照顾者参与的中医延续护理在中晚期肿瘤患者随访中的应用研究

林赛赛 王笑青 顾叶春

(浙江省温州市中西医结合医院，浙江 温州 325000)



照顾者参与的中医延续护理在中晚期肿瘤患者随访中的应用研究

林赛赛 王笑青 顾叶春

(浙江省温州市中西医结合医院，浙江 温州 325000)

目的 研究主要照顾者参与的中医延续护理在中晚期肿瘤患者随访中的应用价值。方法 2009年10月-2013年6月，选择134例在本院接受过诊疗的中晚期肿瘤患者，随机分成对照组和实验组。对照组行常规随访，实验组行常规随访加中医延续护理(耳穴磁珠贴压加中药足浴加足底反射区按摩)。随访前和随访12周后评价两组患者睡眠质量、疼痛强度、胃纳、癌因性疲乏(Cancer related fatigue，CRF)程度、生活质量及满意程度等指标。结果 随访12周后，实验组患者的疼痛强度、CRF程度均较对照组轻，睡眠质量、生活质量及满意程度均较对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 中医延续护理方法在中晚期肿瘤患者随访中具有积极的作用。

延续护理； 癌症； 照顾者； 中医

延续护理是指患者出院后，由专门机构为患者提供护理保健以及医疗支持等服务，以保证出院患者在恢复期中得到连续的专业卫生保健服务，促进康复，预防疾病远期并发症，是对整体护理的补充及住院护理的延伸，具有一定的社会经济效益[1]。恶性肿瘤是威胁人类生命健康最严重的疾病之一，尤其是中晚期肿瘤一般不能治愈，患者在住院经过治疗后，出院后仍常出现和肿瘤及治疗相关的各种症状，因此，发展针对肿瘤患者的延续护理具有明确的现实意义。当前，延续护理在我国仍处在初级阶段，而且因为医护工作负荷和距离因素，想要发展建立在家庭随访基础上的肿瘤延续护理会遇到一时难以克服的困难。所以，我们认为发展以门诊随访和电话随访、视频随访为依托，由肿瘤患者主要照顾者参与的延续护理是一种更具现实意义的模式。基于中医在肿瘤治疗方面的独特作用，2009年10月-2013年6月本研究组在对中晚期肿瘤患者的随访中采用了主要照顾者参与的中医延续护理，取得了满意的成效。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择134例在本院接受过诊治的中晚期肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：(1)临床和病理诊断为中晚期肿瘤。(2)证候符合辨证论治原则。(3)签署知情同意书。(4)已完成特殊治疗(手术和/或放化疗等)6个月以上，或未行特殊治疗。(5)病情暂时基本稳定，估计生存期>6个月，有固定的主要照顾者1人(有一定的学习能力)。(6)耳和足无感染、创伤及其他严重疾病。根据患者门诊病历号单双数进行随机分组，单数为对照组，双数为实验组。其中，对照组65例，男46例，女19例；年龄33～81岁，平均(55.31±10.86)岁；肝癌1例，肺癌4例，乳腺癌19例，胃癌26例，结肠癌5例，直肠癌10例。实验组69例，男43例，女26例；年龄36～88岁，平均(56.93±11.10)岁；肝癌2例，肺癌3例，乳腺癌20例，胃癌29例，结肠癌6例，直肠癌9例。两组患者在性别、年龄、肿瘤类型、临床分期、特殊治疗及心肺功能等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行常规随访，如信息支持、健康教育及症状管理等。

1.2.2 实验组 行常规随访加中医延续护理。随访实施形式：(1)门诊随访：两组均为1次/2周，均先由本研究组专科医生进行常规随访。实验组再由中医师根据患者证候对中医延续护理方法作适当调整，由随访护士实施至少1次中医延续护理完整操作，包括耳穴磁珠贴压、中药足浴及足底反射区按摩。最后随访护士对实验组的照顾者进行中医延续护理方法的进一步培训。(2)视频随访(使用QQ软件)：两组均为1次/2周，在门诊随访的下一周实施，均先由随访护士进行常规随访。实验组再由随访护士通过视频对照顾者在家庭实施中医护理的规范性进行评价和进一步指导。(3)特殊随访：特殊情况下，两组患者均可及时和随访护士电话联系或门/急诊就诊。本研究组共有随访护士3人，每人负责1/3的对照组和1/3实验组患者的随访工作。原则上，同一患者在研究期内的随访始终由同一护士负责。中医延续护理在门诊随访时由随访护士实施，在家庭时由接受过培训的照顾者按疗程实施，具体如下。

1.2.2.1 中医延续护理基础培训 其主要照顾者随即接受中医延续护理方法的基础培训(为期6学时)。内容：简单的理论知识和详细的操作技术培训。实施：主要由本研究组随访护士负责，由中医师适当协助。目标：基本掌握操作技术。培训结束后，赠送照顾者由随访护士录制的操作视频(VCD)1份/人，供其在实施过程中进一步学习。

1.2.2.2 中医延续护理具体方法 (1)耳穴磁珠贴压：主穴取神门、皮质下、交感、心、贲门、胃及小肠等，根据患者证候作适当加减，一般取5～6个穴。由本研究组中医师负责选穴，由随访护士确定穴位位置、实施至少1次完整操作以及指导照顾者进行磁珠贴压和按摩：耳廓皮肤用75%酒精棉球消毒后，用探棒在反应区域进行检查，手法轻、慢、均匀，找到压痛点，用镊子夹取磁贴(含磁珠)粘在压痛点处；用拇指和食指对压耳穴，手法由轻到重，使患者产生酸、麻、胀、痛感为得气，以患者能耐受为度；每次每穴按压5 min，每日2～3次(午睡和夜睡前各1次，症状发作时加1次)。单侧取穴，双耳交替，12 d为1个疗程(4 d更换1次磁贴)，疗程间间隔2 d。(2)中药足浴：白花蛇舌草60 g，半枝莲30 g，当归15 g，酸枣仁15 g，川芎9 g，芍药9 g，白术9 g，大黄3 g，升麻6 g，黄芪6 g，甘草6 g。根据患者证候作适当加减。在门诊随访时，由本研究组中医师开出处方，由本院煎药房制成每剂500 mL的药液，由随访护士实施1次全程中药足浴以及进一步培训照顾者：嘱取回家后冷藏，使用时再加入3～4 L温水，倒进足浴盆中，将双足浸泡在盆中。深度以泡过足踝为好，水温以40～50 ℃为宜，时间以20～30 min为佳。隔日夜睡前1次，12 d为1个疗程，疗程间间隔2 d。(3)足底反射区按摩：选择心、肺、脾、肾上腺、甲状腺、失眠点、胃及小肠等为重点反射区，根据患者病情作适当加减，一般取6～8个反射区。由本研究组中医师负责选择反射区，由随访护士用不易擦洗的记号笔在患者双足标注选定的反射区并实施1次各反射区的完整按摩，最后进一步培训照顾者：中药足浴后，患者取仰卧位，全身放松，双足涂擦按摩膏，先用揉搓法按摩全足5 min至发热，然后用拇指推按法按摩重点反射区，力度以患者产生酸胀感为度，时间以每反射区3～5 min为宜，先左足，后右足。隔日夜睡前1次，12 d为1个疗程，疗程间间隔2 d。

1.3 评价方法

1.3.1 失访率 未按计划接受随访，经电话1周内不能联系上或确认不能接受进一步随访，定义为失访。

1.3.2 中医延续护理完成情况 评价随访12周内实验组患者实际完成各个中医延续护理项目的疗程数。单个疗程完成的合格标准：操作方法和时间基本正确，耳穴磁珠贴压实施天数≥8 d，中药足浴及足底反射区按摩实施次数均≥4次。三个项目的拟定方案均为6个疗程，若实际完成的合格疗程数均≥4，即判定为合格。由主要照顾者记录完成情况。

1.3.3 中医延续护理不良反应 评价随访12周内实验组患者耳廓及足底可能产生的不良反应，如皮肤红肿、皮肤破损等。由主要照顾者进行观察。

1.3.4 睡眠质量 采用匹兹堡睡眠质量指数[2]评价随访前和随访12周后两组患者的睡眠质量。

1.3.5 疼痛强度 采用疼痛数字评分量表[3]评价随访开始前3 d和随访12周结束前3 d两组患者的平均疼痛强度(每日记疼痛最强值，取3 d的平均值代表随访开始前和结束前的疼痛强度)。评价结果由主要照顾者记录。

1.3.6 胃纳 评价随访开始前3 d和随访12周结束之前3 d两组患者的平均日进食量和体质量。日进食量增加≥200 g或体质量增加≥1 kg为显著有效；日进食量增加≥100 g或体质量增加≥0.5 kg 为有效；日进食量增加<100 g或体质量增加<0.5 kg 为无效。评价结果由主要照顾者记录。

1.3.7 癌因性疲乏(Cancer related fatigue，CRF)程度 使用Piper疲乏量表[4]评价随访前和随访12周后两组患者的CRF程度。

1.3.8 生活质量 用EORTC QLQ-C30[5]评价随访前和随访12周后两组患者的生活质量。

1.3.9 满意程度 按Likert 5级评分评价随访12周后两组患者的满意程度，即非常不满意、不满意、一般、满意及非常满意，各计为1、2、3、4、5分。

2 结果

2.1 失访率 对照组65例中，3例失去联系，1例拒绝接受进一步随访，6例病情加重住院治疗，共10例失访，失访率为15.38%。实验组69例中4例失去联系，5例病情加重住院治疗，共9例失访，失访率为13.04%。两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 中医延续护理的完成情况及不良反应 实验组60例完成12周随访，其中56例实际完成的中医延续护理疗程数达合格标准，合格率为93.33%。实验组合格样本为56例，对照组为55例，两组在性别、年龄、肿瘤类型、临床分期、特殊治疗及心肺功能等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，仍具有可比性。实验组56例合格样本中有7例出现耳廓皮肤红肿，均较轻，未作特殊处理，暂停数天后自行缓解，后将操作力度稍作调整，均未再出现相同情况；没有病例出现耳廓皮肤破损及足部不良反应。

2.3 胃纳改善情况 见表1。

表1 两组患者胃纳改善情况 例

P>0.05

2.4 两组患者睡眠质量、疼痛强度及CRF程度 随访前，两组间睡眠质量、疼痛强度及CRF程度的差异均无统计学意义(P>0.05)。随访12周后，实验组的疼痛强度、CRF程度均较对照组轻，睡眠质量较对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 随访前后两组患者的睡眠质量、疼痛强度及CRF程度

注：同组前后比较，*P<0.01，两组间比较,△P<0.05。

2.5 生活质量 随访12周后，实验组的躯体功能、情绪功能和总体健康状况和生活质量领域评分均较对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05)；实验组的症状领域3个条目和单一条目中失眠条目评分均较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 随访前后两组的生活质量得分比较±s) 分

注：同组前后比较，*P<0.05，**P<0.01，两组间比较，△P<0.05。

2.6 两组患者满意程度 见表4。

表4 随访后两组患者的满意程度 例

△P<0.05。

3 讨论

3.1 主要照顾者参与的中医延续护理在中晚期肿瘤随访中具有积极的作用 肿瘤随访一般包括定期的门诊随访和院外随访，门诊随访的主要目的在于早期发现复发和转移，院外随访的主要目的在于提高患者的生活质量，具体内容包括信息支持、健康教育及症状管理等[6-7]。在我国，院外随访工作常由专科护士和全科医生完成，形式包括家庭访问、信件访问及电话访问等[8-9]。本研究对中晚期肿瘤患者的随访由专科护士主导，尤其是对实验组患者应用了主要照顾者参与的中医延续护理。随访12周后，发现中医延续护理可以有效改善患者症状(疼痛、CRF及失眠)，提高患者生活质量，从而获得患者更高的满意度。

3.2 中医延续护理方法的作用机制 中医理论认为：耳为宗脉之所聚，五脏六腑、十二经脉皆络于耳，故采用耳穴压豆能起到调整人体功能的作用[10]。贴压耳穴就能疏通经络，调理脏腑，达到治病的目的[11]。现代研究[12]发现：刺激神门穴能调节大脑皮层的兴奋与抑制过程，有镇痛、镇静、消炎等功能；刺激皮质下穴能调节大脑皮质和皮质下植物神经中枢的兴奋和抑制过程，具有镇静、镇痛等功效[12]；刺激交感穴能调节植物神经功能，改善烦躁、紧张及植物神经功能紊乱的症状[13]。心主神明，为五脏六腑之主，当心阳不足，则神经衰弱、失眠、健忘、身软无力，当心阴不足则表现为交感神经兴奋为主的失眠、心悸、多汗等，取心穴可宁心神；贲门穴是止吐要穴[14]，具有较强的止吐作用；刺激胃穴具有调中焦、和脾胃、理气降逆的作用[15]；刺激小肠穴具有调节肠道功能，促进消化，进而改善胃纳的作用。因此，耳穴磁珠贴压神门、皮质下、交感、心、贲门、胃及小肠等穴位，可提高睡眠质量、减弱疼痛强度、减轻恶心呕吐和改善胃纳。中药足浴是在浸泡的过程中，借助药力和水的热力作用，通过皮肤毛孔吸收，经络传递，可使机体气血运行通畅；血脉通畅后，药物随热而性，乘热吸收，静脉循环，直达病所[16]。本研究方剂中白花蛇舌草、半枝莲、大黄清热解毒为君药；黄芪、白术补气健脾，当归、芍药、川芎养血止痛为臣药；酸枣仁养心益肝，安神敛汗。升麻入脾胃经，善引清阳之气上升，多与黄芪、白术同用，共为佐药；甘草缓急，调和药性，为使药。本方剂有抑制肿瘤、改善胃纳、补血、止痛及安神等作用。

根据经络学说，人体内存在一个经络系统，足部按摩所产生的刺激可通过经络系统传遍全身，起到疏通经络、调和气血、平衡阴阳等作用，从而恢复正常的生理功能[17]。本研究中选择心、肺、脾、肾上腺、甲状腺、失眠点、胃及小肠作为按摩的重点反射区，其中，按摩心、肺反射区可提高患者的心肺功能，从而可促进全身气血运行；按摩脾脏、肾上腺、甲状腺反射区可提高患者的免疫和内分泌功能，从而可抑制肿瘤发展，促进新陈代谢；按摩失眠点反射区，可提高患者的睡眠质量，从而有利于人体各项机能的恢复；按摩胃、小肠反射区可提高患者的胃肠功能，从而有助于改善胃纳。本研究证实中医延续护理方法具有提高患者睡眠质量、减弱疼痛强度、恶心呕吐及CRF程度的作用。前三种作用完全符合各种中医延续护理方法发挥治疗作用的中西医理论，后一种即减弱CRF程度的作用可能是通过前两种作用间接实现的，因为失眠及疼痛均是CRF的重要影响因素；另外，本研究证实中医延续护理能提高患者生活质量。因为症状是生活质量量表中一个重要的领域，所以我们认为生活质量的提高可能和症状的改善有关，症状的改善可能会有利于躯体功能和情绪功能的提高，进而影响总体健康状况和生活质量领域。

3.3 中医延续护理方法的可行性 本研究所用中医护理方法均为我院临床常规开展项目，随访护士均经过系统的中医理论和操作学习，对所用中医护理的理论和操作均已很好地掌握，并且在临床工作中已积累了培训患者照顾者协助进行中医护理操作的丰富经验。经过培训，所有实验组患者的主要照顾者均基本掌握本研究所用中医护理的操作技术(个别照顾者不能掌握，经患者同意更换照顾者接受培训)。随访过程中，实验组大部分患者实际完成的各个中医延续护理项目的疗程数均达拟定方案的2/3，合格率为93.33%，说明本研究所用中医延续护理方法在实施过程中获得了良好的依从性。经过临床观察发现实验组56例合格样本中仅7例出现耳廓皮肤红肿，其余均未出现明显的不良反应，说明本研究所用中医延续护理方法在实施过程中具有较高的安全性。

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A study the effect of traditional Chinese medical transitional care in the follow-up of patients with advanced cancer

Lin Saisai,Wang Xiaoqin,Gu Yechun

(WenzhouprefectureInteratedChineseandWesternMedicalHospital,Wenzhou325000)

Objective To study the effect of traditional Chinese medical transitional care in the follow-up of patients with advanced cancer. Method From October 2009 to June 2013,134 out-patients who had been diagnosed or treated in our hospital because of advanced cancer were selected and divided randomly into a control group and a experimental group. The control group was given only routine follow-up,while the experimental group was given routine follow-up plus some traditional Chinese medical transitional care. Before the follow-up and after twelve-week follow-up,the sleep,the pain,the diet,the cancer related fatigue(CRF),the quality of life and the degree of satisfaction of the two groups were evaluated. Result After twelve-week follow-up,the pain and the CRF of the experimental group were lighter than those of the control group(P<0.05),the quality of sleep and life of the experimental group were better than those of the control group(P<0.05),and the degree of satisfaction of the experimental group was higher than that of the control group(P<0.05). Conclusion The traditional Chinese medical transitional care has active effect in the follow-up of patients with advanced cancer.

Transitional care； Cancer； Caregiver； The traditional chinese medicin

林赛赛(1983-)，女，本科，主管护师，副护士长，从事癌症护理及护理管理工作

R473.73,R289.55

A

1002-6975(2015)14-1257-05

2015-05-11)