一例冠脉介入治疗并发心包填塞患者的护理体会

杨光梅

（贵州省黔东南州人民医院，贵州黔东南州556000）

✿论著／冠心病✿

一例冠脉介入治疗并发心包填塞患者的护理体会

杨光梅

（贵州省黔东南州人民医院，贵州黔东南州556000）

心脏介入治疗是心血管领域近30年发展最快的学科之一，即有手术简便、创伤小、恢复快、疗效确切等优点，但手术有一定的危险性和某些并发症。急性心包填塞是心脏介入治疗少见且严重的急性并发症，急性心包填塞是由于心包内液体短时间内急剧增多，心包囊不能迅速舒展扩大，导致心包腔内压力增高，阻碍心脏舒展充盈，从而导致进行性的呼吸困难、胸闷、胸痛、血压下降、心率减慢、全身出冷汗、周围循环衰竭等一系列严重的临床症状。

1 病例介绍

患者，女性，64岁，因“胸闷、气促1+年，加重伴头头昏1+月”于2013年8月13日轮椅入院。查体：T36.0℃，P103次/分，R23次/分，BP110/70mmHg患者神清合作，语言稍含糊，双下肢中度水肿，辅查ECG示：心房纤颤，平均心率100次/分;电轴不偏; ST:Ⅱ、Ⅲ、avF稍下移，T：Ⅱ、Ⅲ、avF负正双向；随机血糖6.3mmol/l，入院诊断：（1）冠心病、缺血性心肌病型、心房纤颤、心功能Ⅲ级；（3）原发性高血压3级极高危组；入院后遵医嘱予扩血管、改善循环、营养心肌、控制血压、延缓心室重塑、调脂、、抗血小板聚集、利尿等对症治疗，给予Ⅰ级护理，下病危，卧床休息，低盐低脂饮食，持续吸氧，心电监测、SPO2监测。入院后辅查：血常规、凝血功能、心肌酶均无明显异常；血淀粉酶：177U/L，稍高；肾功能：尿酸411μmol/L，余项正常；电解质：钠147mol/L，钾3.17mol/L，磷0.64mol/L，铁7.4mol/L，余项基本正常。患者于8月26日在介入室行冠脉造影和PCI手术，术中出现快速房性心律失常，予胺碘酮纠正处理后入住CCU病房，术后约40患者分钟，患者出现呼吸困难、神志障碍，昏迷，血压测不出，全身湿冷、大汗，结合术中情况，考虑急性心包填塞，立即返回导管室在透视下进行心包穿刺抽血处理，共抽出不凝血约400ml后患者神志恢复，约3小时后再次出现胸痛、大汗、面色苍白，胸透提示心包积血加重，再次给予心包抽血处理后临床症状缓解，再次冠脉造影提示回旋支原冠脉穿孔处再现造影剂外渗，经手术组讨论后决定行带膜支架植入治疗，支架充分贴靠后原冠脉穿孔处造影剂外渗情况缓解停止，术毕患者返回CCU病房。在整个抢救过程中还进行悬浮红细胞2个单位输血治疗。术后第一日、第二日床边急诊B超提示：心包腔少量积液。术后嘱患者卧床休息，持续吸氧，心电监测、SPO2监测，仍持续改善循环、营养心肌、控制血压、调脂、抗血小板聚集、抗感染、纠正心律失常等治疗。患者术后第十四天出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 行冠状动脉介入治疗术前准备 （1）知情同意：首先向病人及家属介绍介入诊断和治疗目的、方法、优点，从而树立战胜疾病的信心。同时也要介绍手术中可能出现的并发症和不良反应。（2）急查血常规，血凝全套，心肌酶谱，甲、乙、丙肝抗体，抗HIV等。（3）术区备皮，做碘过敏皮试。（4）让病人排空膀胱，必要时留置导尿管。（5）嚼服肠溶阿司匹林0.3g，口服氯吡格雷片300mg，备好压迫器，氧气袋，全程监护，护送病人到导管室。

2.1.2 心包穿刺前准备 （1）完善血常规、血凝四项，了解出血情况，备好抢救药品及器械、保持仪器性能良好，备血；（2）反复向病人解释急性期严格卧床休息，休息可减轻心脏负荷，减少心肌损耗；（3）医务人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任、安全感，避免在病人面前讨论病情，以减少误解。备齐抢救药品、器材；（4）密切配合医生，床头抬高30-40度，给予氧气吸入5-8L/min，遵医嘱给予镇静，升压药物，微量泵匀速泵入升压药物，选择比较粗的血管进行穿刺，保持输液通畅。

2.2 术后护理

2.2.1 行冠状动脉介入治疗术后护理 （1）一般护理。患者入住CCU病房，保持病房安静，限制探视，避免不良刺激，保证病人充分的休息睡眠时间。急性期严格卧床休息，反复向病人解释休息可减轻心脏负荷，减少心肌损耗，根据病情帮助病人采取半卧位或前倾坐位，提供可依靠的床上小桌，并保持舒适。

（2）病情观察。严密观察血压、脉搏、呼吸的变化，急性期每30min测量一次，注意有无呼吸困难的发生，监测肺部啰音的变化及血气分析结果。密切观察病人神志变化，注意有无烦躁不安、嗜睡等症状。

（3）专科护理。遵医嘱给病人上心电监护，密切观察心电示波，护士应能熟练识别心律失常的图形控制恶性心律失常。持续氧气吸入的，吸氧是冠心病的重要治疗措施，每日更换鼻导管、湿化瓶及湿化瓶内的蒸馏水，保持鼻腔通畅。遵医嘱用胺碘酮纠正心律失常，与医师一道边用药物边关注心电示波的变化，一旦转为窦性心律，立即停用药物。密切观察病人的液体出入量及颜面、四肢水肿情况，控制输液量和滴速，避免增加心脏负担，对使用利尿剂病人，应动态观察电解质的变化情况，防止低血钾症的发生[1]。

（4）基础护理。严格无菌操作，病房每日消毒，向病人及家属讲解预防感染的知识，定时开窗通风，嘱病人避免受凉，防止呼吸道感染，以免加重呼吸困难。做好头发、口腔、皮肤、会阴护理，保持床单元清洁、干燥、平整、无渣屑，出汗多时及时更换干净的衣裤，协助病人做好生活护理，满足生活自理需要。

（5）饮食护理。注意合理进食，给予低盐低脂饮食，少量多餐，切忌过饱，以免增加心脏负担，多食水果、蔬菜，保持大便通畅，限制水钠摄入，多进含钾高的食物，保证足量蛋白质，加强营养增强抵抗力。

（6）健康指导。指导病人培养良好的生活方式，规律生活起居，少量多餐，易消化、低盐、低脂饮食，多食新鲜水果、蔬菜等；指导病人适当参加体力活动，遵守适度、循序渐进的原则，避免劳累，保证充足的休息和睡眠；指导病人保持情绪稳定，避免生气、激动，定期复查，根据医嘱合理用药。

2.2.2 心包穿刺后护理 （1）并发症心包填塞护理。术后严密观察患者心率、心律、血压、呼吸、神志的变化，做好抢救工作，备好抢救药品及器械、抽血、备血。心包穿刺成功后注意抽出液的性质、颜色、量，遵医嘱输血，做好安全输血工作。术后注意穿刺处皮肤的护理，每日用碘伏消毒皮肤周围，无菌敷料覆盖，注意有无渗血，遵医嘱予抗生素治疗。

（2）心理护理。病人突发病情加重、有恐惧和濒死感，鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。设法减少或清除促进因素，及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。多关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰。

3 小 结

3.1 急性心包填塞一般发病率低，我科开展PCI手术10年来，这是唯一发生的一例。急性心包积血或积液达到150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心搏骤停[2]。冠脉介入治疗并发心包填塞一旦发生直接危及生命，一定要引起医护人员的高度重视，积极采取措施挽救病人的生命。

3.2 在冠脉介入治疗术中及围手术期返回病房后，立即给予心电监测、BP、P、R、SPO2监测，尤其是对该患者手术时间长，术中有病情变化，一旦病人出现面色苍白、烦躁不安、呼吸困难、胸闷、心痛、心悸、心律加快、血压下降、脉搏细速、皮肤湿冷、神志改变，或病人出现迷走神经反射，症状加重时高度怀疑心包填塞的发生，应立即通知医生，做好抢救准备。术后严密观察病情，做到早发现早处理，能为及时抢救病人争取时间。

3.3 作为专科护士根据自己具备的专业知识扑捉病人的病情变化，术后观察一定要更多方面考虑，如术后病人突然出现血压下降、颈静脉怒张、心音低弱，即心包填塞的典型体征[2]，以及中心静脉压升高、奇脉(吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终了时变强)等，立即报告医生，为医生及早诊断提供依据。加强专科护士的专业知识水平培训，和具备娴熟的专业技术操作，以及合理有效的抢救流程，是抢救成功的关键之一。

［1］ 王娟.急性心肌梗死患者的临床护理.护士进修杂志2012,27（4），374-375.

［2］ 刘大为.《实用重症医学》.人民卫生出版社.2010年3月第一版，430-432.