心血管疾病防治中血压管理的新认识

胡翠芬 周少坤 龙莹 杨艺 蔡思宇

心血管疾病防治中血压管理的新认识

胡翠芬 周少坤 龙莹 杨艺 蔡思宇

高血压是导致心脑血管疾病发生和死亡的主要危险因素之一，是全球范围内的重大公共卫生问题，可引起心脏和血管功能与结构的改变。

1 对血压控制水平的新认识

我国的心血管病患病率处于持续上升阶段。估计全国心血管病患者2.9亿，其中高血压2.66亿，每年死于心血管病者约350万人，占总死亡原因的41%，居各种疾病之首[1]。高血压是脑卒中和冠心病发病的主要危险因素，我国有超过半数的心血管病发病与高血压有关。研究表明血压水平和心血管疾病的发生密切相关，并独立于其他危险因素[2-3]，血压越高患心肌梗死、脑卒中的危险越高。血压升高是中国人群脑卒中最重要的危险因素。我国12个流行病学研究资料的荟萃分析显示，高血压对脑卒中发病的相对危险为5.43[4-5]。

血压降得越低，心血管风险就越低，这一观点一度为临床医师所接受。在一定范围内，血压是维持人体各组织脏器有效血流灌注的基本保障。血压水平过高可增加心、脑、肾等靶器官损害的危险，但血压水平过度降低可影响各重要器官的血流灌注，同样会对患者产生不利影响。伴随一系列新研究证据的公布，降压治疗的J型曲线现象成为近年来备受关注的话题，对血压越低越好的理念带来了巨大冲击。这一现象在高血压的治疗过程中具有重要意义。

Stewart[6]最早提出药物过度降低舒张压（DBP）将使冠心病发病增加，此后Framingham与HAPPHY研究也都证实了这一现象。HAPPHY[7]研究入选6 000例高血压患者使用利尿剂或β受体阻滞剂治疗，研究发现DBP降至＜85mmHg时，心肌梗死患者增加，J点大约在85mmHg，但只限于高血压合并冠心病的患者。不伴冠心病的高血压患者，降压治疗并没有J型曲线[8]。以Boutitie为首的研究小组对7个随机临床试验40 233例原发性高血压患者进行了荟萃分析[9]，发现治疗组和安慰剂组患者的DBP低于80mmHg和85mmHg时，其全因死亡和心血管死亡均有增加。Framingham研究及ONTARGET研究[10]进一步证实了血压与心血管事件之间的J型曲线关系。入选22 576例高血压合并冠心病患者的INVEST研究[11]，治疗、随访2.7年，结果显示，无论是收缩压（SBP）还是DBP，均与心血管终点事件之间存在J型曲线，DBP过低与冠心病相关，而脑卒中并不增加。心肌梗死增加的原因是冠状动脉只在舒张期灌注，因此DBP低影响冠心病发生最为明显。

2011年6月Bangalore等[12]发表的荟萃分析入选了13项随机临床试验，包括了37 736例2型糖尿病/空腹血糖受损/糖耐量异常合并高血压患者，平均随访（4.8±1.3）年。结果显示，与标准降压组（SBP≤140 mmHg）相比，强化降压组（SBP≤135 mm Hg）的全因死亡降低10%，卒中风险降低17%，但严重不良事件（SAEs）增加20%；两组在其他大血管/微血管事件（心脏、肾脏与视网膜）上所得数据接近。其中SBP≤130mmHg亚组（超强化降压组）卒中风险进一步降低，回归分析显示SBP降至120 mmHg与脑卒中风险呈直线相关，但在降低其他大血管/微血管事件发生率上没有获益，而SAEs风险增加40%，并得出一条J型曲线，即当血压进一步降低，心脏事件风险反而增加。

最新的美国、欧洲等多个学会高血压指南及血压管理科学建议中推荐的目标血压是一致的[13]，放宽了血压控制的目标值，即除老年人外，所有高血压人群的目标血压均＜140/90mmHg；对于年龄＞60岁者，目标血压＜150/90mmHg。2010版中国高血压指南推荐的目标血压也是对于年龄＞60岁者，目标血压＜150/90mmHg[14]。中国高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见（2013版）对高血压伴糖代谢异常以及微量白蛋白尿患者，目标血压＜130/80 mmHg[15]。由于部分新指南没有涉及特殊情况下的高血压（合并心力衰竭、冠心病、脑卒中及难治性高血压等），因此这种放宽的血压目标值是否能使所有高血压患者获益，还需要不断探索。

2 对降压药物的再评价及治疗时机的新认识

大量随机临床研究显示降压治疗获益主要来源于血压降低本身。2013年12月，“美国成人高血压管理指南”（JNC8）终于颁布，再次强调利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）均适用于初始治疗和维持治疗，推荐的4类降压药物对总死亡率、心血管事件、脑血管事件和肾脏事件的作用类似。指南同时建议，＜60岁的高血压患者目标血压为SBP≤140mmHg或DBP≤90mmHg；≥60岁的高血压患者目标血压为SBP≤150mmHg或DBP≤90mmHg；强调只要血压大于或等于目标血压值，即启动降压药物治疗[16]。合并慢性肾脏病或糖尿病的高血压患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时即可启动降压治疗。与以往指南相比，在治疗时机上有差别，药物治疗较积极。

无论何种药物，单药治疗降压效果有限。研究显示，单药治疗高血压患者血压达标率仅40%～50%，而两种药物联合应用可使70%～80%的高血压患者血压达标[17]。大部分患者需要联合使用至少2种药物以达到目标血压值。降压药物联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时具有提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。在不同联合治疗方案比较的试验中，大多显示不同组合的获益没有大的差别[18]。

ACEI或ARB是高血压伴糖尿病或蛋白尿治疗的首选用药[19]。β受体阻滞剂在美国新版指南中没有得到推荐。长期以来β受体阻滞剂作为降压药物，在心血管病防治中发挥了重要作用，近些年却受到质疑。但是β受体阻滞剂在治疗心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭等心血管疾病中有良好的作用[20]，尤其是心血管疾病合并快速性心律失常及慢性心力衰竭患者应优先选用。2010版中国高血压防治指南仍将β受体阻滞剂作为重要的降压药物，只是不推荐首选用于合并血脂、血糖异常及老年高血压患者，是较客观的评述。Webb等[21]对398项试验、682个治疗组随访期间的各组血压数据进行荟萃分析，其中仅CCB和利尿剂具有独立于降压作用之外的预防卒中效应，且该效应与两者可以降低血压变异（BPV）有关。

指南源于循证医学研究，但是每项循证研究有其局限性，循证医学研究不可能具体回答每个患者的临床问题，临床医师应理性思考，客观评价临床研究结果，谨慎实践循证医学证据，充分利用心血管病防治指南中推荐的诊治方案，合理制定个体化治疗方案。

3 对血压管理的新观念

对于高血压患者，许多研究表明J型曲线是普遍存在的，只是J型曲线的拐点在不同的临床试验中表现为不同的血压水平，因此还需要更多的临床试验来确定J点的最佳血压水平。高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管病危险因素、靶器官损害以及合并疾病的情况。

新近有学者指出，BPV在预测心血管事件风险方面的价值远大于平均血压，可能成为评价高血压患者风险的又一重要指标[22-26]。研究还发现，不仅血压的平均值很重要，血压的昼夜节律以及数日、数周甚至数月、数年的血压变异也可独立于血压平均值而预测脑卒中、冠心病事件的发生[5]。在预测心血管事件方面，SBP或DBP也优于平均血压或脉压。国外专家指出BPV将成为高血压治疗的“临床新指标”，将对指南和临床实践带来重大影响[27]。

治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。应在治疗高血压的同时，干预其他所有可逆性心血管危险因素（如吸烟、血脂异常或肥胖等），并处理同时存在的各种临床情况[28]。高血压是一种生活方式病，也是心血管危险因素的综合体，超过80%的高血压患者可能合并一种或几种相关危险因素，多因素长期干预可控制血压，有效减少心脑血管急性事件[29]。同时，临床实践中要充分考虑各种控制目标的个体化原则。

4 结语

心血管病是可防可控的。高血压一旦发生，就需要终生管控。高血压治疗的根本目的不仅仅是简单的降低血压，重要的是防止靶器官损害和相关心血管疾病的发生、发展。降压时应关注降压速度、BPV、患者的年龄及性别、心血管危险因素、临床状况、血管自动调节能力及功能等因素。不同心血管病人群，最佳获益的目标血压是有区别的，药物选择也有不同。尤其对有明显心、脑、肾等靶器官损害的高危患者，必须执行合理的个体化治疗方案与干预目标。

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2014-07-24）

（本文编辑：马雯娜）

843000新疆阿克苏地区第二人民医院心内科，浙江大学医学院附属第二医院心内科（蔡思宇）

蔡思宇，E-mail：diovan@medmail.com.cn