10例ICU尼氏征阳性重症患者的护理体会

沈 鹏，胡超娅

(成都市第二人民医院ICU，四川 成都 610017)

10例ICU尼氏征阳性重症患者的护理体会

沈 鹏，胡超娅

(成都市第二人民医院ICU，四川 成都 610017)

目的：探索ICU尼氏征(Nikolsky征)阳性重症患者的有效护理方法。方法：对10例尼氏征阳性重症患者的相关临床资料进行回顾性分析。结果：基于病情予以保护性隔离、病情观察、药物应用、皮肤创面、口腔、饮食及心理等方面的护理措施，10例尼氏征阳性重症患者全部治愈转出。结论：通过全面有效的护理，可以减少尼氏征阳性重症患者并发症的发生，促进病情康复，缩短病程。

ICU；尼氏征；棘层细胞松解征检查；护理

尼氏征(Nikolsky征)又称棘层细胞松解征检查，是皮肤科常用的体格检查方法之一。尼氏征阳性，通常是指表皮细胞发生棘层松解，彼此失去联合作用，在外力作用下，表皮极易剥离露出大量糜烂面[1]。尼氏征阳性多见于金葡菌性烫伤样皮肤综合征、天疱疮、大疱性表皮松解症、大疱性表皮松解萎缩型药疹、家族性慢性良性天疱疮等的患者。该类重症患者在进行治疗护理操作过程中，角质层很容易被擦掉，而露出糜烂组织，糜烂面积不断扩大或渗液过多易引起水电解质紊乱、感染及全身中毒症状，患者极易死于感染、败血症和全身衰竭。采取积极有效的全面护理管理，是防止创面感染及败血症等相关并发症、减少死亡的关键[2]。我院ICU对2013年1月至2014年5月收治的10例尼氏征阳性重症患者实施了全面有效的护理，取得了较好的疗效，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例尼氏征阳性重症患者入院诊断涉及：天疱疮4例，大疱性表皮松解萎缩型药疹4例，大疱性表皮松解症2例。其中：男6例，女4例；年龄39～80岁。病情以重度为主，皮损面积占体表总面积的35%～72%，病程2～30 d。患者入ICU时均存在畏寒、发热(37.5～40.3 ℃)、头痛等中毒症状以及不同程度的肝肾功能损害，皮疹分布广泛，全身大面积多处出现红肿、水疱、糜烂、渗液和剥脱等，皮肤触痛明显，均有不同程度黏膜损害(以口唇、口腔黏膜糜烂及结痂为主)，体格检查均为尼氏征阳性。

1.2 治疗方法 尼氏征阳性重症患者临床不常见，本病无特殊治疗方法，我院ICU摸索出了以下治疗原则：早期、足量应用皮质类固醇激素联合人血白蛋白或丙种球蛋白，补充蛋白质的丢失，停用可疑致敏药物，因时制宜分阶段保护处理创面，注意补液、纠正水电解质紊乱，应用胃黏膜保护剂及抗生素预防继发感染，必要时予以床旁连续性血液净化(continuous renal replacement therapy，CRRT)。

1.3 护理方法

1.3.1 保护性隔离 为有效预防创面感染及其导致的败血症，实施保护性隔离、采取严格的消毒隔离措施至关重要。置ICU单人病室，限制家属探视；每班医护专人管床，接触患者时穿隔离衣，戴口罩、帽子和无菌手套，防止交叉感染；医护人员严格无菌操作，防止发生医源性感染；保持病室环境安静、清洁，定时通风换气，温湿度适宜；病室地面及墙面用含氯消毒液拖擦1～2次/d，每日采用紫外线空气消毒30～60 min；患者血压计、听诊器及体温计等固定使用，置床旁并每周定期消毒，做到“一人一物一用一消毒”。

1.3.2 病情观察 注意观察患者皮损创面愈合情况，每天定时观察皮肤糜烂的面积及渗出是否扩大或增多，观察分泌物的气味及颜色的改变，观察是否有新疱发生及感染。同时密切观察患者体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征变化，若出现发热、脉搏增快，提示感染存在，除发热常规护理外，积极寻找感染源及感染灶，及时通知医生，早作处理。注意观察患者神志、饮食、睡眠、大小便及用药后的反应等，并做好记录。

1.3.3 药物应用 由于尼氏征阳性患者多使用皮质类固醇激素，应尽量做到及时治疗、足量控制、正确减量、续用最小维持量。注意监测生化指标，定期复查血常规、尿常规及肝肾功能，保持电解质以及酸碱平衡。注意观察有无消化道溃疡的症状发生，如腹痛、便血等。严密观察是否出现恶心、呕吐、发热、低血糖等不良反应，发现异常及时通知医师进行处理。

1.3.4 皮损创面的护理 本文ICU尼氏征阳性重症患者皮肤损害面积较大，糜烂面较多，做好皮肤创面护理能有效促进皮肤完整性恢复。未糜烂面外用消毒黄连扑粉或自制的紫草油；无感染、小面积糜烂渗出用0.1%依沙吖啶液湿敷；疱壁完整的水疱，给予黄连炉甘石洗剂(配方为：黄连粉5 g、炉甘石150 g、甘油50 g、氧化锌50 g、蒸馏水加至1 000 mL)外敷，让其自行吸收，同时嘱患者勿搔抓、摩擦、挤压水疱，防止水疱破裂；对于较大水疱，碘伏消毒后用无菌空针在无菌技术下抽吸疱液，保持疱壁完整；大疱已破、皮损严重糜烂者采用暴露疗法。暴露疗法：用1%呋喃西林溶液湿敷，若皮损处有脓性分泌物，则先清除坏死组织，再以生理盐水清洗，呋喃西林湿敷后外涂表皮生长因子和夫西地酸乳膏，同时对渗出、破损部位每日喷阿米卡星洗剂，予频谱仪照射，灯管距患者皮肤创面30 cm，每部位30 min，每天2次[3]。

1.3.5 眼部的护理 2例尼氏征阳性重症患者眼睑外翻、眼闭不合，因黏膜外露易感染，每日用无菌生理盐水清洗眼睛，每2～3 h一次，由内向外，并用无菌油纱布遮蔽双眼，直至双眼闭合，清洗时动作轻柔，同时观察角膜有无糜烂或溃疡、眼结膜有无粘连等。8例尼氏征阳性重症患者眼部出现少量脓性分泌物，用无菌棉签清理分泌物后，用氧氟沙星滴眼液及红霉素眼膏交替使用，每日4次，3 d后好转。

1.3.6 口腔黏膜的护理 尼氏征阳性重症患者常有口唇、口腔黏膜糜烂甚至结痂，加之使用大剂量皮质类固醇激素治疗，易继发细菌或真菌感染，因此应加强口腔护理。我科对尼氏征阳性重症患者口腔护理采用复方氯己定含漱液(口泰)依次擦洗牙齿(顺序：牙的外侧面、内侧面、咬颌面，自内向外，自上而下)、牙龈、颊部、舌面、硬腭。口腔黏膜糜烂伴疼痛者，在漱口液中加入2%利多卡因止痛；口唇糜烂结痂时，用生理盐水棉球轻轻擦拭后外涂红霉素软膏或液状石蜡，防止口唇干裂出血。

1.3.7 饮食护理 因尼氏征阳性重症患者的糜烂面暴露，大量体液、电解质及蛋白质丢失，同时大量皮脂类固醇激素的使用，使体内分解代谢加快，机体抵抗力明显下降，且患者因口腔黏膜糜烂、疼痛，进食和吞咽困难，营养状况极差，故补充足够的营养和水分尤为重要。补充营养首选高蛋白、高热量、高维生素的食物。在静脉补充高营养药物和生理需要量的同时，对口腔糜烂溃疡、进食困难者给予软食或流质饮食，如鱼汤、肉汤、牛奶、果汁等，少食多餐，保证营养物质的摄入；对重症不能进食者，给予插胃管鼻饲，必要时输成分血或20%人血白蛋白2次/周，增加机体修复能力，促进皮损愈合[4]。

1.3.8 心理护理 一方面，由于患者全身皮肤大面积糜烂、剥脱后引起疼痛，坐卧不适，加之活动受限，易产生心情焦躁、抑郁，管床护士护理时每1～2 h帮助患者翻身一次，使其取舒适体位。换药擦药时动作要轻柔，要不时关心询问患者，多与患者进行沟通，尽量减轻其心理压力。另一方面，由于患者皮损面积大，糜烂明显，导致形象发生变化，往往使家属对其产生畏惧心理，不敢亲近患者，也因治疗所需要的大额费用产生经济负担，容易导致家属失去治疗的信心。因此，我们努力做好患者家属的思想工作，向患者家属解释病情、介绍疾病知识、治疗护理措施及配合治疗的重要性，有力的家庭支持系统才能消除患者消极悲观情绪，积极接受配合治疗。

2 结 果

10例患者经过ICU联合我院皮肤科“医护一体”全面治疗和精心护理，2～6 d后体温恢复正常、皮损渗出明显减少，肝肾功能转好，无新发水疱及严重并发症，14～26 d后全部治愈转出。

3 讨 论

尼氏征阳性重症患者常起病急、进展快，水电解质紊乱、严重感染、体温调节功能损害、能量过度消耗、免疫功能和肝肾功能受损是其主要死亡原因[5]。全面有效的系统化护理措施，特别是精心的皮肤创面护理起着至关重要的作用，我院ICU通过对尼氏征阳性重症患者的护理，体会到对于尼氏征阳性重症患者除了遵医嘱正确用药、加强病情观察外，还应严格执行保护隔离制度、切断感染源，切实加强患者皮肤黏膜的护理，尤其是创面的护理、眼部及口腔护理。同时注重患者的心理支持和饮食指导，寻求家庭支持系统的呵护，使患者以最佳的精神状态配合治疗和护理，以期减少并发症，促进患者早日康复。

[1]万学峰，杨洪兵，魏仁红，等．12例尼氏征阳性患者的护理体会[J]．中国民族民间医药，2010，19(23)：235-235．

[2]彭昭葵．危重症患者皮肤护理的临床探讨[J]．医学理论与实践，2013，26(6)：808-810．

[3]侯陈宁，孙建钢，白晓云，等．红光治疗皮肤病的临床应用[J]．医学研究与教育，2013，30(6)：97-102．

[4]杨志云，杨月琴．丙种球蛋白联合治疗葡萄球菌烫伤样皮肤综合征的临床观察[J]．中国医药导报，2010，7(2)：50, 53．

[5]刘晓依，潘萌，郑捷．大疱性类天疱疮的临床路径与预后初探[J]．中国皮肤性病学杂志，2011，25(1)：9-11, 41．

沈鹏，502702206@qq.com

R473.75 <[文献标志码]B class="emphasis_bold">[文献标志码]B DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.024[文献标志码]B

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150918.1735.014.html

2014-09-12)