10例ICU尼氏征阳性重症患者的护理体会

2015-02-20 23:41胡超娅
现代临床医学 2015年5期
关键词:皮损创面口腔

沈 鹏,胡超娅

(成都市第二人民医院ICU,四川 成都 610017)

10例ICU尼氏征阳性重症患者的护理体会

沈 鹏,胡超娅

(成都市第二人民医院ICU,四川 成都 610017)

目的:探索ICU尼氏征(Nikolsky征)阳性重症患者的有效护理方法。方法:对10例尼氏征阳性重症患者的相关临床资料进行回顾性分析。结果:基于病情予以保护性隔离、病情观察、药物应用、皮肤创面、口腔、饮食及心理等方面的护理措施,10例尼氏征阳性重症患者全部治愈转出。结论:通过全面有效的护理,可以减少尼氏征阳性重症患者并发症的发生,促进病情康复,缩短病程。

ICU;尼氏征;棘层细胞松解征检查;护理

尼氏征(Nikolsky征)又称棘层细胞松解征检查,是皮肤科常用的体格检查方法之一。尼氏征阳性,通常是指表皮细胞发生棘层松解,彼此失去联合作用,在外力作用下,表皮极易剥离露出大量糜烂面[1]。尼氏征阳性多见于金葡菌性烫伤样皮肤综合征、天疱疮、大疱性表皮松解症、大疱性表皮松解萎缩型药疹、家族性慢性良性天疱疮等的患者。该类重症患者在进行治疗护理操作过程中,角质层很容易被擦掉,而露出糜烂组织,糜烂面积不断扩大或渗液过多易引起水电解质紊乱、感染及全身中毒症状,患者极易死于感染、败血症和全身衰竭。采取积极有效的全面护理管理,是防止创面感染及败血症等相关并发症、减少死亡的关键[2]。我院ICU对2013年1月至2014年5月收治的10例尼氏征阳性重症患者实施了全面有效的护理,取得了较好的疗效,现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例尼氏征阳性重症患者入院诊断涉及:天疱疮4例,大疱性表皮松解萎缩型药疹4例,大疱性表皮松解症2例。其中:男6例,女4例;年龄39~80岁。病情以重度为主,皮损面积占体表总面积的35%~72%,病程2~30 d。患者入ICU时均存在畏寒、发热(37.5~40.3 ℃)、头痛等中毒症状以及不同程度的肝肾功能损害,皮疹分布广泛,全身大面积多处出现红肿、水疱、糜烂、渗液和剥脱等,皮肤触痛明显,均有不同程度黏膜损害(以口唇、口腔黏膜糜烂及结痂为主),体格检查均为尼氏征阳性。

1.2 治疗方法 尼氏征阳性重症患者临床不常见,本病无特殊治疗方法,我院ICU摸索出了以下治疗原则:早期、足量应用皮质类固醇激素联合人血白蛋白或丙种球蛋白,补充蛋白质的丢失,停用可疑致敏药物,因时制宜分阶段保护处理创面,注意补液、纠正水电解质紊乱,应用胃黏膜保护剂及抗生素预防继发感染,必要时予以床旁连续性血液净化(continuous renal replacement therapy,CRRT)。

1.3 护理方法

1.3.1 保护性隔离 为有效预防创面感染及其导致的败血症,实施保护性隔离、采取严格的消毒隔离措施至关重要。置ICU单人病室,限制家属探视;每班医护专人管床,接触患者时穿隔离衣,戴口罩、帽子和无菌手套,防止交叉感染;医护人员严格无菌操作,防止发生医源性感染;保持病室环境安静、清洁,定时通风换气,温湿度适宜;病室地面及墙面用含氯消毒液拖擦1~2次/d,每日采用紫外线空气消毒30~60 min;患者血压计、听诊器及体温计等固定使用,置床旁并每周定期消毒,做到“一人一物一用一消毒”。

1.3.2 病情观察 注意观察患者皮损创面愈合情况,每天定时观察皮肤糜烂的面积及渗出是否扩大或增多,观察分泌物的气味及颜色的改变,观察是否有新疱发生及感染。同时密切观察患者体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征变化,若出现发热、脉搏增快,提示感染存在,除发热常规护理外,积极寻找感染源及感染灶,及时通知医生,早作处理。注意观察患者神志、饮食、睡眠、大小便及用药后的反应等,并做好记录。

1.3.3 药物应用 由于尼氏征阳性患者多使用皮质类固醇激素,应尽量做到及时治疗、足量控制、正确减量、续用最小维持量。注意监测生化指标,定期复查血常规、尿常规及肝肾功能,保持电解质以及酸碱平衡。注意观察有无消化道溃疡的症状发生,如腹痛、便血等。严密观察是否出现恶心、呕吐、发热、低血糖等不良反应,发现异常及时通知医师进行处理。

1.3.4 皮损创面的护理 本文ICU尼氏征阳性重症患者皮肤损害面积较大,糜烂面较多,做好皮肤创面护理能有效促进皮肤完整性恢复。未糜烂面外用消毒黄连扑粉或自制的紫草油;无感染、小面积糜烂渗出用0.1%依沙吖啶液湿敷;疱壁完整的水疱,给予黄连炉甘石洗剂(配方为:黄连粉5 g、炉甘石150 g、甘油50 g、氧化锌50 g、蒸馏水加至1 000 mL)外敷,让其自行吸收,同时嘱患者勿搔抓、摩擦、挤压水疱,防止水疱破裂;对于较大水疱,碘伏消毒后用无菌空针在无菌技术下抽吸疱液,保持疱壁完整;大疱已破、皮损严重糜烂者采用暴露疗法。暴露疗法:用1%呋喃西林溶液湿敷,若皮损处有脓性分泌物,则先清除坏死组织,再以生理盐水清洗,呋喃西林湿敷后外涂表皮生长因子和夫西地酸乳膏,同时对渗出、破损部位每日喷阿米卡星洗剂,予频谱仪照射,灯管距患者皮肤创面30 cm,每部位30 min,每天2次[3]。

1.3.5 眼部的护理 2例尼氏征阳性重症患者眼睑外翻、眼闭不合,因黏膜外露易感染,每日用无菌生理盐水清洗眼睛,每2~3 h一次,由内向外,并用无菌油纱布遮蔽双眼,直至双眼闭合,清洗时动作轻柔,同时观察角膜有无糜烂或溃疡、眼结膜有无粘连等。8例尼氏征阳性重症患者眼部出现少量脓性分泌物,用无菌棉签清理分泌物后,用氧氟沙星滴眼液及红霉素眼膏交替使用,每日4次,3 d后好转。

1.3.6 口腔黏膜的护理 尼氏征阳性重症患者常有口唇、口腔黏膜糜烂甚至结痂,加之使用大剂量皮质类固醇激素治疗,易继发细菌或真菌感染,因此应加强口腔护理。我科对尼氏征阳性重症患者口腔护理采用复方氯己定含漱液(口泰)依次擦洗牙齿(顺序:牙的外侧面、内侧面、咬颌面,自内向外,自上而下)、牙龈、颊部、舌面、硬腭。口腔黏膜糜烂伴疼痛者,在漱口液中加入2%利多卡因止痛;口唇糜烂结痂时,用生理盐水棉球轻轻擦拭后外涂红霉素软膏或液状石蜡,防止口唇干裂出血。

1.3.7 饮食护理 因尼氏征阳性重症患者的糜烂面暴露,大量体液、电解质及蛋白质丢失,同时大量皮脂类固醇激素的使用,使体内分解代谢加快,机体抵抗力明显下降,且患者因口腔黏膜糜烂、疼痛,进食和吞咽困难,营养状况极差,故补充足够的营养和水分尤为重要。补充营养首选高蛋白、高热量、高维生素的食物。在静脉补充高营养药物和生理需要量的同时,对口腔糜烂溃疡、进食困难者给予软食或流质饮食,如鱼汤、肉汤、牛奶、果汁等,少食多餐,保证营养物质的摄入;对重症不能进食者,给予插胃管鼻饲,必要时输成分血或20%人血白蛋白2次/周,增加机体修复能力,促进皮损愈合[4]。

1.3.8 心理护理 一方面,由于患者全身皮肤大面积糜烂、剥脱后引起疼痛,坐卧不适,加之活动受限,易产生心情焦躁、抑郁,管床护士护理时每1~2 h帮助患者翻身一次,使其取舒适体位。换药擦药时动作要轻柔,要不时关心询问患者,多与患者进行沟通,尽量减轻其心理压力。另一方面,由于患者皮损面积大,糜烂明显,导致形象发生变化,往往使家属对其产生畏惧心理,不敢亲近患者,也因治疗所需要的大额费用产生经济负担,容易导致家属失去治疗的信心。因此,我们努力做好患者家属的思想工作,向患者家属解释病情、介绍疾病知识、治疗护理措施及配合治疗的重要性,有力的家庭支持系统才能消除患者消极悲观情绪,积极接受配合治疗。

2 结 果

10例患者经过ICU联合我院皮肤科“医护一体”全面治疗和精心护理,2~6 d后体温恢复正常、皮损渗出明显减少,肝肾功能转好,无新发水疱及严重并发症,14~26 d后全部治愈转出。

3 讨 论

尼氏征阳性重症患者常起病急、进展快,水电解质紊乱、严重感染、体温调节功能损害、能量过度消耗、免疫功能和肝肾功能受损是其主要死亡原因[5]。全面有效的系统化护理措施,特别是精心的皮肤创面护理起着至关重要的作用,我院ICU通过对尼氏征阳性重症患者的护理,体会到对于尼氏征阳性重症患者除了遵医嘱正确用药、加强病情观察外,还应严格执行保护隔离制度、切断感染源,切实加强患者皮肤黏膜的护理,尤其是创面的护理、眼部及口腔护理。同时注重患者的心理支持和饮食指导,寻求家庭支持系统的呵护,使患者以最佳的精神状态配合治疗和护理,以期减少并发症,促进患者早日康复。

[1]万学峰,杨洪兵,魏仁红,等.12例尼氏征阳性患者的护理体会[J].中国民族民间医药,2010,19(23):235-235.

[2]彭昭葵.危重症患者皮肤护理的临床探讨[J].医学理论与实践,2013,26(6):808-810.

[3]侯陈宁,孙建钢,白晓云,等.红光治疗皮肤病的临床应用[J].医学研究与教育,2013,30(6):97-102.

[4]杨志云,杨月琴.丙种球蛋白联合治疗葡萄球菌烫伤样皮肤综合征的临床观察[J].中国医药导报,2010,7(2):50, 53.

[5]刘晓依,潘萌,郑捷.大疱性类天疱疮的临床路径与预后初探[J].中国皮肤性病学杂志,2011,25(1):9-11, 41.

沈鹏,502702206@qq.com

R473.75 <[文献标志码]B class="emphasis_bold">[文献标志码]B DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.024[文献标志码]B

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150918.1735.014.html

2014-09-12)

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