综合护理干预对重症急性胰腺炎患者的影响

贾兰芳，邢 琰，刘富德△

（1.华北理工大学，河北　唐山　063000；2.承德医学院附属医院；3.石家庄市第一医院）

综合护理干预对重症急性胰腺炎患者的影响

贾兰芳1、2，邢 琰3，刘富德3△

（1.华北理工大学，河北唐山063000；2.承德医学院附属医院；3.石家庄市第一医院）

重症急性胰腺炎；综合护理干预；综述

急性胰腺炎是由各种病因引起胰腺内的胰酶被激活，导致胰腺组织自身消化、水肿、出血和坏死的炎症反应；重症患者可出现休克、腹膜炎及多器官功能的改变等，称为重症急性胰腺炎（severea cute pancreatitis，SAP）［1］。本病呈急性起病，患者剧烈腹痛，一般止痛药无效，并发症多，死亡率相对较高。重症急性胰腺炎约占急性胰腺炎的5%-16%，SAP常引起多个器官的病变，导致病死率高达30%-40%，国外有报道为25%-30%［2-5］。本病病情凶险，躯体症状较重，且治疗费用昂贵，患者易出现紧张、焦虑，甚至恐惧等负性情绪，影响治疗效果。现代医学认为，个体的生物因素和外界的社会因素必须通过个体的心理反应，才能对健康和疾病发挥作用；同时也认为，只有通过生物、心理、社会的干预才能收到较理想的效果［6］。研究表明，医护人员采取积极有效的治疗和全方位的护理干预，可更加有效地挽救患者的生命，提高患者的生存质量，并将死亡率降低到最低限度［7］。近年来，SAP的内科治疗有很大进展，护理方面也有很大改变。综合护理干预包括基础护理、饮食护理、管理护理、心理护理、健康教育等，对于降低疾病的病死率、提高疾病的治愈率等方面有较大影响，现综述如下：

1　SAP内科治疗现状

在SAP的治疗方面，国内外经历了手术-保守-早期手术-手术与非手术并存-个体化综合治疗的过程。有研究指出，早期对SAP患者实行非手术的综合治疗并严密观察患者的病情变化，提供全面的护理，可降低并发症的发生，加快病情好转并能降低病死率［8］。

非手术治疗的基础是：加强生命体征监测、减少胰液分泌、液体复苏、维持水电解质平衡及抗休克治疗、积极预防和治疗并发症；重要措施有：保证胰腺充分休息、减少胃酸的分泌、抑制胰液的分泌、减轻胰腺组织自身消化；其它的治疗方法有：血液滤过纠正体内酸碱平衡紊乱，内窥镜和介入起辅助治疗作用，中西医结合治疗可有效减轻SAP患者的临床症状，降低并发症的发生率和死亡率。曾艳等研究表明，芒硝外敷腹部，生大黄粉灌肠联合治疗SAP，能尽快恢复胃肠功能，尽早缓解腹胀，缩短患者病程，提高治疗效果［9］。此外，还有早期进行肠内营养支持，合理应用抗生素等治疗方法。

2　SAP的护理现状

2.1基础护理SAP患者禁食期间，应协助患者漱口，保持口腔清洁，给予口腔护理每日3次［10］。并且注意预防霉菌感染，口唇干裂者涂抹润唇膏。患者出汗较多时，要及时更换床单位，给患者穿棉质衣物，并保持床单位干燥平整无碎屑，防止压疮的发生。疾病早期患者应绝对卧床休息，以降低机体的代谢率，增加脏器的血流，促进组织修复和体力恢复。对于腹痛较重的患者，协助取弯腰抱膝侧卧位，以减轻患者疼痛。对于无休克症状且疼痛好转的患者，鼓励其采取低半卧位，有利于呼吸，便于腹腔渗液引流至盆腔，可有效控制炎症蔓延［11］。因剧烈疼痛而辗转不安者，要加用床档保护，防止坠床。

2.2饮食护理SAP患者早期应禁食禁水，并向患者和家属讲明禁食禁水的重要意义。SAP是一种高代谢高消耗疾病，由于炎性介质大量产生和渗出，蛋白质分解代谢增加，而导致尿氮生成增加，氮丢失可达每日40g，早期能量消耗是基础值的1.5倍［12］。因此，在治疗上要注重营养补充，使机体达到正氮平衡［13］。保证营养支持的最佳途径是完全肠道外营养，刘平等研究显示，对于SAP患者来说，通过少量多次输注血浆、白蛋白和肠外营养液，能够补充足够的营养，增加机体抵抗力，维持水、电解质的平衡。在患者肠功能早期恢复时，应增加肠内营养支持［15］。此外，应注意维持水电解质平衡［14］，要补充各种维生素及微量元素［16］。当患者无腹痛腹胀等不适，胃肠功能已恢复，血淀粉酶正常时，可指导患者进食。首先，应进食少量清淡流食如米汤、藕粉等，遵循少食多餐原则，此后逐渐过渡到无脂半流食，量逐渐增加，直至进食含有少量蛋白和脂肪的半流质食物，最后进食普食［17］。注意不要进食辛辣刺激性的食物，戒除烟酒，避免暴饮暴食，防止疾病复发。

2.3管路的护理SAP患者常留置有各种管路，如：胃管、氧气管、空肠营养管等，护理人员要做好相应管路的护理，且要熟悉管路的作用、置管时间，各个管路要有清楚的标识［18］；妥善固定管路，保持通畅引流，勿打折弯曲；告知患者所留置管路的重要性和必要性，取得患者配合，防止患者意外拔管。

2.3.1留置胃管的护理：SAP患者因腹腔神经丛受刺激，以及肠管受到渗液的直接作用，导致肠道运动受到抑制，肠蠕动功能减弱，患者有明显腹胀［19］。因此，需行胃肠减压来减少胃酸和胰液的分泌，以减轻腹痛及腹胀。有研究表明，通过保持胃肠减压管的通畅引流，并保证负压有效吸引是预防应激性溃疡的主要措施［20］。因此，留置胃管期间，要妥善固定胃管，保持通畅引流，注意观察引流液的颜色、性状，记好24小时的引流量。

2.3.2氧气管的护理：SAP患者发生多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）死亡的最主要原因是肺损伤及其导致的成人呼吸窘迫综合征［21］。余梅报道：做好氧疗护理，保持呼吸道的畅通，可改善患者全身器官缺氧状态，防止呼吸功能障碍的发生［22］。因此，要做好氧气管道的护理，要求护理人员遵医嘱给予氧气吸入，若并发生呼吸功能障碍，则给予呼吸机辅助呼吸。对于SAP患者并发低氧血症时，要及时纠正，如果无创通气短期内效果不明显，要及时改为有创机械通气，同时要预防呼吸机相关性肺部感染，避免SAP进一步发展为MODS［23］。

2.3.3鼻空肠营养管的护理：营养管要妥善固定，防止扭曲、移位、滑脱、堵塞等。一般第1天先泵入5%葡萄糖或生理盐500ml，1-2天后过渡到肠内营养制剂500ml/ d，逐渐增量至1500-2000ml/d。浓度应由低到高，量由少到多，根据患者的营养状况进行个性化调节［24］。营养液的温度要保持在37-40℃的范围内，滴速控制在20-40滴为宜，最好用微量泵控制营养液的滴速，泵入过程中应观察有无腹痛、腹胀、腹泻等［25］。要根据患者病情选择合适的营养液，营养液应防止污染，现配现用；暂不用时，需低温冷藏，保存时间不可超过24小时。

2.3.4输液管路的护理：SAP患者早期因多种内毒素作用于腹膜，导致大量液体或血浆渗出，引起腹膜后出血，蛋白质丢失，以及多种肽类活性物质的释放，使末梢血管扩张，血管通透性增加，从而导致休克［26］。护理人员要保持静脉管路通畅，遵医嘱输入血浆、全血或其它液体，以补充血容量。必要时监测中心静脉压，以决定输液的量及速度。

2.4用药护理治疗SAP的药物种类繁多，如生长抑素、乌司他丁、胸腺肽等，护理人员应熟练掌握药物的作用、副作用、注意事项及使用方法。目前，临床最常用的药物生长抑素及其类似物奥曲肽，作用是抑制胰酶的释放与活化，直接或间接地抑制胰腺分泌，从而减轻胰腺水肿，促进胰腺组织修复和机化，能够达到良好的治疗效果［27］。此类药物如推注过快可引起恶心、呕吐、出冷汗等不良反应，使用过程中，护理人员应随时听取患者主诉，减少不良反应的发生。本药半衰期为1-3分钟，护理人员应加强巡视，保证微量注射泵正常工作，注意药物的衔接，确保给药的连续性。

2.5病情观察曹玉萍等通过严密观察56例重症急性胰腺炎患者全身情况及腹部体征，尤其密切监测患者心、肺、肾等重要器官的功能，发现如果加强病情观察，能及时了解病情的动态变化，以及时采取积极有效的护理措施，降低重症急性胰腺炎患者的病死率［28］。SAP并发MODS的病死率超过54%，所以临床应高度警惕SAP患者并发MODS［29］。首先，护理人员要密切观察患者的意识状态、生命体征、瞳孔、血气等变化，一旦发现上述观察指标出现异常，提示患者发生病情变化，应该立即报告医生，给予及时处理［30］。护理人员应注意观察患者呼吸深度和频度的变化，观察神志及面色状况，定时抽血做动脉血气分析，适当调整氧气流量和吸氧方式［31］。护理人员要严密观察患者的尿量、肾功能及血电解质变化，如发现肾衰迹象，及时通知医生，并遵医嘱给予罂粟碱肌注，改善肾脏的血液循环［32］。对于经过补液和对症处理，仍不能有效改善症状的患者，应给予利尿剂、限制液体入量，准确记录患者每小时尿量、尿比重及24小时出入量［33］。

2.6心理护理1977年美国纽约州罗彻斯特大学精神和内科教授恩格尔（Engel）提出，用生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式后，随着护理心理学研究的不断深入，心理护理在SAP的转归中起着越来越重要的作用。Embling S.研究发现，科学的心理护理可以使患者的心身症状得到有效改善［34］。心理护理作为日常护理工作的一部分，对患者战胜疾病起着间接治疗作用。护理人员应营造良好的治疗环境，注意保护患者隐私，尊重患者的合理选择，倾听患者的诉说，鼓励患者倾诉内心苦恼和痛苦，最大程度与患者进行沟通。邀请患者家属参与制定干预计划，制定家属与患者沟通的内容与方法，帮助患者进行多方面的原因分析，使患者能够保持愉快的心情，树立战胜疾病的信心，同时也要帮助患者勇于面对现实，积极参与疾病康复过程［35］。

2.7健康教育进行健康教育的目的是预防疾病，恢复健康，促进健康和提高患者生活质量［36］。而健康教育的核心观念是促使人们改变不健康的生活方式和行为，教育人们养成健康的生活方式和行为习惯，去除或减低不利于健康的危险因素，通过知识宣教使人们了解影响健康的相关行为，并能自觉自愿选择益于自身健康的生活方式和行为。 胰腺炎易复发，因此要做好健康教育，向患者及家属详细介绍该病的诱因、发病机制以及日常护理的重要性［37］。指导病人及家属掌握饮食卫生，平时养成规律进食的习惯，避免暴饮暴食。告知患者饮食要求，腹痛缓解后，日常进食要遵医嘱，从少量低脂低糖饮食开始，逐渐过度至正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止疾病复发。

3　小结

综合护理干预可帮助患者保持良好的心理状态，积极接受治疗，并参加护理计划的制定，可改善患者生活质量，降低病死率，促进患者早日康复并降低医疗费用［38］。

SAP病情危重，病死率高。采用针对患者临床症状的个性化治疗方案，结合综合护理干预，不仅可以提高患者治疗依从性，降低患者的焦虑及疼痛程度，而且大大提高了治疗效果，最大限度降低SAP的病死率。当然，这需要护理人员具备扎实的临床护理技能和丰富的临床实践知识，才能更好的配合临床医生的治疗，最大限度降低SAP的病死率。

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