闭合复位经皮穿刺髓内针内固定治疗腓骨骨折

张 平，王 冠

笔者自2011年7月～2014年2月采用闭合复位经皮穿刺髓内针内固定的方法处理腓骨骨折41例，疗效满意，报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组41例，男性28例，女性13例;年龄18～65岁，平均37岁。开放性骨折10例，闭合性骨折31例;腓骨粉碎性骨折13例，横形或短斜形骨折28例。

2 手术方法 腰硬联合麻醉，患者平卧，患侧臀部垫高使脚尖朝上便于操作，先行复位、固定胫骨。胫骨应用接骨板固定时，需于骨折两端先行采用有限螺钉维持固定(一般远近端各2枚)、避免断端加压、坚强固定或成角外翻。建立腓骨针道:于外踝尖前方0.5cm处用尖刀戳孔，用直径2.5cm的骨圆针外翻3°～5°穿透骨皮质开道，进针深度2.5cm左右，进针时用手触摸外踝上10cm腓骨表浅处判断腓骨走向。后更换直径2.0mm骨圆针，尖端锉磨、钝化，针尖外翻10°～15°预弯，针尾90°同向预弯便于手持及判断针尖指向，更换导针后手动推进，当推进遇到皮质阻挡时旋转针尾可轻松避开皮质继续推进，直达骨折断端。针道建立过程可借助X线透视(一般不需要)，后更换直径2.5mm或3.0mm骨圆针，尖端锉磨、钝化，借助动力钻进针。由于先前针道的存在，骨圆针会沿髓腔自动塑形而不至于穿透皮质。复位骨折:在骨圆针到达骨折端附近时，挤压外侧骨折端行骨折闭合复位，或使用骨圆针行骨折端撬拨复位，骨折端重叠移位往往影响复位、穿针，此时可由助手站于对侧，于小腿施以内翻作用力予以纠正。穿过骨折端后，可根据骨圆针扭力大小判断骨圆针合适直径，必要时退出细针，更换大一型号骨圆针，骨圆针直径一般在2.5～3.0mm。处理针尾:针尾90°折弯，保留0.5cm，用钢丝钳反复旋转至松紧合适(过松易脱出、过紧增加取除难度)后敲击或旋转推进、埋于皮下，针尾朝后附于腓骨尖，用手触摸无突出。腓骨固定后，完善胫骨内固定结束手术。3 结果 腓骨内固定手术时间15～33min，平均19min。所有患者术后均得到随访，时间4个月～2年，平均14个月，骨折均获骨性愈合，腓骨平均愈合时间＜3个月，无畸形愈合，肢体功能恢复正常，无软组织并发症。

讨 论

手术治疗胫腓骨双骨折时，若腓骨属不稳定骨折，应同时作腓骨内固定，恢复腓骨的原有解剖关系，这样可减轻胫骨的负重，利于维持踝关节稳定［1］。由于小腿下段软组织菲薄，开放手术易致钢板外露、刀口感染及腓浅神经损伤等并发症出现，文献报道腓骨开放手术中腓浅神经损伤率可达10%～76.3%［2］。而且，软组织条件差者往往不能实施钢板内固定。传统的髓内针内固定方法多采用骨折端小切口，自骨折端逆行穿针的方法实施腓骨髓内针内固定，其缺点为破坏骨折端血运、骨圆针易误入踝关节;或者由于通过预弯针尖逆行锤击进针建立针道，造成术后针尾位于外踝皮下难以埋置处理，因此限制了其临床应用。笔者通过准确定位穿刺点，改进穿刺技术，利用骨圆针自身弹性，结合有效的闭合复位措施，成功避免逆行穿针的不足，且操作简单，方便应用。

选择适应证注意事项:由于下胫腓联合水平以下髓腔粗，皮质薄，复位、固定效果差，不适宜实施髓内针固定，而对于下胫腓联合水平以上干性部分骨折，因髓腔变窄，皮质肥厚，髓内穿针后塑形效果好，适宜髓内针固定。就骨折类型而言，横形、双段横形、短斜形或伴小的蝶形骨块游离者，经皮穿针髓内固定优势明显，不但能恢复腓骨力线，还能保证腓骨长度的维持;而对于腓骨粉碎性骨折，腓骨穿针本身对维持腓骨长度作用有限，但恢复力线的效果非常明显。Patterson和Cole［3］建议，对同时伴有下胫腓联合分离的患者，可先用骨圆针固定下胫腓联合，在维持外踝长度及旋转移位矫正的情况下实施髓内针内固定。

［1］Mandracchlia DM，Mandracchia VJ，Buddecke DE．Malleolar fractures of the ankle:a comprehensive review［J］．Clin Podiatr Med Surg，1999，16(4):679．

［2］Babovic S，Johnson CH，Finical SJ．Free fibula donor-site morbidity:the Mayo experience with 100 consecutive harvests［J］．J Reconstr Micro Surg，2000，16(2):107－110．

［3］Patterson MJ，Cole JD．Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe Pilon fractures［J］．J Orthop Trauma，1999，13(2):85－91．