老年危重症患者深静脉置管的护理

杨 文，石秀英，赵文静

1.沈阳军区总医院干部病房一科，辽宁沈阳 110016;2.沈阳军区总医院急诊医学部，辽宁沈阳 110016

老年患者病情危重时，常需要通过监测中心静脉压了解循环血容量和心脏功能，为治疗提供依据。然而老年患者在病情危重时，循环血量不足且周围血管条件差，增加穿刺难度，降低穿刺成功率。留置深静脉导管不仅能及时获得监测数据、保证患者及时用药，还可为迅速扩容及肠外营养支持等提供方便，从而提高抢救成功率。沈阳军区总医院干部病房一科自2011年1月至2014年10月为33例老年危重患者进行深静脉置管，其间由于护理得当，为治疗提供了便利。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

选择33例行中心静脉穿刺留置管的老年重症患者，均为男性;年龄78～96岁，平均年龄(87.1±10.1)岁。其中多器官功能衰竭19例，心衰6例，癌症晚期4例，呼吸功能衰竭4例。置管选用双腔中心静脉导管(美国ARROW公司)。为方便观察并避免患者将容易接触到的股静脉导管拔除，均采用颈内静脉、锁骨下静脉进行穿刺置管。33例患者均成功穿刺置管。置管时间15～90 d，平均置管时间62.5 d。

2 护理方法

2.1 置管前护理 置管前须填写知情同意书。老年患者不易接受新治疗方式，要详细介绍深静脉置管的方法、目的、术中如何配合及术后护理方法等，使患者在思想上消除顾虑，充分做好心理准备，减轻压力，接受并配合治疗及护理。对于意识不清、语言障碍的患者，需向患者家属做好宣传教育工作。

2.2 置管过程中护理 指导患者采取正确体位，充分暴露穿刺周围皮肤，嘱患者避免头部活动及说话、咳嗽等动作。对可能发生躁动的患者，需安排专人在头部位置做好保护。置管过程中，严密观察患者的呼吸情况，询问有无胸闷、不适等症状。穿刺结束，认真检查穿刺部位有无渗血、肿胀、静脉导管是否通畅，并做好妥善固定。

2.3 护理记录 留置导管后，将导管留置日期、时间、部位，导管型号，穿刺者姓名认真记录于护理记录单上。建立预防导管相关性感染评估表，每日进行评估。

2.4 穿刺点皮肤护理 每日输液前后应注意观察穿刺部位皮肤有无红肿、渗血、异常分泌物等现象，防止感染[1]。如出现渗液、渗血、敷料松动、受潮等现象，应及时更换敷料。无菌纱布敷料保证至少2 d更换1次，无菌透明敷料至少7 d更换1次。用2%碘伏棉球消毒针眼外10～15 cm皮肤，从针眼处顺着导管向外消毒至连接器，待消毒处干后，贴无菌敷贴并固定。换药时要观察穿刺点处有无发红、渗液，周围皮肤有无潮红、过敏，导管有无滑脱、移位等。

2.5 冲管及封管 将深静脉导管末端接肝素帽。每次给药前通过回抽血液来确定导管在静脉内，然后用生理盐水脉冲式冲管。每日输液结束后用10～20 ml注射器注射生理盐水脉冲式冲管后，注入肝素盐水10 U/ml，正压封管，缓慢推注，使肝素充满管腔，然后用无菌纱布包裹固定。为防止管道堵塞，除应缩短留管时间，规范技能操作外，应用肝素盐水封管，其浓度至少含肝素10 U/ml才可防止导管内形成血凝块[2]。王世英等[3]报道输液用肝素稀释液封管引起过敏1例，因此，应密切观察稀释肝素液封管后的反应。

2.6 并发症护理

2.6.1 预防感染 导管性败血症是深静脉置管的严重并发症，主要对策是导管置入需严格无菌操作[4]。据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等[5]，皮肤表面的微生物是导致中心静脉导管相关性感染的重要因素[6]。在穿刺过程中，要严格遵守无菌操作原则。严格消毒进针处的皮肤，对穿孔部位也要保证严格无菌。穿刺部位的周围皮肤也应经常擦洗，保持清洁、干燥，预防感染。每次连接输液器前，应用力摩擦消毒输液接头2遍，再接上输液器。连续输液的患者应每日更换输液管道。至少每7 d更换肝素帽及输液接头1次。气管切开的患者一般不采用颈内静脉穿刺，防止感染。老年患者对疼痛不敏感，要经常询问并经常检查，发现问题及时解决。本组患者中，有1例发生缝线周围红肿，给予2%碘伏局部消毒，75%酒精脱碘，外涂红霉素软膏，无菌纱布覆盖，5 d后红肿消失。

2.6.2 导管阻塞 血液回流过久、处理不及时、未正压封管或输注时速度过慢均可引起导管阻塞。老年重症患者，血液黏稠度高，更易引起堵管。因此，输液过程中应加强巡视，调好滴数，加强正确冲管、封管操作。当输入血液制品或肠外营养液及高渗液体后，均采用生理盐水冲管，然后再接普通液体或封管。如遇堵管应以肝素盐水冲管，但不可用力过大，防止血栓脱落。如无效，则考虑拔管。本组患者中，发生1例不完全堵塞，给予肝素盐水冲洗后再通，未再发生堵塞。

2.6.3 空气栓塞 空气栓塞是引起死亡的严重并发症。在接管时，必须排尽空气后再连接，保持导管的连续性和完整性。还要加强巡视，及时更换输液瓶，防止液体漏空，使空气进入血管。要仔细检查输液系统各连接点，妥善固定，杜绝漏气、脱落[7]。

2.6.4 导管移位或脱出 导管移位是指导管位置移动0.5 cm以上，但未丧失功能。导管脱出是指导管脱出，以致不能继续使用的状况。这2种现象的原因主要是固定不当、活动过度等。老年危重患者常伴有昏迷及意识障碍，增加导管脱出的可能性。为了减少和防止脱落，要做到妥善固定，缝皮时打双结，更换敷料时动作轻柔，除穿刺点敷料固定外，应在距离敷料外1～2 cm处再用胶布固定导管，注意切勿固定于关节或易活动处。意识障碍和躁动不安的患者应对肢体进行必要的约束，防止拔管。

3 结语

深静脉置管具有方便、快捷、创伤小、输液速度快等特点，尤其适用于老年重症患者。护理人员应不断提高护理质量，增强责任心，仔细观察，认真做好交接班，做好各环节护理，预防并发症，保证置管安全，确保抢救顺利进行。

[1]董薇.深静脉置管的临床应用及护理进展[J].第四军医大学吉林军医学院学报，2003，25(2):113-115.

[2]周期，马乃全，符少川，等.病房内老年患者深静脉置管116例分析[J].中国老年学杂志，2007，27(17):1723-1724.

[3]王世英，王小军.多腔深静脉插管在危重病救治中的临床应用与护理[J].护士进修杂志，1998，13(7):51.

[4]顾磊，张玉.454例老年患者深静脉穿刺置管分析[J].实用老年医学，2007，21(4):266-268.

[5]张琳西.中央静脉插管感染的发病机理及预防[J].国外医学护理学分册，1997，16(1):25.

[6]邴嫄，雷红，郭海凌，等.3种敷料覆盖中心静脉置管穿刺部位细菌定植的比较[J].中华护理杂志，2004，39(5):380.

[7]何永莲，谢鸿，陈冬梅，等.深静脉置管在危重病人的应用和护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2006，27(2):223-224.