脊柱侧弯患儿术后疼痛家庭照护的质性研究

彭　莉,黄天雯,肖　萍,黎小霞,张伟玲,彭方国



脊柱侧弯患儿术后疼痛家庭照护的质性研究

彭莉,黄天雯,肖萍,黎小霞,张伟玲,彭方国

我国脊柱侧弯的发病率约为1%[1]，且多在青少年时期发病，影响患儿的生长发育和体型，严重的还能导致内脏受压和心肺功能障碍，甚至威胁患儿生命[2]。脊柱侧弯矫正术能够有效地治疗脊柱侧弯患儿的脊柱畸形，改善患儿的生存及生活质量，但术后疼痛明显，还会引起患儿心血管系统、胃肠道功能紊乱，导致家长在照顾术后患儿的过程中，常感身心疲惫，不能很好理解和运用护理人员提供的疼痛管理知识和技能[3]。本研究以质性研究方法，对脊柱侧弯患儿家庭照护者进行访谈，探索以护士为主体的疼痛管理模式在术后疼痛家庭照护中的应用。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象

采用目的抽样法选取广州市某医院脊柱外科2013年5月—2013年7月15例脊柱侧弯患儿的家庭为研究对象。本研究在选择对象时，注意选择具有不同特征的家庭照护者，即不同性别、年龄、教育程度、居住地，使观察对象的差异达到最大化，最大限度地获取所需要的信息。参与研究的15个家庭中，独生子女6例，非独生子女9例；月收入<2 000元2例，2 000元~5000元5例，5001元~8000元4例，8001元~10 000元2例，>10 000元2例；居住地：广东3例，江西、广西各1例，湖南、湖北各2例，四川、内蒙古各3例。照护者共33人，包括患儿母亲13人，父亲11人，祖母5人，祖父4人；本科及以上3人，专科3人，高中或中专9人，初中8人，小学及以下10人；职业：农民14人，教师4人，个体户6人，其他9人。主要照护者为母亲13人，祖母2人；学历：高中及以上8人，初中4人，小学3人；农村9人，城市6人。纳入标准：病情稳定，术后1 d~3 d并伴随急性疼痛的患儿家庭，主要照顾者有较好的语言表达能力，自愿参加本研究。研究样本量按照资料饱和的原则确定。

1.2方法

研究者为病房高级责任护士，从入院即开始对患儿实施责任制整体护理，以促进研究者和患儿及照护者之间的信任，在获取照护者知情同意的情况下完成访谈。访谈在安静无干扰的环境中进行，时间为20 min～50 min，对访谈过程进行录音，对非语言性资料进行实地记录。访谈时，避免研究者的主观意见对被访者产生诱导。访谈提纲的内容由疼痛专科护理小组成员经讨论确定，包括：“①请您谈谈您孩子手术后发生疼痛的情况？表现、程度、时间？在什么情况下发生？除疼痛的感觉外，还有哪些不舒服？②您认为您孩子疼痛的原因有哪些？③您孩子疼痛时您是怎么应对的？④您孩子疼痛时，您照顾上有困难吗？具体有什么困难？⑤您认为我们应该如何处理您孩子术后疼痛？”访谈结束后24 h内将录音资料转成文字，将所收集的资料进行整理和分析，提炼出主题。通过深入分析，提炼出了3个主题，每个主题又包括2个或3个条目。

2结果

2.1主题一：脊柱侧弯患儿术后疼痛较严重，运用家庭功能安抚患儿

2.1.1角色分配、分工合作

主要照顾者总是通过自身来安抚患儿，如讲故事、抚摸、轻拍患儿等；次要照顾者总是借助工具安抚患儿，如玩具、手机等来吸引患儿的注意力，次要照顾者主要作主要照顾者的帮手，如父亲帮母亲递毛巾、递温水等。主要照护者3：“我女儿平时都是我带，手术后哭闹都是一家人安抚才能行，孩子祖母会拿玩具给她，我就给她讲故事、唱儿歌等，她父亲就在旁边递东西。”

2.1.2情感支持

陪伴的家庭成员在情感上和生活上相互关心和支持。主要照护者1：“我儿子手术回来那晚，哭闹比较厉害，我一晚上不敢睡，孩子他爸也在旁边休息，有事就叫他，第2天一早，孩子祖母、祖父送早餐过来，我就回去旅馆休息了几个小时，孩子父亲和祖母照顾孩子。”

2.1.3沟通协调解决问题

在患儿发生急性疼痛时，次要照顾者一般比较理智、客观，能够和主要照顾者进行沟通，提出建议。主要照护者2：“使用镇痛剂时，我会担心药物的不良反应，急切询问止痛药对孩子的影响，尽管责任护士说不会，我还是很担心，不愿意用药，经过孩子他爸的劝说，我才同意使用止痛药。”主要照护者3：“其实孩子晚上刚刚停止哭闹睡着，我想让他好好睡一觉，所以护士过来翻身的时候，我不愿意配合，他父亲说不翻身会睡破皮，更会影响伤口愈合，我这才配合护士翻身。”

2.2主题二：患儿家长选择性接受医疗护理措施

2.2.1患儿家长对患儿术后疼痛有自己的主观意见

在患儿术后出现疼痛时，家长有时不会告诉护理人员。主要照护者1：“我儿子手术后很乖，没怎么哭闹，有时也痛，但是他忍住了，我觉得这么大的手术不痛是不可能的，痛的时候忍忍就过去了，以前没有止痛药的时候人家也这样过，有一天晚上我看他实在是太痛了，都掉眼泪了，就问他要不要打针，后来护士给他用药了，不过我还是觉得止痛药少用点好，以后回家了怎么办啊。”

2.2.2家长选择性接受镇痛措施

家长认为镇痛药会成瘾，有时用过镇痛药后小孩还会恶心、呕吐，家长尽量避免通知医护人员或拒绝接受镇痛处理。主要照护者4：“我女儿手术后刚开始那两天很痛，有时晚上睡不着，我就哄她，护士看见了就告诉了管床医生，医生就开了止痛针，我看我女儿好像又睡着了，没有哭闹了，就跟护士说不打针了，针打多了不好，能哄我就尽量哄哄她。”主要照护者11：“我儿子手术后有叫痛，医生开了止痛药给他吃，每天吃3次，后来医生看他没有痛就停了止痛药，结果到了晚上就喊痛了，转个身哇哇哭了，早知道就不叫医生给他开那么多止痛药了，吃到现在上瘾了，每天不吃就不行，睡不着，下床活动都不敢，怕痛。以后回家后怎么办。”

2.3主题三：家长希望得到护理人员专业指导

2.3.1家长感到疲惫、无助

脊柱侧弯患儿手术后1 d～3 d是疼痛严重期，家长面对患儿的哭闹时，会急切地想要帮助患儿缓解疼痛，安抚患儿的情绪，结果往往会越帮越忙，这时家长在情感上会感到无助、疲惫。主要照护者2：“我儿子手术很大，回来病房后一直叫痛，又哭又闹，我不知道其他孩子是不是也这么痛，还是我们平时太娇惯他了，我不敢动他，给他摸这里也不舒服，按那里也不对，转过来翻过去，一个晚上都是这样，弄得我和他爸一个晚上都没合眼，跑前跑后，真的好辛苦。”

2.3.2家长希望得到相关信息和专业指导

在脊柱侧弯患儿术后发生急性疼痛时，家长急切地想要帮助患儿减轻疼痛，在运用自己的方法安抚不了患儿时，家长希望护理人员在照顾方面提供相关信息和专业指导。主要照护者10：“我女儿手术后有时喊很痛，这时就喊着要翻身，我不知道怎么办？后来，护士过来安慰了她，给她重新换了位置，她才舒服没叫痛了，看来翻身的学问还蛮大的。”主要照护者13：“我儿子手术后有用止痛药，昨天拔管了，医生说可以试着下床活动了，可是刚起来就叫痛，不肯下床，我不知怎么办？”主要照护者14：“我女儿手术后每天晚上都睡不好，虽然吃了止痛药，但还是说有一点点痛，翻来覆去的就是睡不着，都已经吃了药了，又不是非常痛，我就不好意思找医生，但是又不知道怎么办，希望有护士教我一些方法能帮助我女儿晚上睡觉。”

3讨论

3.1家庭照护在脊柱侧弯患儿术后疼痛干预中起着重要的作用

疼痛是骨科病人术后最常见的症状，脊柱外科手术在骨科手术中具有创伤大、风险高、出血多、手术时间长等特点，特别是脊柱侧弯手术患儿，其术后并发症较多，术后疼痛普遍存在，应引起医护工作者的高度重视[4]。有学者认为，疼痛多发生于手术后早期，一般是1 d～3 d[5]，也有学者认为骨科病人术后24 h内疼痛剧烈，及时采取止痛措施，可防止并发症的发生，如血压升高、心率增快，甚至胸闷、气促等[6]。脊柱侧弯患儿术后发生疼痛常见原因有：①手术切口大引起损伤性刺激；②伤口疼痛使患儿不敢活动，长时间使身体处于被动的卧姿，全身疲劳不适，加重伤口疼痛；③部分患儿术后留置伤口引流管，硅胶管刺激伤口引起疼痛；④精神紧张、情绪低落、心理状况不佳、恐惧也可引起或加重疼痛。家长在脊柱侧弯患儿术后疼痛干预工作中起着重要的作用，如经常采用给患儿讲故事、播放音乐、玩玩具等来缓解患儿疼痛，并安抚患儿。音乐是一种经济、常用的分散注意力的方法，能有效地使患儿放松，减轻操作性疼痛、焦虑、紧张[7]。看电视和卡通电影能显著减轻患儿疼痛和焦虑[8]。本研究中的主要照顾者都是平时亲自抚养孩子的家长，最了解患儿的秉性，知道采用怎样的方法才能有效安抚患儿。

3.2家庭照护者对疼痛存在错误观念，护理人员应引导其转变观念

相关研究证明，病人不用止痛药物是害怕药物的副反应，并相信人应该忍耐疼痛[9，10]，说明并不是所有病人都能积极控制疼痛。本研究中有多数照护者认为，患儿手术后伤口痛是必然的，甚至有医生和护士也告诉他们这些疼痛是不可避免的；部分照护者认为止痛药会对患儿产生副反应，如药物成瘾、延缓伤口愈合、术后恢复减慢等，这些都是错误的观念。陆宇晗等[11]研究发现，疼痛教育可澄清病人对麻醉性药物的成瘾性、生理依赖性及耐受性等概念的误解，接受“无需忍痛，提高生活质量”的观念，提高疼痛治疗的信心，因此我们应该实施以护士为主导的疼痛管理模式，对脊柱侧弯家庭照护者进行疼痛教育，提供术后疼痛控制方法并引导其转变观念，从而帮助患儿有效控制疼痛。

3.3实施以护士为主导的疼痛管理模式，对脊柱侧弯患儿家庭提供相关信息及专业指导

3.3.1建立以护士为主导的疼痛管理模式，患儿家庭充分参与

护士长及疼痛专科护士在病区的疼痛管理中起主导作用，组织以疼痛管理为主题的查房、病例分析、理论讲授与实践指导，深化疼痛管理理念，提高护理人员对疼痛管理知识的掌握及临床实践能力，每日工作中审核、督导和及时评价患儿疼痛管理情况，责任护士与主管医生共同负责患儿从入院到出院全程的疼痛管理工作，包括评估患儿的疼痛状况、并及时向主管医生汇报、积极落实镇痛措施、准确观察药物不良反应并配合医生处理，对患儿及家庭照护者进行疼痛理念和疼痛教育，使患儿家庭能充分参与，能准确及时地将患儿的疼痛状况反映给护士。

3.3.2实施疼痛控制程序

疼痛控制程序包括疼痛评估-实施疼痛干预-效果评价。首先，患儿入院时开始使用疼痛评估记录单，管床护士运用“简易疼痛评估尺”[12]，根据患儿的情况及首选，固定使用一种量表评估其疼痛，均采用0级~10级计量制对其进行全面正确的疼痛评估并记录；其次，管床护士与管床医师一起，实施疼痛干预。措施包括：①保持病室环境安静、舒适，提供患儿喜欢的书籍、报纸、杂志等，舒缓患儿情绪，减轻患儿心理负担。②建立良好的护患关系，安慰和鼓励患儿及照护者，运用同情、倾听等技巧与其进行沟通。③避免引起疼痛加重的因素，如体位不当、固定过紧、管道牵拉、翻身方法不当、佩戴支具或起床活动方法不当等。④实施非药物干预措施，教会照护者对患儿实施物理治疗(冷敷、按摩、热敷等)、心理疏导、音乐疗法、分散注意力等。⑤遵医嘱采用药物治疗，原则是多模式、个体化镇痛，用最小的剂量达到最佳的镇痛效果，按时给药而不是按需给药。

3.3.3落实疼痛教育

研究表明，疼痛控制教育的满意程度能预测整体满意度[13]，不论病人疼痛程度如何，如果对病人进行疼痛控制知识的教育可以改善其对疼痛控制的满意度，因此，对患儿及家庭照护者的疼痛教育应贯穿住院过程的始终。在病房张贴无痛病房相关宣传资料，派发疼痛教育小册子。在入院8 h内完成首次疼痛教育，管床护士了解患儿及照护者对疼痛、止痛药的认识、疼痛体验经历及需求，向照护者讲解镇痛的新观念及疼痛评估的方法。术前教会患儿及照护者非药物镇痛方法，术后有针对性地强化疼痛相关知识的教育，如指导照护者正确地帮助患儿轴线翻身，保持舒适的体位，避免因体位不适而加重疼痛，向照护者讲解及示范患儿佩戴支具及下床活动的方法和注意事项，避免因用力不当造成患儿伤口疼痛，并向照护者讲解药物镇痛的作用及不良反应、功能锻炼与疼痛的控制等，使不愿意报告疼痛、害怕用止痛药成瘾、担心出现难以治疗的不良反应的照护者解除疑虑和担忧，主动报告疼痛，保证疼痛治疗的有效性。

4小结

脊柱侧弯患儿术后疼痛普遍存在，大部分家庭照护者对疼痛管理仍存在错误的观念，护理人员应引导其转变观念，开展以护士为主导的疼痛管理模式，并对脊柱侧弯患儿家庭提供相关信息及专业指导，使其在照护过程中与医务人员紧密配合，从而提高脊柱侧弯患儿疼痛控制的质量及满意度。

参考文献：

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[4]赵玉华，罗飞，吴新军.脊柱手术后切口疼痛的护理[J].中国伤残医学，2012,20(1)：61.

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[10]Lin CC.Barriers to the analgesic management of cancer pain:A comparison of attitudes of Taiwanese patients and their family care givers[J].Pain,2000,8:7-14．

[11]陆宇晗，关珊，马双莲.疼痛教育项目改变癌症患者对疼痛治疗的态度效果评价[J].护士进修杂志，2006，21(8):655-687.

[12]黄天雯,何翠环,陈晓玲,等.骨科无痛病房护理工作模式的建立[J].中华护理杂志，2011,46(3):221-224.

[13]Sherwood GD,McNeill JA,Starck PL,etal.Changing acute pain management outcomes in surgical patients[J].AORN Journal,2003,77(2):374；377-380.

(本文编辑王丽寇丽红)

Qualitative research on family care of postoperative pain in children with scoliosis

Peng Li，Huang Tianwen，Xiao Ping，et al

First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangdong 510207 China

摘要：[目的]了解脊柱侧弯患儿家庭照护者对术后疼痛照护的真实体验，探索以护士为主体的疼痛管理模式中在术后疼痛家庭照护中的应用。[方法]采用目的抽样法选取2013年5月—7月行脊柱侧弯手术的15例患儿家庭，进行面对面半结构式深度访谈，访谈提纲包括5个方面，访谈结束后24 h内将录音资料转成文字，将所收集的资料进行整理和分析，提炼出主题。[结果]共提炼出3个主题：脊柱侧弯患儿术后疼痛较严重，运用家庭功能安抚患儿；患儿家长选择性接受医疗护理措施；希望得到护理人员专业指导。[结论]脊柱侧弯患儿术后疼痛普遍存在，大部分家庭照护者对疼痛仍存在错误的观念，护理人员应引导其转变观念，并对脊柱侧弯患儿家庭提供相关信息及专业指导，使其在照护过程中与医务人员紧密配合，提高脊柱侧弯患儿疼痛控制的质量及满意度。

关键词：脊柱侧弯；术后疼痛；家庭照护；质性研究

AbstractObjective:To know about family caregivers’ real experience on family care of postoperative pain in children with scoliosis，so as to explore the methods of family care of postoperative pain in nurse-led pain management model.Methods:A purposive sampling method was used， 15 families of scoliosis children with postoperative pain from May to July 2013 received face to face and semi-structured in-depth interviews，and the interview outline included five aspects.The collected data were sorted out and analyzed to extract the themes.Results:There were three themes in family care:Children with scoliosis with severe postoperative pain，applying family function for appeasing the ill children；parents choose to embrace health care measures；hope to get nurses professional guidance.Conclusion：Postoperative pain in children with scoliosis was common，and there was a common misconception for postoperative pain among the majority of family caregivers.Nurses should guide them to change ideas，and provide relevant information and professional guidance of scoliosis for parents，so as to make them work closely with the medical staff during the process of care，and in order to improve the quality of postoperative pain management and satisfaction of children with scoliosis.

Key wordsscoliosis；postoperative pain；family care；qualitative research

(收稿日期：2015-07-15)

作者简介彭莉,护师，本科，单位：510207，中山大学第一附属医院；黄天雯(通讯作者)、肖萍、黎小霞、张伟玲单位：510207，中山大学第一附属医院；彭方国单位：510507，武警广东省总队医院。

基金项目为2010年度国家临床重点专科——专科护理建设项目，编号：2011-872。

中图分类号：R473.72

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2015.03.006

文章编号：2095-8668(2015)03-0116-04