光学相干断层显像在冠心病长病变PCI 术中的初步应用

赖 碁，光雪峰，方 杰，尹小龙，景舒南

（昆明医科大学附属延安医院 心内科，云南 昆明 650051）

对冠心病不稳定型心绞痛患者进行介入治疗时，因为罪犯血管存在弥漫性长病变需要置入长支架进行治疗的情况并非少见。在PCI 治疗过程中，当病变部位置入长支架后，如何评价及保证支架尽可能的完全贴壁是减少长支架置入术后近期及远期不良事件的重要措施之一。本文通过2014 年2 月－2015 年2 月在我科行介入治疗的6例冠心病不稳定型心绞痛患者，对存在弥漫性长病变的罪犯血管进行长支架置入后，根据光学相干断层显像（OCT）检查结果调整PCI 治疗策略的经验进行总结，初步探讨在PCI 术中应用OCT 检查优化弥漫性长病变长支架置入策略的临床经验。

资料与方法 本组6 例冠心病不稳定型心绞痛患者情况见表1。患者冠心病不稳定型心绞痛的诊断符合下列标准：1．劳累时存在胸痛症状，2．有典型的缺血性心电图改变，3．心肌损伤标志物检查为阴性结果[1]。冠脉造影检查结果具有以下特点的患者入选：罪犯血管存在较长的弥漫性狭窄病变且狭窄程度≥80%，病变部位完全覆盖预计需要置入≥40mm 的支架，非罪犯血管均无＞70%的狭窄，亦无左主干病变、重度扭曲、钙化及闭塞病变。6 名患者的冠脉造影检查结果见表2。所有患者均有药物控制不佳的心绞痛，无左室功能不全、慢性肾功能不全及其他严重全身疾患。

方法：本组患者均经右桡动脉途径，按照100U·kg-1·h-1的标准通过桡动脉给予普通肝素抗凝治疗。首先通过Judkins 法行左右冠脉造影，经2名及2 名以上的具有冠脉介入资质的介入医师，通过目测法一致确认患者的罪犯血管存在多处狭窄程度≥80%的弥漫性、非闭塞性长病变，可能需要置入≥40mm 的支架进行治疗。然后，根据患者冠状动脉开口的解剖结构，左冠脉选择XB 系列指引导管，右冠脉选择JR 系列指引导管，经右桡动脉途径送指引导管到达左或右冠脉开口。选择导丝头端硬度≤1.0g 的导引导丝，通过病变部位到达罪犯血管远端。选择2.5mm×20mm 的半顺应性球囊对准备置入支架的病变部位以8 atm×5s 的压力全程预扩张，以球囊扩张时不发生“ 狗骨头”现象为判断球囊对病变部位已经扩张充分的标准。完成球囊对病变部位的预扩张后，经指引导管注入200μg 硝酸甘油注射液充分扩张冠状动脉。使用ST JUDE MEDICAL C7-XR OCT 系统，沿导引导丝送已经使用造影剂充分冲洗导管腔的C7 Dragonfly 成像导管至冠脉血管远端；OCT 成像导管近端Marker 通过病变部位远端至少10mm。按照以下方法进行OCT 检查：调整指引导管口的方向，使指引导管与冠脉血管完全同轴；通过指引导管推注造影剂评估血液清除效果，确认OCT 导管成像良好后，在持续推注造影剂的同时开始自动回撤；当OCT 成像导管自动回撤至左或右冠脉的开口时停止回撤。回放图像，对病变部位进行测量，根据自动测量得到的病变血管的长度、最大直径、最小直径、平均直径等参数，使用雷帕霉素支架，按照所选支架的长度应该完全覆盖住病变，从“ 正常” 血管到“ 正常” 血管，支架直径与病变血管远端直径的比例为1∶1 或1∶1.1，支架直径和病变血管近端直径差异不＞0.5mm 的原则，结合OCT 测量参数，选择适宜的支架。由于本组患者的冠脉病变部位均为长病变，均需要置入2 枚支架；因此，首先在病变的中、远端用高于命名压4 atm×5s 的压力释放第一枚支架，使用支架球囊以爆破压扩张第一枚支架的近、中段后，在病变的近、中段用高于命名压4 atm×5s 的压力释放第二枚支架，使用第二枚支架的支架球囊以8 atm×5s 的压力扩张两枚支架的连接处。沿导引导丝送OCT 成像导管至冠脉血管远端，OCT 成像导管近端Marker 通过支架远端至少10mm，行OCT 检查观察支架贴壁及扩张情况。根据OCT 的检查结果，对存在有支架贴壁/扩张不良的患者，按照非顺应性球囊直径与支架贴壁/扩张不良部位的近端血管直径比例为1∶1 的原则，选择相应的非顺应性球囊以16atm×5s 对支架贴壁不良的部位完成一次后扩张后，再次使用OCT 复查支架的贴壁情况。

表2 患者冠脉血管病变情况

观察记录指标：观察及记录每例患者在OCT检查过程中所需要的造影剂的总量；在置入支架及使用非顺应性球囊进行后扩张后，使用OCT 分别观察支架贴壁程度、扩张是否充分、支架小梁分布均匀程度，除外支架边缘继发性夹层及支架内血栓形成等异常情况。

结 果 本组6 名患者共6 处较长的弥漫性狭窄病变在支架置入前、后及后扩张后均进行了OCT 检查，检查过程顺利，检查过程中未发生任何并发症。6 处长病变均置入支架治疗，每处病变均置入2 枚支架，支架置入后造影显示支架均完全覆盖病变，支架贴壁良好，扩张充分，未发现残余狭窄及支架边缘夹层，未见支架内血栓形成。OCT 检查结果提示有5 名患者的支架置入部位存在支架贴壁不良和（或）扩张不全，使用非顺应性球囊进行后扩张后，有明显改善。6 名患者的支架置入部位均未发现支架边缘夹层，均观察到支架小梁分布不均匀的情况。患者在进行PCI 手术时平均使用造影剂（150±12）ml，其中完成OCT检查平均使用造影剂（80±24）ml。

讨 论 通常把狭窄程度＞50%，长度＞20mm 的冠状动脉病变定义为弥漫性长病变；弥漫性长病变在进行PCI 手术时，由于近、远端血管直径相差较大，常常造成支架选择困难；并且，由于弥漫性长病变的斑块负荷重，在置入支架时容易导致支架边缘夹层等并发症；因此，弥漫性长病变属于PCI 手术中的高危及复杂病变[2]。根据病情，弥漫性长病变往往需要置入长支架（支架总长度≥40mm）进行治疗；由于弥漫性长病变近、远端血管直径相差较大，在PCI 术中，需要置入长支架进行治疗时，如果不能使长支架充分的扩张和贴壁，容易增加支架再狭窄和术后支架血栓事件的发生风险[3]。相关指南也指出：支架贴壁不良、夹层等原因容易造成支架血栓形成；长支架属于增加再狭窄率的危险因素[4]。为了尽量减少弥漫性长病变在置入长支架治疗后不良事件的发生率，在对弥漫性长病变进行PCI 干预时，需要通过安全、可靠及能够重复检查的方法对支架置入后的即刻效果进行评价，以便及时发现支架扩张不充分、贴壁不良及支架边缘夹层等情况。

由于冠脉造影技术的局限性，通过冠脉造影检查很难判断支架是否存在贴壁不良和扩张不充分，也难以发现支架边缘夹层等并发症；因此，血管腔内影像学检查在评价冠状动脉支架术的效果方面具有重要价值。目前，冠状动脉血管腔内影像学主要包括冠状动脉血管内超声（IVUS）及光学相干断层显像（OCT）两种检查方法。与IVUS 检查相比，第二代OCT 技术于2010 年左右应用于临床，作为一种新的腔内影像学检查工具，OCT 可以提供比血管内超声（IVUS）高10 倍的分辨率，能够更加清晰的反映支架置入术后支架与血管壁之间的关系，有助于优化PCI 治疗策略[5]。OCT 使用以下公认的定义进行分析：支架边缘夹层被定义为存在宽度≥200μm 的线性组织边缘并能与血管壁或邻近（＜5mm）支架边缘的斑块清晰分开；血管管腔狭窄定义为管腔面积＜4.0mm2；支架贴壁不良定义为支架与血管壁的间距大于支架梁厚度加上聚合物厚度（根据各个支架制造商的产品规格）再加上一个用来修正支架梁亮斑的补偿因子（20μm）所得到的总和，如果支架与血管壁的间距大于200μm，则认为存在支架贴壁不良；支架扩张不全根据经过证实的IVUS 光学支架扩张标准（即：支架内最小管腔面积≥血管平均参考管腔面积的90%或≥管腔面积最小的参考节段管腔面积的100%）进行定义；血栓被定义为管腔内块状物≥200μm 并伴有血管壁表面中断或高反向散射光突入连续血管壁并形成无信号阴影[6]。本组患者在支架释放后，复查冠脉造影均提示支架完全覆盖病变，支架贴壁良好，扩张充分，未发现明显残余狭窄及支架边缘夹层，未见支架内血栓形成。6 名患者的病变均被支架完全覆盖与患者在OCT 指导下进行支架置入有关，提示在PCI 术中，在完成球囊预扩张术后，准备置入支架前进行OCT 检查有助于正确评估病变的长度，使支架能够完全覆盖病变。本组患者中，通过OCT 检查，有5 名患者的支架置入部位存在支架贴壁不良和（或）扩张不全；6 名患者的支架置入部位均未发现支架边缘夹层，均观察到支架小梁分布不均匀的情况。虽然，在OCT 检查后，对这5 名患者存在支架贴壁不良和（或）扩张不全的部位均使用非顺应性球囊进行后扩张，在后扩张后复查OCT检查提示支架贴壁不良和（或）扩张不全得到明显改善；但是，对于在支架释放之后，冠脉造影检查未能发现明显异常，仅仅通过OCT 检查发现的一些结构特点和现象的确切意义如何；以及对于通过OCT 检查所发现的支架贴壁不良和（或）扩张不全采取后扩张的策略是否能够减少再狭窄的发生，仍然有待于进一步的研究。

对于冠状动脉存在弥漫性长病变的冠心病不稳定型心绞痛患者，在需要置入长支架进行治疗时，通过OCT 检查来制定PCI 处理策略，能够保证支架从“ 病变” 覆盖到“ 病变”，能够及时发现支架是否存在支架贴壁不良和（或）扩张不全，能够及时除外支架内血栓及支架边缘夹层形成等异常情况，有助于优化罪犯血管存在弥漫性长病变的冠心病不稳定型心绞痛患者的冠脉介入治疗策略。但是，对于在OCT 指导下的PCI 治疗能否真正减少支架内再狭窄的发生，仍然需要进一步的观察和研究。由于OCT 检查会明显增加患者造影剂的使用总量，亦限制了OCT 检查在复杂病例中的应用前景。

［1］葛均波，徐永健，主编．内科学[M]．第8 版．北京：人民卫生出版社，2013：236-239.

［2］李为民，霍勇，吕树铮，主编．冠心病介入治疗策略与技巧[M]．北京：人民卫生出版社，2007：105.

［3］周玉杰，WILLIAM K HAN，赵迎新，等主编．冠状动脉血管内超声的临床应用与实践[M]．北京：人民卫生出版社，2008：78.

［4］颜红兵，霍勇，主编．冠状动脉血运重建治疗指南[M]．北京：人民卫生出版社，2012：50-51.

［5］霍勇，葛均波，方唯一，等主编．冠状动脉疾病影像学[M]．北京：北京大学医学出版社，2015：233-238.

［6］FRANCESCO PRATI, LUCA DI VITO, GIUSEPPE BIONDI-ZOCCAI, et al. Angiography alone versus angiography plus optical coherence tomography to guide decision-making during percutaneous coronary intervention：the Centro per la Lotta contro l'Infarto-Optimisation of Percutaneous Coronary Intervention(CLI-OPCI)study[J]．Euro Intervention,2012,48(8)：575-581.

［7］FRANCESCO PRATI,GIULIO GUAGLIUMI.Expert review document part2：methodology,terminology and clinical applications of optical coherence tomography for the assessment of interventional procedures [J]．European Heart Journal Advance Access,2012,52(6)：976-981.