通心络胶囊对急性冠脉综合征患者氯吡格雷抵抗的价值

谢绍洽，谭　虹，陈彩仙

通心络胶囊对急性冠脉综合征患者氯吡格雷抵抗的价值

谢绍洽1，谭虹2，陈彩仙1

摘要:目的 探讨通心络胶囊对急性冠脉综合征(ACS)患者氯吡格雷抵抗(CR)的临床价值。方法收集有氯吡格雷抵抗的ACS患者92例，分为治疗组(45例)与对照组(47例)。对照组仅给予常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用通心络胶囊4粒/次，每日3次，连续服用3个月。在治疗前与治疗后3个月分别对比两组血小板聚集率变化情况及临床效果。结果两组血小板聚集率在治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3个月后，治疗组血小板聚集率改善程度显著优于对照组(P<0.01)。随访期间，治疗组心血管不良事件发生率为11.11%，对照组复发率为29.79%，治疗组复发率明显低于对照组(P<0.05)。结论对存在CR的ACS患者在常规治疗基础上加通心络胶囊，可以改善CR现象，降低心血管不良事件的复发率。

关键词：急性冠脉综合征；通心络胶囊；氯吡格雷抵抗

血小板聚集对急性冠脉综合征(acute coronary syndrome ，ACS)的发病起着重要的作用，而氯吡格雷作为一种有效的抗血小板聚集药物被广泛应用于ACS治疗，然而有部分患者在应用氯吡格雷进行积极抗血小板治疗后，却仍然有心血管不良事件的复发，这种现象称为氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)[1，2]。氯吡格雷抵抗在临床出现28%～44%的患者，发生率较高，而我国人群中的氯吡格雷抵抗发生率可能更高[3]。如何改善患者CR，预防和减少心血管不良事件的发生是一个值得探索的问题。通心络胶囊是以全蝎、水蛭等为基础的合理处方。本研究探索加用通心络胶囊治疗对ACS患者氯吡格雷抵抗的影响。

1资料与方法

1.1临床资料收集2012年9月—2014年1月我院收治的存在CR的ACS患者92例，所有患者均在首次服用氯吡格雷负荷剂量300 mg以后，以75 mg/d继续维持。入组标准：①符合2007年美国心脏学会/美国心脏学会指南[4，5]，且经比浊法诊断存在CR。②血小板计数在(150～500)×109/L。③年龄45岁～85岁。④同意参加研究并配合随访者。排除标准：①对氯吡格雷或通心络胶囊有过敏反应者。②有出血性疾病、恶性肿瘤、免疫性疾病、严重肝、肾、心功能损害(心功能Ⅲ～Ⅳ级)及其他影响研究的疾病。③近两周内服用过如：双嘧达莫、阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板聚集的药物。④依从性差或不能够配合随访者。基线资料详见表1。

表1　两组患者临床资料比较

1.2血小板聚集率测定及CR判断采用LBY-NJ4 型四通道血小板测试仪(北京普利生公司提供)和5.0 μmol/L诱导剂二磷酸腺苷(ADP，美国Sigma公司提供) 激动剂。比浊法检测CR：首先于清晨空腹采取血标本(5～6)mL放 置 于 含 0.5 m L的3.8%枸橼酸钠溶液的硅化试管中轻轻颠倒摇匀10次，其次以800 r/min离心10 min，提取富含血小板血浆，然后将剩余血液以3 000 r/min离心10 min，提取血小板血浆，最后用PPP做空白对照，进行血小板聚集实验，记录最大血小板聚集率。为确保实验结果一致性和稳定性，本试验由同一名检验师在相同条件下离体后3 h内完成，同一份标本重复检测3次，取最大血小板聚集率的平均值。CR的判断，参照Gurbel标准[6]，使用二磷酸腺苷作为激动剂血小板聚集抑制率，即氯吡格雷给药后血小板聚集较基线下降幅度≤10%称为CR(即治疗前与治疗后的血小板聚集率之差)。

1.3研究方法对照组给予常规治疗，包括氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集、阿托伐他汀稳定斑块、改善血液循环等。治疗组在对照组的基础上加用通心络胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字Z19980015，0.26克/粒)，每次4粒，一天3次，连续服用3个月，观察两组入组前后3个月血小板聚集率变化情况，追踪两组心血管不良事件复发率。

2结果

2.1两组血小板聚集率比较治疗前两组血小板聚集率经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗 3个月后血小板聚集率明显低于治疗前，而且治疗组血小板聚集率显著低于对照组 ( P<0.0 1)。详见表2。

表2　两组患者治疗前后

2.2两组心血管不良事件发生率治疗组心血管不良事件发生率为11.11%，对照组为29.79%，治疗组发生率明显低于对照组(χ2=4.893，P<0.05)。

2.3安全性评价两组在用药期间未见有过敏反应、脑出血及消化道出血等出血性疾病，三大常规、肝肾功能指标均正常，仅有少数患者出现腹胀症状，调整服药时间后症状消失。

3讨论

氯吡格雷是一种前体类药物，是一种噻吩吡啶类衍生物，本身并无活性，需经过代谢产生活性才可发挥抗血小板作用，经CYP3A4酶活化后，作用于血小板膜上的ADP受体(P2Y12)并与之结合，导致血小板不能够进一步聚集，起到抗血小板聚集作用[6，7]。目前氯吡格雷被广泛应用于ACS的治疗，在预防和减少心血管不良事件的发生率得到了各指南所肯定，然而有部分患者在积极应用氯吡格雷后，却未能因此而获益，考虑原因是由于CR的产生所致。如何改善CR患者CR现象，减少心血管事件复生率，国内的一些研究表明[8]，有效抗血小板治疗可以有效地抑制血小板活性的异常活化，降低血栓发生率，减少心血管事件的复发率。目前对于CR的处理多为改用或加用其他抗血小板药物如替格瑞洛、普拉格雷等新型抗血小板药物，但加用其他中成药辅助进行抗血小板治疗却少见报道。

通心络胶囊是由全蝎、蜈蚣、水蛭、蝉蜕、土鳖虫等五种虫类制剂组成，辅助以赤芍、人工冰片、人参等药物，多种中药组合，较好地发挥中药多靶点作用，对机体起到了综合调节作用。现代药理研究表明[9]，通心络胶囊具有活血化瘀、益气通络功效，可改善血管内皮细胞功能，具有减少动脉粥样硬化斑块黏附因子表达，同时可以降低血脂氧化型低密度脂蛋白(oxLDL)的水平，降低血小板聚集的作用，延缓动脉粥样硬化进展、增强斑块的稳定性的作用。本研究发现，对CR患者在常规治疗的基础上加用通心络胶囊，治疗组血小板聚集率显著较对照组低(P<0.01)，治疗组心血管不良事件发生亦低于对照组(P<0.05)，两组均未出现严重不良反应。对于CR的ACS患者在常规治疗基础上添加通心络胶囊辅助抗血小板聚集治疗，可以改善氯吡格雷抵抗的现象，降低心血管不良事件的发生率。

目前对于CR患者尚无公认明显的有效处理方法，本研究观察，对ACS患者加用通心络胶囊，可降低血小板聚集率，增强血小板的抑制率，使ACS患者获益，具有一定的临床价值。但由于本研究样本量较少，对于通心络胶囊改善CR现象，还需要进一步大样本研究，以为临床改善CR现象提供更可靠的临床证据。

参考文献：

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[9]张晓毅，刘新灿，王红辉，等.通心络胶囊对急性冠脉综合征患者PCI术后Lp PLA2及血管内皮功能的影响[J].中西医结合心脑血管杂志，2014，12(1):30-31.

(本文编辑王雅洁)

收稿日期：(2014-08-02)

中图分类号：R541R256

文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.040

文章编号：1672-1349(2015)13-1571-03

作者单位：1.广东省阳江市阳东县人民医院(广东阳江 529500)；2.广东省人民医院

通迅作者：谢绍洽，E-mail：xie3033@163.com