术中测定脾、门静脉血中胰岛素、C肽和血糖浓度对胰岛素瘤定位诊断的价值初探(附1例报道)

术中测定脾、门静脉血中胰岛素、C肽和血糖浓度对胰岛素瘤定位诊断的价值初探(附1例报道)

杨勇，杨军，丁亮，李向农

作者单位： 221002江苏徐州，徐州医学院附属医院普外科

第一作者： 杨勇，男，硕士研究生，研究方向：肝胆胰外科

【关键词】胰岛素瘤；胰岛素；C肽；血糖；脾静脉；定位诊断

胰岛素瘤由Nicholis于1902年首先报道在尸检时发现。发病率为1～4/百万[1]，女性略多于男性，高发年龄为40～50岁。大多为良性单发，恶性占10%左右。该瘤体积小，90%病灶直径小于2 cm，30%小于1cm[1]。因此，多数患者首次发生低血糖时无法得到确诊，平均误诊时间为3年[2]；术前、术中的定位诊断也常感困难。我院2014年2月收治1例胰岛素瘤患者，我们尝试通过术中测定脾静脉、门静脉血中胰岛素、C肽和血糖的浓度梯度变化，以观察这一方法对术中定位诊断胰岛素瘤的价值，现将结果报道如下。

1病例资料

患者，女，68岁，因反复意识丧失半年，于2014年2月12日诊断为“癫痫”入住我院神经内科。入院后第1天晚、第5天晨各突发晕厥一次，静脉注射葡萄糖后缓解，症状持续约20分钟。发作时急测血糖值分别为1.40 mmol/L和1.79 mmol/L。后查上腹部CT示：肝内多发小囊肿；胰腺尾部异常强化灶，直径约1.5 cm，考虑为“胰岛细胞瘤”。葡萄糖化血红蛋白4.80%，抗碱血红蛋白1.20%，同型半胱氨酸10.90 umol/L，AFP 3.35 ng/ml、CEA 2.26 ng/ml、CA19-9 28.50 U/ml。请我科会诊，临床诊断为“胰岛素瘤”，转入我科。

患者于2014年2月18日行剖腹探查术。手术中见肿瘤位于胰尾，距脾门约2.0 cm；肿瘤大小为2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，质硬，可推动，紧邻脾脏血管，包膜完整。紧贴脾门结扎脾静脉；分别于正对肿瘤处(脾静脉近端)、距肿瘤2.5 cm处脾静脉(脾静脉中点)、脾静脉与肠系膜上静脉汇合处(脾静脉远端)、近肝门处门静脉(门静脉远端)，缓慢抽取脾静脉和门静脉血2 ml，测定胰岛素、C肽和血糖浓度(见表1)。行胰腺体尾+脾切除术。术后病理报告：(胰尾)神经内分泌肿瘤，符合胰岛素瘤。

表1　术中脾静脉、门静脉不同部位胰岛素、C肽和

术后次日查空腹时外周血胰岛素、C肽和血糖浓度，分别为54.38 pmol/L、0.47 nmol/L和4.40 mmol/L。术后2周痊愈出院。随访1年未再有低血糖晕厥发生。

2讨论

本例具有典型的Whipple 三联征，且术前CT显示胰尾部结节，术中发现肿瘤大小约2 cm，因此术前病例报告与分析诊断和术中肿瘤定位并无太大困难。然而，据统计约90%的病灶直径小于2 cm，30%小于1 cm[1]；故临床上对胰岛素瘤的术前、术中定位诊断常感困难。

虽然术前选择性腹腔动脉造影[3]和经皮经肝门静脉插管分段取门静脉血测定胰岛素水平[4]，对胰岛素瘤的定位诊断准确率较高，但均属有创检查，临床上难以实施。本例尝试在术中结扎脾静脉后，分段抽取脾静脉、门静脉血测定胰岛素、C肽和血糖浓度。由于结扎了脾静脉，脾静脉血流速明显减慢，因此各采血点的胰岛素、C肽和血糖浓度差增大(表1)，更有利于肿瘤定位。

因约1/3胰岛素瘤患者的血清胰岛素水平正常[5]，使这部分患者的诊断更为困难。我们考虑胰岛素原含有一个完整的胰岛素分子和一个完整的C肽分子，C肽与胰岛素等分子数从胰岛β细胞分泌[6]；胰岛素的半衰期仅为C肽的一半，且外源性胰岛素进入体内不会产生C肽，血液中胰岛素抗体也不会干扰C肽的测定[7]。因此，同时测定脾静脉、门静脉血的胰岛素和C肽浓度不但更能准确反映胰岛β细胞功能，也能避免外周血因稀释作用致使测定值过低或无法测出。但本文仅报告1例，尚需积累更多资料来加以论证。

参考文献：

[1]Vaidakis D，Karoubalis J，Pappa T，et al.Pancreatic insulinoma：current issues and trends[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2010，9(3)：234-241.

[2]张明琛，朱筠，阿布力克木，等.胰岛素瘤的定性及定位诊断[J].中国全科医学，2010，13(1)：101-103.

[3]姚宁，姜朝晖，龚志舵，等.胰岛素瘤的诊治分析(附13例报告)[J].临床医学，2006，26(7)：21-22.

[4]段晓帆，杨清水，张晓华.胰岛素瘤临床诊治分析[J].肝胆外科杂志，1999，7(4)：284-286.

[5]Yang YM，Liu TH，Chen YJ，et al.Chromosome 1q loss of heterozygosity frequently occurs in sporadic insulinomas and is associated with tumor malignancy[J].Int J Cancer，2005，117(2)：234-240.

[6]李平.肝硬化合并肝源性糖尿病患者C肽释放试验临床研究[J].中国现代医药杂志，2011，13(5)：73-74.

[7]赵明玄，马黎明，宋武战，等.甲亢患者测定血清胰岛素、C肽的意义[J].放射免疫学杂志，2002，15(5)：316-317.

[收稿日期：2015-03-19][本文编辑：戴雅玥]

文章编号：1674-4136(2015)04-0260-02

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.04.019

通讯作者：李向农，男，博士，教授，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：肝胆胰外科，E-mail：xnli2002@aliyun.com