卵巢卵泡膜细胞瘤MR动态增强与扩散加权成像的表现特征

黎军强，黄欣，韦进军，陈泉桦，郑菲，林海明

卵泡膜细胞瘤（ovarian thecoma，OT）属于卵巢性索间质肿瘤，发病率较低，约占卵巢肿瘤的4.3%～6.0%。该肿瘤影像表现缺乏特异性，与卵巢、子宫来源的其他类型肿瘤，尤其是实质性肿瘤相似，术前往往易误诊。笔者对30例经术后病理确诊卵泡膜细胞瘤的患者MRI表现进行回顾性分析，着重探讨动态增强（dynamic contrast enhanced，DCE）及扩散 加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）的征象，旨在提高MRI对本病的诊断准确率。

材料与方法

1.病例资料

本组经术后病理证实为卵泡膜细胞瘤患者30例，均为女性。年龄26～68岁，中位年龄为51岁。临床表现：下腹疼痛、坠胀16例，阴道不规则出血、经量增多或经期不规律10例，体检发现4例。所有病例均无MRI禁忌症，未经手术及保守治疗。

2.MRI扫描方法

采用3.0TMR超导扫描仪（Verio，Siemens，Germany），使用体线圈，扫描参数：平扫包括矢状面T2WI抑脂序列、横断面T1WI、T2WI、T2WI抑脂序列、DWI（b值为0，800s／mm2）及应用三维容积式内插值法屏气检 查 序 列（three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination，3D-VIBE），增强扫描包括T1WI抑脂序列横轴面的动态增强扫描（扫描时间为注射对比剂后每20s扫描一期，共10期）并根据需要补充及延时期的矢状面和冠状面扫描，对比剂使用钆喷酸葡胺，剂量按0.2mL／kg，注射流率2mL／s。FOV为146mm×126mm，扫描范围自耻骨联合下缘至髂动脉分叉，病灶巨大时适当扩大扫描范围。

3.图像后处理

扫描结束后，于Siemens Syngo View工作站上选择病灶及健侧卵巢的感兴趣区域（region of interest，ROI），采用多点平均采样，ROI面积为0.3～0.8cm2，像素为84～220。病灶的ROI避开出血坏死区域，健侧卵巢ROI置于卵巢的中心部位。应用Mean Curve软件测量两者的ADC值，并描绘两者的时间-信号强度曲线（time-signal intensity curve，TIC），计算第1分钟强化率，第1分钟强化率按公式（SI post60-SIpre）／SIpre×100%计算，其中SI post60与SI pre为增强后60s和增强前信号强度值，曲线强化峰值时间单位为s[1]。

由2名高年资诊断医师分别进行图像分析与评价。综合3D-VIBE序列、DWI及常规平扫序列评价诊断，最终诊断由2名医师交叉评价所得。

TIC曲线可划分为3种类型：按每期20s扫描一次，共扫描10期。将0～60s设定为增强早期，Ⅰ型曲线：病灶呈持续性强化，未见明显峰值，即流入型；Ⅱ型曲线：病灶于增强早期快速强化达到峰值，此后信号变化值不超过10%，即平台型；Ⅲ型曲线：病灶增强早期快速强化达峰值，此后强化快速减退，增强时相内超过10%，即流出型[2]。

4.统计学处理

应用SPSS 19.0软件包对所得全部数据进行分析，计量资料以±s表示；采用校正t检验方法比较病灶与健侧正常卵巢（本组有2例为双侧发病除外）MRI的ADC值及DCE第1分钟强化率。

结 果

1.病变部位、数目及大小

30例中28例位于单侧卵巢，2例为两侧卵巢发病。其中26例呈类圆形，4例呈不规则团块状，边界清楚，肿瘤大小直径为3.5～13.1cm，平均直径8.2cm，24例病灶可见完整包膜，6例病灶部分包膜不完整。

2.MRI平扫征象

30例T2WI呈等或稍高信号，T1WI呈等或稍低信号，T2WI脂肪抑制序列呈高信号（图1）；其中6例肿块巨大者（直径＞5.0cm）于T2WI呈等信号中夹杂片絮状、条索状低信号，T1WI呈等或略低信号（图2），T2WI脂肪抑制序列呈低信号。

3.DWI征象

30例DWI呈高-稍高信号改变（图1c、2c），部分病灶信号稍混杂，边缘光整。ADC图24例呈稍高信号改变（图2d），6例呈低信号。30例肿瘤所测得ADC值范围为（1.182±0.65）×10-3mm2／s，健侧正常卵巢ADC值范围为（1.671±0.225）mm2／s，经统计学分析，肿瘤与正常卵巢之间的ADC值差异具有统计学意义（P＝0.000）。

图1 左侧卵泡膜细胞瘤。a）T2WI脂肪抑制序列肿块呈稍高信号；b）T1WI肿块呈稍低信号；c）DWI肿块呈高信号；d）增强扫描肿块明显均匀强化。

图2 右侧卵泡膜细胞瘤。a）T2WI呈稍高信号肿块中夹杂片絮状、条索状低信号；b）T1WI肿块呈稍低信号；c）DWI肿块呈高信号；d）A D C图肿块呈稍高信号，夹杂不规则稍低信号影。

4.DCE征象

通过Meancurve软件得到病灶ROI的动态增强信号变化信息，并生成动态增强曲线。30例卵泡膜细胞瘤病例中24例属I型曲线（图3a），6例属Ⅱ型曲线（图3b），无Ⅲ型曲线。30例肿瘤第1分钟强化率95%置信区间为86.64%～87.99%，其中20例病灶内可见裂隙征象，强化不均匀，其内条索状信号影呈持续性强化。12例巨大肿块可见片絮状无强化区域。健侧卵巢动态强化方式表现为Ⅱ型曲线，其第1分钟强化率95%置信区间为57.76%～65.19%，且全程强化程度明显低于卵泡膜细胞瘤，经统计学分析，肿瘤与正常卵巢之间的第1分钟强化率差异有统计学意义（P＝0.000）。

5.病理表现

术中所见肿瘤大体形态绝大多数为类圆形实性肿块，24例病灶可见完整包膜，6例病灶过大，部分包膜不完整。肿瘤内均可见斑片状囊变坏死区。镜下所见肿瘤内瘤细胞以梭形细胞为主，呈束状、编织状排列为主，细胞间质较密实，多为纤维结缔组织。

讨 论

1.卵泡膜细胞瘤的临床表现与病理

OT为来自卵巢性索间质肿瘤的特殊间胚叶组织向卵泡膜细胞分化而形成的肿瘤，大多属于良性，预后良好，其中1%～5%为恶性[3]。好发于中老年妇女，多以绝经后妇女多见，一般认为它的发生率占所有卵巢肿瘤的0.5%～1%[4]。本组病例发病中位平均岁数为51岁，年龄26～68岁。由于OT属于卵巢功能性肿瘤，患者多有雌激素水平增高，月经紊乱，阴道不规则流血等症状。本组8例病例出现上述月经紊乱，16例出现下腹部疼痛、坠胀感等症状，另有6例体检发现，其中仍多以下腹部疼痛等不适为明显症状。

图3 实线为肿块的DCE强化曲线，虚线为健侧正常卵巢强化曲线。a）Ⅰ型；b）Ⅱ型曲线，

病理学上卵泡膜细胞瘤主要有卵泡膜细胞和纤维母细胞构成，瘤细胞以梭形或短梭形为主，交织成漩涡状、螺纹状，有较完整的薄膜覆盖，肿瘤细胞束间可见不同程度的玻璃样变性，当肿瘤巨大时可出现坏死、囊变及粘液变性[5]。

2.卵泡膜细胞瘤的MRI表现特征

MRI对软组织有良好的分辨率及多方位、多序列成像等优点，是目前判断卵巢卵泡膜细胞瘤较为准确的影像方法。常规序列在对诊断卵巢肿瘤有重要价值，但对卵泡膜细胞瘤的诊断仍存在一定局限性。因此结合DCE及DWI可以对卵巢肿瘤的定性诊断有重要意义。而有关卵泡膜细胞瘤的MRI表现，尤其是DWI及DCE表现的相关文献不多，本研究通过对30例病例回顾性分析，发现该肿瘤主要的MRI表现特征有以下3点。①平扫征象：本组所有病例均表现为实性软组织肿块，T2WI为等或稍高信号，T1WI为等或稍低信号，T2WI脂肪抑制序列呈高信号；24例可见完整包膜；其中6例巨大肿瘤（直径＞5.0cm）于T2WI可见夹杂片絮状、条索状低信号，T1WI呈等或略低信号，T2WI脂肪抑制序列呈低信号，部分病灶T2WI及T2WI脂肪抑制序列内可见斑片状高信号影，与相关文献报道相符[4]。因为与肿瘤的细胞构成比例有关，当纤维母细胞成分居多时，肿瘤内部则出现斑片、絮状低信号影，这可作为该肿瘤的一鉴别点。瘤体过于巨大，易引起缺血坏死，从而发生囊变，液体成分增多，甚至有出血、钙化等多种表现[5]。②DWI征象：本组30例肿瘤在DWI上呈高信号，边缘光整；所测得病灶的ADC值为（1.182±0.65）×10-3mm2／s，正 常 卵 巢ADC值范围为（1.671±0.225）mm2／s，肿瘤ADC值低于正常卵巢。说明肿瘤组织内部细胞水肿，水分子运动受限，导致肿瘤在DWI上表现出高信号，ADC值减低。另外，肿瘤细胞不断增殖，高细胞密度使得病灶内结合水成分增多，亦可导致DWI信号随之增高。Rousse和Takeuchi认为，由于卵泡膜细胞瘤含纤维组织较多，其ADC值较低。而恶性肿瘤增殖活跃，细胞数量多且体积大，排列紧密，使水分子扩散受限，也会导致ADC值降低[6，7]。虽然本组肿瘤的ADC值较正常卵巢ADC值低，但卵泡膜细胞瘤与卵巢恶性肿瘤的实性部分ADC值会有较大重叠，ADC值尚不能作为两者的鉴别诊断依据。③DCE征象：通过Meancurve软件得到肿瘤ROI动态增强曲线中，Ⅰ型曲线24例，Ⅱ型曲线6例，二者均为持续性强化，未出现Ⅲ型曲线；24例早期呈轻中度强化，未见明显峰值出现；6例早期亦呈轻中度强化，可见强化峰值，之后呈现缓升平台期。随着时间推移，所有肿瘤增强后期均表现为持续强化方式，较正常卵巢强化程度高，肿瘤与正常卵巢的第1分钟强化率95%置信区间分别为86.64%～87.99%和57.76%～65.19%，二者之间差异具有统计学意义。考虑由于肿瘤细胞内卵泡膜细胞与纤维母细胞比例不同所致，卵泡膜细胞成分居多时，肿瘤早期强化不明显；纤维母细胞居多时，肿瘤早期即可出现轻中度强化。但是，DCE均表现为持续强化方式，且强化程度高于正常卵巢，说明肿瘤富血供，增殖生长较为旺盛，这是该肿瘤的特征之一，也是有别于乏血供肿瘤的特征，有助于鉴别诊断。当肿瘤瘤体巨大时，会因缺乏血供而引起坏死、囊变的发生，而液化坏死区强化不显著。本组30例均为实性肿块，大部分病例增强扫描时强化不均，巨大病灶者更为显著，这与相关文献相符[8，9]。

3.卵泡膜细胞瘤的MRI鉴别诊断

OT的MRI表现需要与下列疾病进行鉴别。①浆膜下子宫肌瘤：两者信号均与肌肉等信号接近，但OT增强是呈轻-中度强化，DWI序列以高信号为主，与子宫肌瘤的稍低信号可以相鉴别，而肌瘤与子宫关系密切，强化较明显。②畸胎瘤：本病信号混杂，瘤内脂肪组织是其特征性表现，增强扫描可见不均匀强化，尤其包膜明显强化，与OT有显著区别。③卵黄囊瘤（又称内胚窦瘤）：本病瘤体内可见不均匀混杂信号影，可见囊性信号，增强时实质部分明显强化[10]。与OT的轻-中度的强化方式有较为明显的差异。④卵巢癌：OT的瘤体一般比较大，可以合并腹水（即麦格综合征），而卵巢癌多表现为不规则的囊实性肿块，边界模糊，增强时实质性部分显著强化，常有腹腔、腹膜、肠系膜的转移，可见大量的腹水[5]。

综上所述，卵泡膜细胞瘤MRI多表现为包膜完整的软组织肿块，T2WI上等、稍高信号，T1WI上等、稍低信号，当瘤体巨大时表现为以实质软组织信号为主的混杂信号，DCE早期呈轻中度持续强化，后期以Ⅰ型强化曲线为主，其中部分病例为Ⅱ型强化曲线，但所有病例整个增强扫描过程均呈持续性强化，且高于正常卵巢强化程度，其第一分钟强化率95%置信区间为86.64%～87.99%，对鉴别诊断具有较大帮助。DWI序列信号增高，ADC值范围为（1.182±0.65）×10-3mm2／s，利用ADC值对本病进行定性诊断的价值尚不明确，与本组比例数偏少，且未与其他肿瘤进行对比研究有关。但是，根据DCE强化曲线及DWI图表现特征，结合平扫征象，大部分卵泡膜细胞瘤在术前都能够得到正确诊断，尤其是DCE表现的持续性强化特征对定性诊断具有重要价值，DWI所提供的信息能够为进一步探索该肿瘤与其他卵巢肿瘤鉴别提供研究基础及方向。

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