临床病史、X线和MRI三者结合对肉芽肿性乳腺炎的诊断

郭吉敏，刘鹏程，阮继银，曹满瑞，赵弘，陆玮，朱志军

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一种少见的非哺乳期无菌性炎性病变，又称为肉芽肿性小叶性乳腺炎、哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎、乳腺瘤样肉芽肿，临床触诊及X线与乳腺癌极为相似，容易误诊[1-3]。本文就临床病史、X线及MRI三者结合诊断GM的价值进行探讨，以期提高对该病的术前诊断，为临床治疗方案的选择提供依据。

材料与方法

1.一般资料

搜集2011年1月-2014年6月，在本院术前两周同时行MRI检查及乳腺X线检查患者共635例，其中乳腺X线诊断GM患者11例，乳腺MRI诊断GM患者15例。经手术病理证实的GM患者14例，其余621例患者病理均证实为非肉芽肿性乳腺炎（包括浸润性导管癌、乳头状瘤、叶状肿瘤以及巨大纤维腺瘤等病理类型），14例GM患者的年龄为27～43岁，平均年龄34.1岁，均以乳腺肿块就诊，部分患者有短期内肿块明显增大史，伴或不伴压痛。

2.方法

X线检查：采用美国Holigic公司的数字化钼靶乳腺摄影机进行，常规取斜位（MLO）及头尾位（CC），必要时部分患者加拍局部点压摄片或加照内、外侧位片或切线位片。

MRI检查：患者俯卧，双乳自然下垂，同时做双乳检查。常规序列包括双乳横断面快速自旋回波（TSE）T1WI、T2WI脂肪抑制序列，矢状面TSE T2WI脂肪抑制。层厚4mm，无间隔扫描。扩散加权成像在动态扫描前进行，采用单次激发自旋回波序列，轴位扫描，TR 5000ms，TE 77ms，激励次数6，层厚5mm，扩散敏感系数b＝0，800s／mm2。采用3DTHRIVE序列行双乳动态增强扫描，对比剂为钆喷酸葡胺注射液（Gd-DTPA），剂量0.1mmol／kg，采用NEMOTO高压注射器，由肘静脉注入，流率2.0mL／s，对比剂团注结束后静脉注入10mL生理盐水。首先扫描蒙片，对比剂注入后20s开始动态增强扫描，连续扫描7期，每期扫描时间为51s，扫描完毕后进行减影。

乳腺X线及MRI诊断均由两名5年以上乳腺诊断经验的高年资医师采用双盲法阅片，意见不一致时进行协商统一。

3.统计学分析

应用SPSS 17.0统计学软件进行分析。乳腺X线、乳腺MRI及三者相结合诊断GM的灵敏度、特异度、漏诊率、阳性预测值、阴性预测值应用计数资料的卡方检验进行。

结 果

1.临床病史

635例患者中经病理证实为GM的14名患者年龄为27～43岁，平均年龄34.1岁，均为育龄期妇女；除1名患者为未婚未育外，其余患者均已婚已育，且末胎距发病时间为1～10年，平均3.2年；所有患者均无外伤史；1名患者曾患哺乳期乳腺炎；2名患者曾有长期服用短效避孕药史；病史12d～10个月；8例病灶位于左乳，6例位于右乳，质地较硬／实，边界不清（12／14）；乳头内陷患者2例；同侧腋下可触及肿大淋巴结4例，触诊与乳腺癌难以分辨，其中13例患者临床误诊为乳腺癌。在我们临床病史的回顾性分析中发现，GM均为育龄期妇女，并且末胎距发病时间比较短，范围相对广泛，对于此类患者我们应该将GM作为诊断的一种可能性。

2.乳腺X线表现

635例患者乳腺X线诊断结果与病理结果的对照见表1。依据美国放射学会的乳腺X线影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BIRADS）对病理证实的14例患者的X线进行分析，BIRADSⅠ类2例，双乳未见明显异常；BI-RADSⅢ类2例，局限性非对称致密，考虑肉芽肿性乳腺炎可能（图1）；BI-RADS 4a7例表现为局限性非对称致密；范围相对较大，累及两个象限或更大范围；BI-RADS 4c3例，2例表现为稍高密度肿块，边界不清，1例伴结构扭曲。其它征象：乳头内陷4例，邻近皮肤增厚2例，皮下脂肪层浑浊2例，同侧腋下淋巴结肿大3例。所有患者均不伴有恶性钙化征象。

表1 乳腺X线对GM的诊断结果与病理结果的对照

3.乳腺MRI表现

635例患者乳腺MRI诊断结果与病理结果的对照见表2。MRI对乳腺的诊断包括病灶的定位及大小、征象描述。对病理证实的14例患者的MRI进行分析，8例患者位于左乳，6例位于右乳，多位于外上象限（10／14），体积大者可跨象限分布（10／14）。肿块样强化3例（图2），非肿块样强化11例。肿块直径3.2～5.6cm，边缘不规则，边界欠清；T1WI呈等信号及稍低信号，T2WI呈高信号，信号欠均匀，增强扫描呈明显不均匀强化，内部可见多发大小不等的环形强化区，时间-信号强度曲线（TIC）为Ⅱ型；DWI为明显高信号，ADC图信号减低。非肿块样强化11例，病灶沿导管分布的段样强化2例，部分可见小囊腔形成，TIC为Ⅰ型和Ⅱ型。DWI为高信号，ADC图信号减低。大部分病灶呈区域性或多发区域性分布（9／14），内部强化不均匀，部分可见大小不一的环形强化（7例），跨越2个及以上象限的10例。DWI呈高低混杂信号，以高信号为主。时间信号曲线Ⅰ型3例、Ⅱ型5例、Ⅲ型1例。其它征象：乳头内陷4例，邻近皮肤增厚或乳晕区皮肤增厚4例，皮下脂肪层呈网格状改变4例，同侧腋下淋巴结肿大4例，血供增加14例，增强前T1WI单侧导管高信号2例。

表2 乳腺MRI对GM的诊断结果与病理结果的对照

4.X线、MRI以及三者结合对GM诊断价值分析

三者结合对635例患者诊断结果与病理结果的对照见表3。三者结合对GM进行综合分析，在MRI诊断正确的10例基础上又增加了2例GM的检出。这2例患者均为育龄期妇女（分别为32岁和36岁），距末胎哺乳时间1.5年和3年；乳腺X线表现为局限性非对称致密，乳腺MRI表现为非肿块样的强化结节呈段样分布，其内未见小脓腔形成。三种诊断方法价值的比较见表4，三者结合对GM诊断的敏感性、阳性预测值及阴性预测值明显提高（P值分别为0.00、0.00、0.01、0.01），漏诊率显著降低（P＝0.00）。

图1 乳腺X线及MRI图像，27岁，产后3年，触诊右乳内侧可及一质硬肿块，边界不清，表面不光滑，活动度差，右腋下可及2枚肿大淋巴结。a）内侧呈局限性非对称致密。

图2 a）T2WI序列右乳中央区信号不均匀，可见数个高信号区，边缘呈等信号；b）T1WI序列对应T2WI高信号区呈低信号，边缘呈稍高信号；c）DWI序列对应T2WI高信号区呈高信号，边缘呈低信号；d）动态增强扫描右乳中央区见一不规则形肿块，强化不均匀，内部见数枚环形强化，壁厚薄不一；e）MIP见右乳血管较对侧稍增多；f）病灶实性成分时间-信号曲线呈Ⅱ型。

表3 三者结合对GM的诊断结果与病理结果的对照

表4 X线、MRI以及三者结合对GM诊断价值的比较

讨 论

1972年Kessler[4]首次报道乳腺肉芽肿性乳腺炎，引起临床关注。GM是乳腺的非干酪样坏死局限于小叶的肉芽肿性病变，呈多灶性分布，小叶末梢导管或腺泡大部分消失，叶内有多种炎细胞浸润，以嗜中性粒细胞为主，另有淋巴细胞、上皮样巨噬细胞及巨噬细胞等，常可见微脓肿形成。

GM的病因不十分清楚，病变组织中找不到病原菌，使用抗生素治疗无效，可试用泼尼松治疗[5]；部分研究者认为与原发性或继发性高泌乳素血症等体内激素失衡[6]，以及感染、创伤、化学刺激引起的小叶肉芽肿炎症有关。另外，GM可能与棒状杆菌、霉菌和放线菌感染等有关[7]。GM一旦确诊，治疗上一般选择病变部位手术切除或切除活检联合激素治疗，部分患者可有复发，需再次进行手术治疗[8-10]。本组患者在术后1～3年随访期间未见复发征象。

本研究中患者均为育龄期妇女，以乳腺肿块就诊，无痛或轻微痛，发生于单侧乳腺，常可跨越象限分布，但以外上象限居多，末胎距发病时间平均3.2年，肿块质地硬／实，边界不清，前方常与皮肤粘连，后方可与胸大肌粘连，可伴同侧腋下淋巴结肿大，可伴乳头内陷，但乳头溢液不常见，临床特征与文献报道一致[11，12]。传统乳腺X线检查9例患者表现为局限性非对称致密，部分患者可伴或不伴皮肤增厚及脂肪层浑浊等征象，结合临床触诊，与乳腺癌及慢性非哺乳性乳腺炎的鉴别诊断较为困难，但是不论GM表现为非对称性致密还是肿块样病变，其密度多呈中等或接近腺体密度，与同等体积乳腺癌比较，其密度要低。MRI多表现为非肿块样强化，强化不均匀，伴微脓肿形成时可见环形强化，分布以区域性或多发区域性分布为主，常跨越象限，血供增多。笔者在回顾性分析中发现GM的MRI的强化形式可以多种多样，可能与其所处的发展时期，炎性反应程度和纤维化成分等方面有关。炎症初期，炎细胞开始浸润、聚集，脓腔尚未形成时，强化表现为沿导管分布的片样强化；进一步发展形成以小叶为中心的肉芽肿后可表现为卵石样强化；当病灶范围进一步扩大脓腔形成时，可见沿导管分布的节段性、区域性非肿块样强化或肿块样强化，其内可见环形强化。临床中常发现多种影像征象同时存在，提示病变处于不同病理时期。MRI诊断GM的过程中最重要的鉴别诊断是与乳腺癌，本研究中9例患者在T1WI序列常呈多发类圆形的等／低信号；T2WI及DWI序列呈高信号，周围水肿导致病变的范围在T2WI序列大于其它序列，增强扫描呈多发环形强化，这是GM较为特征性的MRI表现。但是当微脓肿尚未形成，GM表现为肿块时，边缘往往不规则，强化不均匀，与乳腺癌的鉴别困难，本组研究中就有2例肿块样强化误诊为乳腺癌，但是结合临床病史，育龄期妇女末胎距发病时间1.5年和3年，以及X线表现局限性非对称致密，与临床触诊不符等特征，不难诊断为GM。

综上分析笔者认为临床病史、X线及MRI三者结合能够提高对肉芽肿性乳腺炎的灵敏度，特异度，阳性预测值及阴性预测值（P值分别为0.00、0.00、0.01、0.01），显著降低GM的漏诊率（P＝0.00）。临床工作中此类患者要高度怀疑GM的存在，但确诊需病理进一步证实。末胎距发病时间10年以内育龄期妇女，以肿块就诊，肿块体积较大，活动度差，不伴有红热肿，部分可伴有压痛，抗生素治疗无效；乳腺X线表现为局限性非对称致密或阴性，与临床触诊不相符；MRI表现为跨象限分布的非肿块样不均匀强化，内部可见多发环形强化，动态增强扫描时间信号曲线呈Ⅱ型。

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