卒中后抑郁和认知功能障碍的相关性研究

张钦聪，李会敏，刘喜艳

（1. 河北大学，河北 保定 071000；2. 河北大学附属医院神经内科，河北 保定 071000）

卒中后抑郁和认知功能障碍的相关性研究

张钦聪1，李会敏2，刘喜艳1

（1. 河北大学，河北 保定 071000；2. 河北大学附属医院神经内科，河北 保定 071000）

脑卒中后抑郁（PSD）和认知功能障碍是脑卒中最常见的并发症，二者时常相伴出现，PSD患者常出现情绪减低、兴趣缺失、睡眠障碍、失用、内疚等症状，甚至重度患者可能自杀。了解PSD发病机制、卒中后抑郁和认知功能障碍相关性，及早进行临床干预，有利于加快患者身心康复和生活质量的提高。着重介绍卒中后抑郁和认知功能障碍的相关性并作一综述，为临床的治疗和预后提供依据。

脑卒中；抑郁；认知功能障碍；相关性

脑卒中（stroke）分为缺血性和出血性卒中，其发病率、死亡率、致残率高且逐年增加[1]，是目前威胁人类健康安全的三大疾病之一。在对患者进行躯体治疗时，时常忽略已经出现的精神心理问题，对患者造成了较大的损害。近年来人们逐渐对精神心理障碍更加关注，其中脑卒中后抑郁（post-stroke depression, PSD）是最常见的精神心理疾病。卒中后的抑郁是一个慢性过程，和发病率、死亡率的升高有较大的关系[2-3]。如果PSD患者得不到及时的治疗，不仅严重阻碍患者生活能力的提升、神经功能的恢复和认知功能的改观，而且可延长治疗的时间、增加家庭的医疗开支、加重社会的负担。探索PSD和认知功能障碍的相关性在临床治疗及预后、减轻家庭和社会负担方面有重要的意义[4-5]。

1 PSD发病率

有关PSD发病率的报道有较大的差距。可能由于入选人群年龄和性别的不同、PSD的严重程度差异、发病部位的区别、选择发病时间段的相异、采用评价量表的分歧等造成了PSD发病率相差很大。Ayerbe等[6]以11 538例为样本，包含50项研究调查，所有结果均显示PSD的患病率为29%（95%CI 25～32），在脑卒中后的十年内患病率保持不变，总发病率为39%～52%。王显金等[7]对1 564例脑卒中患者进行研究发现，PSD的总发病率为46.55%，轻度抑郁占比例为26.03%，中度抑郁占11.0%，重度抑郁占9.53%，与国外PSD发病率相一致。

2 PSD发病机制

PSD发病机制尚存在很大的争论。大多数的学者认同两种学说：一种是由神经生化变化所导致的原发性的内源性抑郁学说，由于损坏了产生去甲肾上腺素（Noradrenaline, NE）和5-羟色胺（5-hydroxy tryptamine, 5-HT）的神经环路， 5-HT和NE的减少，导致抑郁；第二种为反应机制性学说，脑卒中后患者出现严重的心理等应激变化，导致内分泌系统紊乱，继而出现精神心理障碍，产生抑郁的症状。还有一部分学者提出PSD的发病机理与单胺类的神经递质、氨基酸类的神经递质有关联。

3 PSD和认知功能的相关性

绝大多数的学者认为，卒中后的抑郁和认知功能障碍有显著的关系，但二者的关联依旧存在着争议。当前有二种不同的见解：第一种见解认为，认知功能障碍引起卒中后的抑郁，其所出现的认知功能障碍只能是脑卒中引起的，必须排除其他疾病引起的认知障碍。第二种见解是卒中后的抑郁引起认知功能障碍。认知功能障碍导致PSD可能是由于患者的生活角色改变、生活质量减低等症状的出现，进一步导致心理障碍，患者出现抑郁症状[8-9]；PSD导致认知功能障碍的主要原理机制可能是由于损伤了管理定向力、语言、执行功能的左侧半球。

一些学者认为卒中后的抑郁导致认知功能障碍，其中符彬斌[4]应用前瞻性的研究方法和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale, HAMD）将200例脑卒中患者分为观察组和对照组，依次测定了两组的定向力、延迟记忆及注意力、Barthel指数评定量表（Barthel Index, BI）评分、视空间及执行力、日常生活能力量表（A ctivity of Daily Living Scale, ADL）评分等几方面，对照组各个方面的研究结果显示均优于观察组，证实了卒中后的抑郁导致认知功能障碍并且加重认知障碍。董湘萍等[10]应用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）将2006年至2007年收住的78例急性缺血性脑卒中患者在卒中后14 d进行了抑郁状况的评定，在发病3周时使用神经行为认知状态测试量（Neurobehavioral Cognitive Status Examination, NCSE）量表对认知功能进行评定。卒中后14 d抑郁患者为29.49%（23/78），3周后发生认知功能障碍患者为34.62%（27/78），抑郁组中出现认知障碍的患者占52.17%，显著高于非抑郁组，差异有统计学意义（P＜0.05），对认知障碍进行多元Logistic回归分析发现抑郁是认知功能障碍的独立危险因素，应尽早进行临床上的干预。

而有些学者的研究报告与此相反，他们认为认知功能障碍导致抑郁。张莹等[11]筛选了2009年8月至2010年7月入住医院且均为首次发生急性脑卒中的143例患者，在脑卒中后3周内对样本进行早期认知功能、人口基性特征、抑郁症状等预测变量分析，对6～10个月后远期的抑郁症状进行Logistic回归分析，结果分析中认知功能障碍的OR值为3.4，证实了卒中后早期的认知功能障碍是抑郁症状的独立危险因子，认知功能障碍引起卒中后抑郁。Jiang等[12]筛选329例急性脑卒中患者进行HAMD评分，分为对照组、抑郁症组、抑郁症状组3组，分别比较3组简易精神状态量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）的评分，发现对照组为25.43±5.11、抑郁症组为22.29±5.70、抑郁症状组为23.69±5.40，差异有统计学意义（F=5.200，P=0.006），认为认知功能障碍是PSD的危险因素，认知功能障碍导致PSD。董筠[13]认为抑郁和认知功能障碍呈线性关系，抑郁症状随认知功能障碍程度的加重而加重，抑郁容易恶化脑卒中患者的躯体症状，导致躯体的功能和社会功能的共同缺陷。同时PSD患者的自我调节能力较差，进而加重认知功能障碍，反过来认知功能障碍也可加重抑郁症状，二者相互作用，恶性循环[5]，因此探明PSD与认知功能障碍的相关性刻不容缓。

4 PSD和认知障碍的评定

4.1 认知功能评价

国际上评价认知功能的量表较为多见的为MMSE量表和MoCA量表，但有一定的差异。李兰芳等[14]将75例患者分为2组分别了进行MMSE和MoCA测试，发现MoCA敏感性高于MMSE，MoCA可识别在MMSE正常得分的范围内的轻度认知障碍，与国外报道相一致[15-16]。除此之外，P300（ERP的一种）也被广泛应用于早期认知功能障碍的评测。Medvidovic等[17]筛选了2012年4月至2012年7月入院的患者，研究表明P300能够诊断早期认知功能损害，有相当高的灵敏度，今后应广泛应用于临床。

4.2 抑郁程度评价

抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale, SDS）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）被广泛应用于临床。其中SDS总分＜30分为非抑郁组，≥30分为抑郁组，进而根据HAMD评定抑郁组的抑郁程度。HAMD相比较于SDS更适用于文盲和重度抑郁患者。老年抑郁量表（the Geriatric Depression Scale, GDS）是专用于老年人的抑郁筛查量表，李杰等[18]筛选397例60岁以上老年人接受GDS测试发现GDS有较高的信度和效度，与国内外研究相一致[19-20]。

5 PSD患者的治疗

通过明确卒中后的抑郁和认知功能障碍的相关性，临床上主要采用认知行为疗法和抗抑郁药物治疗两种方法。

5.1 认知行为疗法

认知行为疗法是一种矫正自身原发性的错误、负性的思想，进而纠正其产生的不良情绪和行为的方法。

梁翠萍等[21]将178例卒中后抑郁患者随机分为对照组（常规的神经内科疗法）和治疗组（在常规的神经内科疗法的基础上给予连续5周的认知行为疗法，2次/周，40分/次），分别于治疗前后进行SDS和神经功能缺损程度评分量表（neural function defect degree rating scale, NFDS）的评定，结果发现2组患者治疗前在卒中的类型、性别、年龄等方面差异没有统计学意义，2组治疗5周后治疗组SDS（42.66±8.25）和NFDS（15.51±5.35）均低于对照组SDS（50.47±8.82）和NFDS（17.93±5.14），差异有统计学意义（P＜0.01），表明认知行为疗法可改善卒中后的抑郁症状，加快神经功能的复还，提高患者的生活质量。

梅琳[22]将160例PSD患者随机分为治疗组和对照组，对照组采用常规神经内科治疗，治疗组在内科疗法的基础上给予连续4周的认知疗法（2次/周，30分/次），治疗的前后分别进行SDS和NFDS的测评，结果：2组干预前SDS和NFDS比较差异均没有统计学意义（2组P值均＞0.05），治疗4周后治疗组SDS（42.7±7.8）、NFDS（16.1±2.6）均显著低于对照组的SDS（51.4±8.2）、NFDS（18.5±4.3），2组P值均＜0.01，差异有统计学意义，表明了认知行为疗法在改善卒中后抑郁和康复神经功能方面有显著的效果。

5.2 药物治疗

相比较于TCAs（三环类抗抑郁药）的植物神经和心血管方面的副作用，帕罗西汀等SSRI（5-TH再摄取抑制剂）具有确切的疗效，疗效快速、耐药性能较好、副作用少等优点，更适合用于老年人[23]。而文拉法辛等SNRI（5-TH和NE再摄取抑制剂）具有精神症状、椎体外系障碍、胃肠胀气等副反应[24]。临床医生针对不同年龄阶段、不同伴随症状、不同程度的PSD患者要酌情选药，达到最大的治疗效果和最小的副作用。

除了认知行为治疗和药物治疗，多数学者还采用音乐治疗、团体康复治疗、患者中心治疗和家庭治疗等治疗方法，均取得了良好的疗效。

6 小结

了解PSD发病机制、PSD和认知功能障碍的相关性，尽早治疗、预防并降低PSD的发病率和病死率已受广泛的关注。随着现代科学技术的发展，PSD的治疗和预防有较大的进步，但如何进一步了解PSD和认知功能障碍的相关性，简单快速的筛查确诊PSD患者，尽可能的预防和治疗成为今后努力的方向。

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（责任编辑：高艳华）

Study on depression and cognitive dysfunction after stroke

ZHANG Qincong1, LI Huimin2, LIU Xiyan1
(1. Hebei University, Baoding 071000, China; 2. Department of Neurology, Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China)

Depression and cognitive dysfunction after stroke are the most common complications of stroke, both of them often are associated with each other . Some patients with PSD often appear in low spirits, lack of interest, sleep disorders, disuse and guilt feeling, other symptoms, and the severe patients may even commit suicide. Understanding the pathogenesis of PSD, the correlation of depression and cognitive dysfunction after stroke, taking early clinical intervention will speed up the patient's physical and mental rehabilitation and promote the improvement of quality of life. This paper focuses on discussing the correlation of depression and cognitive dysfunction after stoke which will provide the basis for clinical treatment and prognosis.

stroke; depression; cognitive dysfunction; correlation

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.04.013

R74

A

1674-490X(2015)04-0056-05

本文引用：张钦聪, 李会敏, 刘喜艳. 卒中后抑郁和认知功能障碍的相关性研究[J]. 医学研究与教育, 2015, 32(3): 56-60.

2015-04-30

张钦聪（1988—），女，河北衡水人，在读硕士，主要从事脑血管病的预防和治疗研究。

李会敏（1963—），女，河北保定人，主任医师，硕士，硕士生导师，主要从事脑血管病的预防和治疗研究。E-mail: 1368281067@qq. com