先天性肠系膜裂孔疝致死法医学鉴定1例

许光亚 赵娟 李斌

◆鉴定天地

先天性肠系膜裂孔疝致死法医学鉴定1例

许光亚 赵娟 李斌

肠系膜裂孔疝系肠管穿过肠系膜上的裂孔形成袁是小儿腹内疝的一种常见类型袁其在临床以及法医学实践中甚为少见遥但由于该病缺乏特征性的临床症状和体征袁且病情进展迅速尧病死率高而极易引发医疗纠纷袁所以应引起临床医生和法医的足够重视遥本文以一例先天性肠系膜裂孔疝致死的法医病理学分析为基础袁梳理相关知识袁以期为法医鉴定工作者提供借鉴遥

肠系膜裂孔疝；法医病理学；医疗损害鉴定

一、案例资料

（一）案情摘要

患儿，女，1岁，某日无明显诱因出现阵发性哭闹不安，无腹泻、呕吐、发热、抽搐、嗜睡、咳嗽、咳痰、发绀等症状，无特殊外伤、疾病、手术史，社区医院予口服颠茄合剂治疗无明显好转，4小时后至当地县级医院就诊。体格检查：T.36.5℃，P.110次/min，R. 30次/min，腹部稍膨隆，肝脾未扪及肿大，肠鸣音较弱。辅助检查：腹部X线检查显示中腹部见一液气平面，肠道局限性充气、扩张，可见粪团影。诊断：不全性肠梗阻、急性上呼吸道感染、急性心肌炎，予灌肠、补充水电解质等治疗，患儿症状、体征无明显好转，口唇发绀明显，刺激反应差，伴肢端发绀。入院后8小时，患儿突然出现呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。患儿家属诉及医疗过错损害赔偿，经当地卫生主管部门委托进行法医病理学死亡原因鉴定及医疗纠纷鉴定。

（二）法医病理学检验

外观发育正常，营养良好，身长73cm，体重8.80kg。头面部、颈胸部未见明显机械性损伤，脑、心、肺发育正常，未见损伤、病变、以及致死性先天畸形。腹部皮肤未见明显新鲜、陈旧性机械性损伤，腹腔内见血性液体约150ml，腹膜无粘连，大网膜、小网膜、肠系膜、肠管、腹腔脏器未见明显机械性损伤，距十二指肠140cm处小肠系膜见一直径约2cm裂孔，裂孔呈椭圆形，边缘整齐、平滑、稍增厚。十二指肠140cm处以远至距回盲部7cm以上小肠肠襻完全疝入肠系膜裂孔，疝入肠管扭转、梗阻、出血性梗死。内外生殖器、肛门未见异常。组织病理学检验见小肠系膜裂孔处肠系膜纤维组织增生明显，未见出血、坏死、炎细胞浸润，坏死节段小肠肠管黏膜广泛脱落、出血、坏死，黏膜下层充血，各层大量嗜中性粒细胞为主的炎细胞浸润，余全身组织脏器未见特殊。药（毒）物、毒品检验无特殊。法医病理学诊断为腹内疝：1.先天性小肠系膜裂孔疝；2.小肠扭转；3.机械性小肠梗阻；4.出血性小肠梗死；5.腹腔积血（约150ml）。

（三）医疗纠纷鉴定和处理

法医临床学医疗纠纷鉴定意见：本案中社区医院无明显医疗过失行为；当地县级医院体格检查、辅助检查完善，初步诊断准确，符合相应诊疗常规，但是在明确诊断后未能及时进行相应的行之有效的治疗措施（如手术），存在过失行为，而该过失行为可能在一定程度上为疾病的进行性进展提供了时间上的条件，进而导致患儿“期待生存机会”的丧失，在其死亡后果中负有次要责任，理论参与系数为16%～44%。当地卫生主管部门在法医病理学检验、医疗纠纷鉴定的基础上，根据医患双方意愿，成功调结了该案。

二、讨论

（一）腹内疝尧肠系膜裂孔疝的形成及症状

腹内疝指腹内脏器自正常位置通过腹膜、肠系膜或大网膜正常或异常空隙突入腹腔另一部位，主要包括肠系膜裂孔疝、十二指肠旁疝、大小网膜疝、盲肠周围疝等，其中以肠系膜裂孔疝和十二指肠旁疝多见，其为比较少见的腹部外科急症，也是婴幼儿急性肠梗阻少见的病因之一。[1]腹内疝的常见诱因或外力因素为：其一，肠蠕动慢性冲击，邻近的肠管不断蠕动，常有机会穿入空隙，特别是腹腔内活动度过大的脏器，如小肠、大网膜、横结肠、乙状结肠等；其二，偶然钻人，疝孔隙较小而浅，邻近器官比较固定，因蠕动或偶然压力导致小部分脏器可以疝入，但不稳定，随时可以退出；其三，慢性持续腹压增高，在腹压增高的情况下进人隐窝内形成疝；其四，突然高压，如咳嗽、排便、排尿费力等突然腹压增高，可使大量肠管涌人疝囊、穿过疝孔，造成嵌顿或绞窄。[2]

肠系膜裂孔疝系肠管穿过肠系膜上的裂孔形成，1778年由Heuermann首次在尸检中发现，是小儿腹内疝的常见类型，可分为先天性和后天性两种。裂孔多为先天形成，具体病因目前尚无定论，可能为胚胎时期肠系膜由于某种原因发生缺血坏死而形成裂孔，好发于末端回肠系膜，其次见于空肠系膜或结肠系膜，裂孔大小不等，直径多在2～10cm，边缘整齐、光滑，略增厚，可单发或多发。后天的裂孔则多与创伤、炎症、手术有关。肠系膜裂孔疝的疝环为肠系膜裂孔，无疝囊，疝入的肠管多为小肠，因无疝囊的限制，一旦疝入的肠管不能回纳，则会将更多的肠襻快速吸入裂孔，短时间即可出现肠管崁顿、扭转、绞窄、坏死等，肠坏死率可达50%，甚至出现中毒性休克。[3]

肠系膜裂孔疝可无任何症状，一旦疝入裂孔的肠管不能还纳即出现明显的临床症状、体征。腹痛最为多见，少数可出现间歇性腹痛，多数发病急骤，突然出现持续性腹痛伴呕吐、便闭等，病情进展快，死亡率高，平均死亡率约62%。[4]目前，肠系膜裂孔疝术前诊断困难，X线检查表现为肠梗阻征象，多在手术探查后得以确诊。手术治疗是肠系膜裂孔疝的唯一治疗方法，一旦考虑肠系膜裂孔疝可能，需积极剖腹探查、手术治疗。[5]

（二）法医病理学鉴定

肠系膜裂孔疝在临床实践中甚为少见，在法医病理学检验中更为罕见，国内外文献亦鲜有相关报道，如不能准确识别、详尽描述、科学诊断，将会对法医病理学鉴定工作以及后续的医疗纠纷诉讼活动带来巨大困扰。本案中，患儿腹内疝、小肠系膜裂孔疝伴肠扭转、肠梗阻、肠梗死诊断明确，送检材料中无相关特殊疾病、外伤、手术史，且法医病理学检验未发现确切的腹部外伤、炎症、手术病理学征象，其小肠系膜裂孔符合先天形成；同时，法医病理学检验未发现机械性窒息、致死性机械性损伤、其他重要脏器致死性病变以及先天畸形典型病理学征象，药（毒）物、毒品检验无特殊。因此，根据法医病理学检验，结合送检材料，认定患儿死亡原因为先天性小肠系膜裂孔疝并发肠扭转、梗阻、出血性梗死，此认定为纠纷的后续处理奠定了坚实的基础。

鉴于法医病理学检验实际工作的困难性、复杂性，在法医病理学检验实践中，如有可能，首先，应在着手进行病理学检验前，尽可能收集死亡前后相关事件以及医疗资料，全面了解案件相关事实，查阅相应书籍、文献，对检验过程中可能出现的情况做足准备。其次，在临检过程中，应严格遵守操作规范，细致分离，对不熟悉、不能确证的损伤、病变，及时进行影像资料固定，尽可能完整提取相应部位组织器官，以便后期确诊。再次，检验过程中以及检验完毕后，就可以确诊的相关检验所见给予当事方详尽的解释，以便于其对案件的发生、发展进行整体把握，为事件的后续处理选择最为适当的方法、途径。最后，整个法医病理学检验过程中切忌信口开河、肆意推断，病理学诊断以客观、准确为宜。

（三）法医临床学医疗纠纷鉴定

法医临床学医疗纠纷鉴定为法医学鉴定中的难点，亦是司法鉴定、审判实践中最易引起争议的部分。究其原因，多系医疗纠纷鉴定活动不仅涉及医学，还涉及法学知识，使得该类鉴定较为复杂，诸如案由系医疗损害侵权之诉抑或医疗服务合同违约之诉？案件有无医疗损害免责事由？有无医疗过失行为？有无医疗损害后果？过失行为与损害后果之间是否存在因果关系？以及原因力大小、定性定量分析等等，且目前对其中部分问题尚缺乏统一的认识。在法医临床学医疗纠纷鉴定实践中，上述相关事项需逐一顺序审查，涉及法律相关问题及时向委托方以及当事双方确证，在确实、充分的案件事实和材料的基础上，才能得出客观、公正、科学的鉴定意见。

本案系医疗损害侵权之诉，且无相应的免责事由，同时委托方、当事双方对案情以及送检材料无异议，认可法医病理学鉴定意见，因此，需对有无医疗过失行为、损害后果、因果关系、原因力大小等进行相应分析。

首先，社区医院因医疗条件水平的限制，予口服颠茄合剂治疗，且随即将患儿转上级医院治疗，并无明显医疗过失行为。

其次，当地县级医院入院时体格检查、辅助检查完善，初步诊断准确，符合相应诊疗常规。但是，在灌肠治疗无效后的数个小时内，未能及时采取相应行之有效的治疗措施，具有一定的医疗过失。

本案中患儿因先天性小肠系膜裂孔疝并发肠扭转、梗阻、出血性梗死而导致死亡，该疾病进展迅速，死亡率高，平均死亡率约62%，并非医疗机构主观故意或严重医源性损伤致死，且即使医疗行为符合常规亦不能保证病情能得以有效逆转，以“死亡”作为该案医疗损害后果似有不妥，用“丧失生存机会”评定则更显贴切。结合案情根据送检材料分析，本案患儿所患之先天性小肠系膜裂孔疝并非绝对致死性疾病，且当地县级医院在诊断明确后，存在未能及时、准确查明基础病因并采取行之有效的治疗措施等过失行为，该过失行为可能在一定程度上为疾病的进行性进展提供了时间上的条件，进而导致患儿“期待生存机会”的丧失，其医疗过失行为与医疗损害后果之间存在因果关系。

综合考虑肠系膜裂孔疝的发生率、死亡率、以及案情中相关诊疗措施相应的时间顺序关系、当地医疗水平等因素，笔者认为本案患儿的死亡主要系其自身基础疾病所致，当地县级医院在医疗过程中存在的过失行为客观上可能导致该患儿丧失了相应的“期待生存机会”，在死亡后果中负有次要责任，根据《法医临床司法鉴定实务》中"损伤与疾病因果关系分析"相关理论，认为当地县医院的过失行为对损害后果的理论参与系数为16%～44%，具体数值以双方（多方）结合案件法律事实确定为宜。

医疗纠纷的顺利解决，依赖于科学、客观、公正的法医学鉴定，法医鉴定人需要努力提高自身医学、法律素养，为纠纷案件的有效解决提供理论支持。

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（责任编辑：黎志敏）

1 Case of Forensic Appraisal in Congenital Mesenteric Hiatal Hernias Death

Xu Guangya Zhao Juan Li Bin

Mesenteric hiatal hernias is formed by the bowel's looping through the mesenteric hiatal,which is a common type of children's internal hernia,and is rare in clinical and forensic medicine practice.However,it lacks characteristically clinical signs and symptoms,and progresses very quickly with high fatality rate,and it is easy to cause medical disputes,consequently clinical doctors and legal medical experts should pay enough attention to it.Based on the forensic pathology analysis of one congenital mesenteric hiatal hernias death,this paper combed the relevant knowledge,so as to provide reference for forensic identification workers.

mesenteric hiatal hernias;forensic pathology;appraisement of medical damage

许光亚，四川大学华西基础医学与法医学院主检法医师袁主要研究方向为法医临床学尧法医病理学尧分子病理生理学遥赵娟，四川大学法学院2014级在读法律硕士研究生遥李斌袁成都大学医护学院讲师遥