医疗损害赔偿分担机制及其模式选择*



医疗损害赔偿分担机制及其模式选择*

摘要：医疗损害赔偿分担机制是实现损害赔偿风险转移的重要途径。从国外经验看，医疗损害赔偿分担模式包括社会保险、相互保险和医疗责任保险三种，三种模式各有利弊，并不存在最好之模式，而只有符合本国国情的适当模式。目前国内医疗责任保险并未充分发挥风险分散之效果，借鉴国内外经验，发展互助保险或许是未来可供选择的方案。

关键词：医疗损害赔偿分担机制；医疗责任保险；相互保险；医疗损害赔偿

一、医疗损害赔偿分担机制的建立及发展

损害赔偿是医疗机构在运行过程中所面临的主要风险之一。由于风险分担机制的不健全，我国医疗机构的损害赔偿还主要采取风险自担的方式，但这种风险分担方式使医疗机构面临过高的赔偿风险，甚至使部分医疗机构承担较大的赔偿压力，以致影响其正常经营。因此，建立医疗损害赔偿的分担机制是缓解当前日益紧张的医患矛盾、减轻医疗机构赔偿压力的重要途径。为此，各级政府纷纷出台相关政策以推动医疗损害赔偿分担机制的建立，一些医疗机构也开始尝试在其内部建立有关责任分担方式，意图化解日益沉重的赔偿风险和压力。

医疗责任保险是国内多数医疗机构首选的风险

分担方式，也是近年来各级政府所强力推行的风险分担机制。我国医疗责任保险最早是在顺应市场需求情况下产生和兴起的，例如，早在上世纪80年代末，个别地区开始尝试推出地方性的医疗责任保险业务，[1]但受各种因素的制约和影响，医疗责任保险的发展并未取得实质性进展。直到2000年1月，中国人民保险公司开始在全国范围内推出医疗责任保险，国内其他保险公司也先后推出了这一保险产品，这标志着医疗责任保险获得逐步的推广。尽管如此，国内各大保险公司的医疗责任保险业务情况并不乐观，医疗责任保险处于叫好不叫座的状态。例如，在北京市实行强制医疗责任保险之前，人保北京分公司和太平北京分公司分别在2000年和2003年推出医疗责任保险，但业务规模普遍不大，且经营状况不容乐观。2002年前人保北京分公司曾有多家支公司开办医疗责任保险业务，共承保16家医院，然而到2004年只剩下一家支公司开办此业务，承保医院下降至4家。[2]地方政府对推动医疗责任保险的发展发挥了十分巨大的作用。例如，2002年上海市政府发布《关于本市实施医疗责任保险的意见》，全面启动医疗责任保险覆盖全部公立医院的工作；2005年1月，北京市出台《关于北京市实施医疗责任保险的意见》的文件，要求公立医疗机构都必须参加医疗责任保险，从而成为国内以行政手段推动强制医疗责任保险发展的地区之一。南京市、宁波市等地区均先后制定相关政策以行政手段推动本地医疗责任保险的发展，并取得一定的成效。然而，即使是在政府强制推动之下，医疗责任保险的发展形势仍不容乐观。以北京市为例，据统计全市应参保医院共729家，2005年参保的医院445家，2006年参保的医院387家；而2007年参保的医院则减至341家，占应投保医疗机构的46%，与2005年相比减少了14.2%。[3]

针对医疗责任保险在风险分散、纠纷解决中存在的不足，部分医疗机构开始探索其他形式的损害赔偿分担方式，主要做法包括：一是在医疗机构内设立损害赔偿基金，用于赔付运行中所发生的损害赔偿。从目前看，国内只有少数医疗机构有过这方面的尝试，而并未形成公认的模式和经验。由于这种做法本质上仍然采取风险自担的方式，其风险防范和分散能力十分有限，因而难以获得普遍的推广和认可。二是在数家医疗机构之间设立损害赔偿基金，用于赔付这些医疗机构在医疗过程中所发生的损害赔偿。这种模式的突出优点是将集中在某一医疗机构的赔偿分散到数家医疗机构，从而实现医疗风险在医疗机构之间的合理分担。[4]这种模式具有相互保险的雏形和功能，只是限于参与医疗机构的有限，难以达到相应的规模效应，且赔偿基金的运行及其实效很大程度上决定于医疗机构之间的合作。三是发展医疗损害相互保险。在医疗行业内发展相互保险，为参保成员提供全方位的医疗保险服务，是弥补责任保险在赔偿方面所存在的不足并有效防范医疗风险的重要途径，甚至被认为是“我国医疗责任保险的发展取向”。[5]但互助保险这种模式目前在国内仍处于理论探讨层面，并未付诸实践。

总体而言，我国已初步建立医疗损害赔偿分担制度，但其仍存在发展不成熟、风险分散效果不明显等突出问题。一是医疗损害风险分担方式单一，主要是以医疗责任保险为主，其他风险分担方式尚未建立，或未发挥实质性的作用；二是作为当前唯一实际运行的风险分担方式，医疗责任保险并未充分发挥分散风险、弥补损失的功能，且在运行过程中面临市场需求不足、发展动力匮乏等突出问题。因此，如何建立和完善满足各方需求、行之有效的医疗损害赔偿分担机制是当前理论和实践中急需解决的问题之一。

二、国外医疗损害赔偿分担模式及其比较分析

从国外经验看，医疗损害赔偿分担机制主要包括三种模式：一是以瑞典、新西兰为代表的社会保险模式；二是以英国、日本等为代表的相互保险模式；三是以美国、德国等为代表的医疗责任保险模式。这三种模式都有其独特的历史沿革、运行模式、制度构成及其发展背景，如果脱离各种模式所契合的制度背景，盲目照搬所谓的成功经验和先进模式，或许只会得出“南橘北枳”之结果。因此，本文的目的不在于抽象比较三种模式的利弊，而是通过对三种模式的运行机理及其制度背景的分析，揭示三种模式在特定国家得以成功运行的内在原因，从而为构建和完善我国的医疗损害赔偿分担机制提供借鉴。

（一）社会保险模式

传统上，侵权损害赔偿是弥补受害人损失最为主要甚至是唯一的方式，但随着保险制度和社会保障制度的发展，侵权损害的弥补方式更加多元化。王泽鉴教授指出，基于对受害人的保护，法律已形成社会安全保障、无过失补偿制度和侵权损害赔偿为一体的三阶层的损害赔偿或补偿体系。[6]从世界范围看，无过失责任呈扩大趋势，包括在服务领域的扩张，[7]而无过失责任与社会保险密切相连。通过社会保险实现医疗损害赔偿的分散已经在部分国家付诸实践，其中以瑞典的“病人赔偿保险”和新西兰的无过失医疗赔偿制度最具代表性。

瑞典的“病人赔偿保险”制度（Patient Compensation Insurance）于1975年开始实施，迄今已有近40年的历史，其不仅在国内的医师和患者之间享有极高的满意度，也推广到挪威、丹麦、芬兰、冰岛等国家。“病人赔偿保险”是由私人保险公司共同组成的一个保险公司协会（Consortium of Insurers）作为保险人，被保险人为所有在公立医院就医的患者，保险事故为医疗伤害。一旦患者在公立医疗机构受到医疗伤害，“病人赔偿保险”便会对患者进行理赔。公立医院以外的医务人员并不属于“病人赔偿保险”强制投保的主体，但他们可以通过其所属的行业公会参加“病人赔偿保险”。因此，几乎所有医务人员都可参加“病人赔偿保险”，患者无论在何处就医都能够从中获得保障。值得注意的是，“病人赔偿保险”的保险人只单纯负责经营的行政事务，而不负责盈亏，其功能、角色都与一般商业保险之保险人大相径庭，故“病人赔偿保险”属于社会保险，而非商业责任保险。[8]“病人赔偿保险”的理赔并不以过失为条件，但要求保险事故(损害)之发生系医师的医疗行为所致，且损害具有可避免性，对于治疗所发生的不可避免的结果，则不在理赔之限。

就风险分散和损失弥补而言，社会保险模式无疑最为优越，不管是医疗过失还是医疗意外，均属于补偿范围，从而能够有效的分散医疗机构的损害赔偿风险，且受害人能够直接从保险中获得充分的补偿。但这种模式需建立在完善的社会保障制度之上，且具备充分的资金来源和良好的费用控制机制，否则很难确保该制度的良性运转。因此，这种模式主要存在于瑞典、新西兰等社会保障制度高度发达、医疗服务体系完善的发达国家。

（二）相互保险模式

相互保险是不少国家采取的医疗损害赔偿分担方式，其中以英国的医疗责任相互保险最具代表性，在日本、美国等发达国家的医疗责任保险领域，相互保险也占有可观的市场份额。在英国，医疗责任相互保险主要由医生维权联合会、医生保护协会和国民医疗诉讼委员会等相互保险组织提供，这些相互保险组织都采取会员制，医生、牙医和医学辅助人员等医疗服务提供者可自愿选择参加某一相互保险组织，成为该相互保险组织的会员，从而享受相应的保险服务。一旦发生医疗损害纠纷，医生应第一时间通知其所加入的相互保险组织，互助保险组织在接到通知后，首先对提交报告的医生进行相关的资格审查，以明确其是否具有会员资格，然后组织相关专家对案件进行评估和审核，并最后决定是否支付赔偿金额。作为非营利性的保险机构，英国相互保险机构不仅为医生提供医疗损害保险，且通过提前介入医疗事故的处理，为医师提供法律咨询和培训以及相关案例的研讨和分析，有效地预防医疗事故和医患纠纷的发生。[9]

相互保险以其非营利性、费用低廉、服务全面等优点而广受医生的欢迎，特别是针对商业医疗责任保险的不足，互助保险具有不可比拟的优点，从而成为不少国家责任保险发展的新趋势，如在美国、日本等国家，互助保险在医疗损害赔偿方面发挥着日益重要的作用，且在医疗责任保险市场中所占有的份

额越来越大。从国外经验看，相互保险一般由行业组织或行业协会发起设立或组织运营，并为其会员或成员提供保险服务，这就要求相关行业组织能够高度的独立自治，为会员提供全面的维权服务，且互助保险组织的设立及其运行具有完善的法律保障和制度环境。

（三）医疗责任保险模式

医疗责任保险是各国普遍采取的医疗损害风险分担方式，其中以美国、法国、德国等国家最具代表性。美国是医疗责任保险最为发达的国家之一,并有着十分完善的责任保险法律制度。在美国，各州有关医疗责任保险的法律规定并不完全一致，在部分州，如佛罗里达州、科罗拉多州等，相关法律将医疗责任保险规定为强制保险，医生在执业时必须购买医疗保险。在其他州的保险法中，尽管医疗责任保险不属于强制保险，但在实践中普遍将购买医疗责任保险作为医师执业的前提条件。[10]因此，医疗责任保险成为医师执业不可或缺的条件和保障，保险费也成为医师执业中必不可少的支出。据统计,美国医生年平均收入约20万美元,其中约1.5万美元用于购买医疗责任保险,相当于其年收入的7.5%，而外科系统和产科等风险较大的医生投保费用可达5万美元。[11]在美国，居高不下的医疗损害赔偿金和日益上涨的保险费始终是困扰医疗行业和医疗责任保险市场的难题，甚至引发医疗责任保险危机。从根源上讲，医疗责任保险的商业化运作以及高额损害赔偿是导致保险费高昂的重要原因。[12]

以商业保险模式分散医疗损害赔偿是美国医疗行业高度市场化、产业化以及保险市场高度发达的产物，特别是随着保险市场的高度分化，涌现出大量专门提供医疗责任保险服务的专业保险公司，巨大的市场需求和竞争激烈的保险产品供给之间相互契合，促使医疗责任保险能够不断迎合市场需求实现动态发展。这也是美国医疗责任保险尽管屡遭困境，仍能保持良好发展活力的根源。

三、医疗损害赔偿分担模式的选择

建立何种责任分担机制是各国制度选择的结果，其与该国文化、传统、本土资源与法律制度有着密切联系。从以上分析可见，上述三种模式各有利弊，如社会保险模式无论对医疗机构还是患者都十分有利，但这种模式需建立在完善的社会保障体系之上，且具备充分的基金来源和良好的费用控制机制。相互保险具有非营利性、保费相对低廉、服务全面等优点，特别是作为专业的医师维权机构，相互保险组织为医师提供全方位的服务，这是其他任何风险分担机制所不具有的优点。医疗责任保险作为市场化运行的保险产品，它具有形式灵活、效率高等特点，但商业保险的盈利性与医疗机构分散风险、化解纠纷之需求存在不可避免的内在紧张，如无法达致两者利益的平衡，很可能导致医疗责任保险难以适应市场的需求。但值得强调的是，相互保险与医疗责任保险并不相互排斥，可发挥互补作用，如日本的医疗损害赔偿的分担制度则借鉴两种模式的优点——医疗责任保险与相互保险并驾齐驱，两者在各自领域发挥作用。同样，在美国相互保险亦发挥越来越大作用，并占有十分可观的市场份额。

（一）医疗责任保险：困境与出路

在不具备发展社会保险模式的条件下，采取医疗责任保险作为主要的风险分担机制无疑是较好的选择，特别是在国内医疗责任保险已初具规模、积累了一定经验的前提下。针对国内医疗责任保险需求不足、发展缓慢等问题，不少学者将该问题归结为医疗机构风险防范意识薄弱、期望过高、保费不合理、赔偿金额低等原因，[13]但真正的根源是现有保险产品难以满足医疗机构转嫁医疗赔偿、特别是纠纷解决的需求（对医疗机构而言，不仅是转移赔偿，更希望转移纠纷之处理）。然而，医疗责任保险仅仅是一种损害赔偿分担机制，其功能主要是将集中在医疗机构的损害赔偿风险通过社会化分担机制转移至保险公司，而本身并不是作为一种纠纷解决机制存在，因而并不具备纠纷解决功能。希望通过医疗责任保险“化解医患矛盾，处理医疗纠纷”，是期望过高，还是医疗责任保险本身就应具有的综合服务功能？同时，作为商业保险，保险人对保险范围、保险金额的限定是应有之义，医疗机构也不可能期待通过医疗责任保险而一劳永逸的转嫁一切赔偿风险。那么当前医院普遍抱怨医疗责任保险的保障能力有限，而保险公司则声称无利可图，其症结何在？如何在投保人（医院）与保险公司之间达成利益的均衡，以促使医疗责任保险的健康可持续发展？

从根本上说，上述矛盾根源于商业保险的营利性与医疗损害分担机制的公益性之间的内在冲突。作为以营利为目的的医疗责任保险，保险公司为降低经营风险、确保经营收益，必将厘定合理的保险费率、保险范围和保险金额，特别是在医疗责任保险市场发展不充分的情况下，保险公司出于稳健经营的需要可能厘定较高的保险费率，并限制保险理赔范围和金额，从而削弱了医疗责任保险的风险转嫁功能。从医疗行业和公众利益出发，医疗损害分担机制不仅应具备转移损害赔偿、弥补受害人损失的功能，还应发挥化解纠纷、缓和医患矛盾的作用，后者明显具有公益性，而这是追求利润最大化的商业保险一般情况下无法具备的功能。如此，医疗责任保险的实际作用与医疗行业的期望必然发生错位，是医院期望过高，还是医疗责任保险货不对路？

理论上，保险公司完全可以推出满足市场需求的保险产品和服务，使医疗责任保险具备充分的补偿能力、高效的理赔服务和纠纷解决能力，但从目前来看，国内保险公司并无此动力。当前，我国保险市场仍处于初步发展阶段，保险业务尚未实现市场细分，整个保险行业还未实现专业分工和高度的市场竞争，不少领域仍未改变少数保险公司垄断市场的格局。在市场竞争不充分的情况下，保险公司无需通过改进保险产品、提高服务水平来拓展市场。同时，鉴于国内医疗责任保险的市场份额十分有限，相对于寿险和其他财产险，医疗责任保险的保费收入在各大保险公司的保费收入中几乎可以忽略不计。据统计，2010年，责任保险保费收入为115.88亿元，占财产险业务的比例为2.97%，占财产险公司业务的比例为2.88%。[14]如此，医疗责任保险的保费收入在财产险业务中的比例十分微小。在此背景下，保险公司几乎没有动力去开拓医疗责任保险市场，也不可能开发更加符合市场需求的保险产品。这恐怕能够解释国内医疗责任保险多年来仍处于不温不火之状况的原因所在。

（二）相互保险:可备选择的方案

医疗行业具有较高的风险性、技术性和专业性，且事关公众的生命健康。医疗赔偿风险的转移不仅是保障医疗机构的财产利益，更涉及患者健康利益与损失弥补。就此而言，医疗损害赔偿的分担方式本身具有一定的公益性，这是单纯的商业保险所不能具备的，而相互保险能弥补这一不足。

一般认为，相互保险具有以下优点：其一，相互保险组织的投保人和被保险人合二为一，保险组织与被保险人的利益一致，从而可以有效地预防被保险人由于疏于注意所产生的道德风险；其二，相互保险组织的非营利性决定保险组织的宗旨在于为全体会员提供全方位的服务，保险组织和被保险人利益诉求一致，从而具有较强的公益性；其三，相互保险组织的公益性决定了自身没有股东的利润分红，并享有税收优惠待遇，其运行成本远低于商业保险公司，从而能够为会员提供更为低成本的保险服务；其四，由于相互保险是由会员自已建立的组织，在保险条款上会有很大的灵活性，互保组织往往会为会员提供商业保险市场上无法取得的有利的保险范围与保险保障服务。因此，相互保险具有非营利性、成本低廉、保障有力、服务全面等突出特点，这是医疗责任保险所不具备的优点。在当前医疗责任保险发展裹足不前，风险分担与服务能力有限的背景下，医疗行业是否应考虑其他替代的医疗损害分担方式，如引入相互保险这一风险分担模式？在医疗行业内建立相互保险为其成员提供全方位的保险保障服务，并非完全没有政策和法律上的依据。实践中，相关行业已开展相关探索，如中华全国总工会主办的职工互助保险、部分地区开展的律师互助基金等。医疗行业亦可在借鉴相关行业经验的基础上，建立相互保险组织，以相互保险的方式来构建良好的风险分散机制。而有关我国医疗损害相互保险制度的理论构建，笔者已有专门论述，[15]在此不再赘述。

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四、结论

长期以来我国医疗行业过于依赖商业医疗责任保险这一风险分担机制，但商业保险的营利性与医疗风险分担的公益性存在深层次的内在矛盾，而保险公司作为理性人并无提供质优价廉、满足市场需求的保险产品和服务的动力，从而导致医疗责任保险的发展陷入困境。因此，在发展医疗责任保险的同时，有必要引入相互保险这一风险分担方式，从而构建医疗责任保险与相互保险并存的医疗损害赔偿分担机制。相互保险模式的引入将发挥以下双重作用：一是引入市场竞争机制，改变当前医疗责任保险“一统天下”的垄断地位，促进保险公司在竞争压力下不断优化保险产品、提升保险服务能力；二是增加医疗机构的选择能力。医疗机构可根据自身的考虑选择何种风险分担机制，而非无可奈何地选择医疗责任保险。因此，医疗责任保险和相互保险相互补充、并行不悖，共同构筑起契合我国国情的医疗损害赔偿分担机制。

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（责任编辑：魏洋）

医疗保障与卫生法

On Sharing Mechanism and Mode Choice of Medical Damage Compensation

Chen Shaohui

Abstract:Medical damage sharing mechanism is an important way to disperse compensation risks.From the foreign experiences, medical damage sharing mechanism includes social insurance, mutual insurance and medical malpractice insurance.The three models have their own advantages and disadvantages, none of them is the best one but only the appropriate mode for the specific national conditions.At present, domestic medical malpractice insurance does not give full play to spread risks.And studying from the experiences home and abroad, and developing mutual insurance may be the selection for the future.

Key Words:medical damage sharing mechanism, medical malpractice insurance, mutual insurance, medical negligence damage

作者简介：陈绍辉，江西师范大学政法学院副教授，主要研究方向为卫生法。

*基金项目：本文系2014年度江西省社会科学“十二五”规划项目“医疗责任强制保险制度研究”（项目编号：14FX14）的阶段性成果。
陈绍辉