2003年和2013年人工流产患者高危因素的变化及分析

王玉，杨清

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

2003年和2013年人工流产患者高危因素的变化及分析

王玉，杨清

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

目的通过分析我院10年间人工流产患者高危因素的变化，为降低高危人工流产数量、预防手术并发症及提高人工流产后服务质量提供理论依据。方法回顾性分析2003年和2013年盛京医院人工流产患者的一般情况及高危因素，比较高危因素数量及构成比的变化。结果与2003年相比，我院2013年人工流产患者非本地户籍及农村户籍者所占比例均明显增加（P＜0.05），尤其是非本地户籍的患者所占比例由2003年的21.5%上升至2013年的44.9%。学历背景中大专及以上学历者所占比例明显增加（P＜0.05），由2003年的23.4%上升至2013年的35.1%。2003年年龄≤20岁的患者仅占人工流产患者总数的1.5%，而2013年上升至4.5%。2003年我院计划生育门诊高危人工流产率为38.9%（1 380/3 544），前5位高危因素分别是半年内有终止妊娠或1年内有2次以上人工流产史或总计3次以上人工流产史、生殖系统肿物、剖宫产术后、稽留流产和带器妊娠。2013年高危人工流产率为66.5%（3 059/4 597），前5位高危因素变为剖宫产术后、稽留流产、生殖系统肿物、半年内有终止妊娠或1年内有2次以上人工流产史或总计3次以上人工流产史和年龄≤20岁。结论10年间高危人工流产数量明显增加，高危因素构成发生明显变化，剖宫产术后、稽留流产及年龄≤20岁实施人工流产者明显增加是高危人工流产率增加的主要原因。

人工流产；高危因素

人工流产是避孕失败的补救措施，高危人工流产是指早期妊娠孕妇具有某些生殖器官或全身性病理因素，在人工流产手术时增加了难度，并有较高的危险性。人工流产的高危因素直接关系手术术中、术后并发症的发生及转归，因此及时了解人工流产手术总体高危因素的变化非常重要。本研究统计并分析了2003年和2013年我院人工流产患者高危因素的变化。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2003年于盛京医院计划生育门诊行人工流产的患者共3 544例，2013年共4 597例，患者年龄12～49岁，妊娠时间为35～115 d。

1.2 研究内容

分析2个不同年份内人工流产高危因素的变化以及相关社会特征的变化。高危因素的判定标准为中华医学会计划生育分会2004年颁布的《临床技术操作规范·计划生育学分册》中制定的计划生育手术高危因素［1］及辽宁省人工流产高危因素标准：（1）年龄≤20岁；（2）稽留流产；（3）半年内有终止妊娠或1年内有2次以上人工流产史或总计3次以上人工流产史；（4）剖宫产术后（瘢痕子宫）；（5）足月分娩后3个月内及哺乳期；（6）生殖器畸形；（7）生殖系统肿物；（8）子宫位置高度倾屈；（9）宫颈暴露困难；（10）既往妊娠有胎盘粘连出血史；（11）带器妊娠。当同一患者有多个高危因素时，则分别记录所有高危因素。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。不同组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人工流产患者一般情况比较

2003年全年人工流产患者中，非本地户籍人口仅占21.5%，而2013年上升至44.9%。在我院门诊进行人工流产的患者中，无固定职业者由2003年的34.3%上升至2013年的51.6%。针对患者学历的调查发现，10年间大专及以上学历者明显增加，与其他学历相比，2013年其构成比率最高，达到35.1%。2003年年龄≤20岁的患者数量仅为60例，占当年人工流产总数的1.6%，而到了2013年明显上升，达到209例，占当年人工流产总数的4.5%。相反，与2003年相比，2013年年龄在21～25岁间的患者比例明显下降，2003年为37.3%（1 321/3 544），2013年为21.7%（996/4 597）。见表1。

2.2 高危人工流产手术及高危因素变化对比

2003年人工流产总数为3 544例，高危人工流产数为1 380例（38.9%），前5位高危因素分别是半年内有终止妊娠或1年内有2次以上人工流产史或总计3次以上人工流产史、生殖系统肿物、剖宫产术后、稽留流产和带器妊娠。2013年人工流产总数为4 597例，高危人工流产数为3 059例（66.5%），前5位高危因素为剖宫产术后、稽留流产、生殖系统肿物、半年内有终止妊娠或1年内有2次以上人工流产史或总计3次以上人工流产史和年龄≤20岁（表2）。2013年与2003年相比，高危人工流产率明显升高（χ2=615.00，P＜0.05）。10年间，人工流产合并年龄≤20岁、稽留流产、剖宫产术后、生殖系统畸形、生殖系统肿物患者均明显增加，而人工流产合并半年内有终止妊娠或1年内有2次以上人工流产史或总计3次以上人工流产史、带器妊娠患者则明显减少。进一步研究胚胎停止发育患者的病史发现，2013年所有胚胎停止发育患者中，既往有人工流产史者占61.96%（513/828），其中3次及以上人工流产史者占35.63%（295/828）；患者年龄≥35岁者占13.65%（113/828），子宫畸形者占1.33%（11/ 828）。进一步分析所有既往有人工流产史的胚胎停止发育患者的病史，结果发现，81.9%（420/513）的患者既往胚胎发育正常而因计划化外妊娠而行人工流产术，仅有18.1%的患者因胚胎停止发育而行人工流产术。

表2 2003年和2013年人工流产的高危因素［n（%）］Tab.2 The high⁃risk factors of induced abortion in 2003 and 2013［n（%）］

2.3 高危人工流产患者避孕失败原因调查

我们研究了高危人工流产患者避孕失败的原因，以便制定更有效的措施预防高危人工流产的发生。排除部分因胚胎停止发育而终止妊娠的意愿妊娠患者，2003年非意愿妊娠占所有高危人工流产数的87.3%（1 205/1 380），2013年这一比例降至76.9%（2 353/3 059），与2003年相比明显降低（P＜0.05）。说明更多的女性具有了主动避孕的意识。但针对非意愿妊娠的高危人工流产患者避孕失败原因的调查发现，除未避孕外，绝大多数患者选择了非高效的避孕措施，2003年避孕失败原因列前3位的分别是紧急避孕药避孕失败（27.6%）、安全期避孕失败（26.0%）及带器妊娠（18.8%）。2013年前3位原因变为紧急避孕药避孕失败（33.1%）、未坚持使用避孕套或避孕套破裂（28.6%）及安全期避孕失败（21.9%），而由于宫内节育器（intrauterine device IUD）避孕失败导致的带器妊娠所占的比例则明显减少。见表3。

3 讨论

人工流产是避孕失败的补救措施，虽然手术技术很成熟，且在我国受到非常严格的管理，但手术不可避免的存在发生术中、术后并发症的风险。反复多次的人工流产手术、既往有妊娠并发症史或早期妊娠孕妇具有某些生殖器官或全身性病理因素等高危因素的存在，使人工流产手术难度增加，手术并发症发生的风险增加。因此，了解高危因素的变化有利于及时制定相应的对策来提高手术的安全性，改善人工流产女性的生殖健康水平。

3.1 10年间高危人工流产数量明显增加，高危因素构成比发生变化

根据我们的研究结果，2003-2013年这10年间高危人工流产所占人工流产总数的比例明显增加，同时各种高危因素的构成比发生明显变化。2003年半年内有终止妊娠或1年内有2次以上人工流产史或总计3次以上人工流产史患者构成比为12.5%，是最常见的高危因素，而到了2013年这一数字降为6.4%，在所有高危因素中所占的比例也降到第4位。重复人工流产的降低可能与近几年我国在全国范围内开展流产后关爱工作［2，3］有关，流产后关爱工作的广泛开展，使接受过人工流产的女性及时了解人工流产的危害，掌握更多的避孕方法，并在医生指导下落实了一种高效的避孕措施。高效避孕措施的及时落实有效地减少了重复非意愿妊娠的发生。

表3 高危人工流产患者避孕失败原因［n（%）］Tab.3 The reasons of contraceptive failure in patients with high⁃risk induced abortion［n（%）］

但同时我们发现，10年间年龄≤20岁的女性实施人工流产在所有高危因素中所占的比例明显增加，2003年仅60例（1.7%），而到了2013年年龄≤20岁的人工流产数为209例（4.5%）。初次人工流产年龄的提前应该受到足够的重视，这一数字提示更多的女性在生殖系统发育成熟前就受到人工流产的威胁，青春期女性宫颈发育不成熟、过度坚韧，会明显增加手术难度，使术中、术后并发症发生的风险增加。同时由于社会习俗的影响，这个年龄段接受人工流产的女性往往不会将接受手术的情况告知家长或师长，因此往往术后无法得到应有的休息和照顾，使术后并发症发生的风险增加。我们的研究还发现，10年间人工流产患者的学历结构发生明显变化，大专及以上学历实施人工流产的患者明显增加，而以往的研究结果［4，5］多数认为人工流产人群中低学历数量较高。针对这一趋势，我们建议加强学校的生殖健康及避孕知识的教育，尤其是高校，以专题讲座的形式普及科学避孕知识以及人工流产的危害非常重要。

高危因素的另一个变化是剖宫产术后患者明显增加，剖宫产手术数量的上升是世界性趋势，在亚洲国家尤为明显［6，7］。剖宫产手术患者再次妊娠时可能因多方面因素而增加手术难度：（1）剖宫产术后宫腔失去正常形态，宫腔明显延长，术后组织残留风险增加；（2）子宫与腹壁发生粘连，宫颈暴露困难，或子宫倾曲度异常，均可导致器械无法探入宫腔，后者还可导致子宫损伤发生风险增加；（3）剖宫产术后再次妊娠时妊娠囊着床在子宫瘢痕处形成瘢痕妊娠，绒毛植入子宫肌层致术中大出血及术后残留等并发症发生风险增加。因此，既往有剖宫产史的患者人工流产术前应进行充分的术前检查评估手术风险，子宫形态异常而胚胎着床位置正常时，建议在术前应用米非司酮进行充分的宫颈准备，宫颈软化的条件下进行手术将明显降低术中并发症发生的风险。人工流产术中进行超声监护同样能够降低术中并发症发生的风险，术后应对患者进行严密的随访以及时发现可能存在的残留等并发症，并及时处理。对于不能除外剖宫产瘢痕处妊娠的患者，不能盲目进行人工流产手术，应综合考虑患者妊娠囊大小、与子宫肌壁的相对位置、血清人绒毛膜促性腺激素水平及患者孕产史等情况，确定治疗方式。我国已经意识到剖宫产率居高不下的问题，并已采取相关措施降低剖宫产率。随着剖宫产率的降低，因剖宫产带来的意外妊娠时人工流产风险也将随之降低。

10年间，在我院计划生育门诊因胚胎停止发育而终止妊娠的人数明显增加。多数观点认为胚胎停止发育的原因主要与受精卵染色体异常有关，是否存在新的导致胚胎停止发育的原因尚有待探讨。而我们的研究发现，我院因胚胎停止发育行人工流产术的患者中，既往有人工流产史者占61.96%，其中3次及以上人工流产史者占35.63%，提示既往人工流产史可能是胚胎停止发育的原因之一。为了进一步明确人工流产与胚胎停止发育的关系，我们进一步分析了所有既往有人工流产史的胚胎停止发育患者的病史资料，结果发现，仅有18.1%（93/513）的患者第一次妊娠就因胚胎停止发育行人工流产术，而81.9%（420/513）的患者既往曾有胚胎发育正常而单纯因计划外妊娠而行人工流产术的病史，该数据更加提示了既往人工流产可能增加再次妊娠时胚胎停止发育的风险。目前研究认为人工流产后导致再次妊娠时胚胎停止发育可能的原因包括：（1）人工流产后感染：最近文献报道，细菌性阴道病上行感染引起的慢性子宫内膜炎，使子宫内膜接受孕酮的靶细胞减少，导致子宫腺体功能障碍，致使胚胎发育停止［8］。宫颈支原体、衣原体的长期慢性感染及反复发作显著影响受精和胚胎发育是引起胚胎停止发育的重要因素之一。研究表明［9］，胚胎停止发育发生的次数与支原体抗体阳性率呈正相关，下生殖道的支原体可通过上行感染至宫腔从而影响胚胎发育。（2）免疫因素：人工流产后体内产生妊娠相关抗体，如抗精子抗体、抗核抗体、抗心磷脂抗体及抗子宫内膜抗体等等。抗心磷脂抗体作用于子宫胎盘血管内皮细胞上的磷脂，可使血管内皮细胞受损、血小板聚集、血栓形成、蜕膜或胎盘血供不足，并通过干扰胚胎着床、发育以及胎盘形成最终导致胚胎停止发育［10］；组织特异性抗体抗精子抗体是精浆内有强效的免疫抑制物，通过消化巨噬细胞，对配子及胚胎产生毒性作用，也可以直接损伤滋养层细胞引起胚胎发育障碍［11］。目前上述研究结果尚存在争议，但胚胎停止发育发生率上升是不争的事实，因此亟待针对胚胎停止发育病因、治疗的科学、系统的研究来遏制其发生率的上升。

3.2 多数高危人工流产患者术前采取了非高效的避孕措施

未避孕或避孕失败是导致非意愿妊娠及人工流产的原因，针对所有非意愿妊娠的高危人工流产患者的调查发现，与2003年相比2013年高危人工流产患者未避孕者数量明显降低，即育龄期女性主动避孕的意识增强。但绝大多数高危人工流产患者没有坚持采取长期高效的避孕措施。2003年高危人工流产避孕失败的原因占前3位的是安全期避孕失败、紧急避孕药失败、带器妊娠，而2013年前3位分别是紧急避孕药失败、未坚持使用避孕套或避孕套破裂、安全期避孕失败。育龄期女性缺乏避孕意识，或有避孕需求而缺乏科学避孕知识，可能是导致非意愿妊娠的主要原因，而减少非意愿妊娠必然能够降低高危人工流产发生的风险。

我国育龄期女性避孕方式应用现状不容乐观。IUD避孕效率高，应用简便，是我国已生育女性最常应用的高效避孕措施，但有研究表明IUD可能使应用者盆腔炎发病风险增加［12，13］，且可能增加异位妊娠的发病风险［14］。虽然这些研究结果尚存在争议，但近年来IUD应用率较10年前明显下降，而绝大多数的未生育女性不会选择IUD避孕。复方口服避孕药（compound oral contraceptives，COC）是西方国家育龄期女性广泛应用的避孕措施，其避孕效率高，且与IUD相比，COC具有调节月经、缓解经前期紧张综合征等优点，但存在静脉血栓形成、宫颈癌、乳腺癌发病风险增加及体质量增加等不良反应。在我国，由于对COC不良反应的过度恐惧，坚持长期应用COC避孕的女性并不多。具有人工流产高危因素的女性选择不避孕或使用安全期、避孕药及避孕套等非高效孕措施必然导致高危人工流产率增加，因此应该加强针对具有人工流产高危因素的育龄期女性的避孕知识宣教，使其充分了解各种避孕方法的利弊，并选择适合的高效避孕方法，同时建立完善的咨询体系，使患者遇到各种避孕相关的问题时，能够得到具有专业知识的临床医师正确指导。提高具有人工流产高危因素的育龄期女性的避孕意识，并促使其坚持使用高效避孕方法，能够有效降低高危人工流产率。

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（编辑 陈 姜）

Changesin the High-risk Factors of Induced Abortion in 2003 and 2013

WANG Yu，YANGQing

（Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

Objective To analyze the high-risk factors of induced abortion patients admitted in Shengjing Hospital during the last decade，so as to provide a theory basis for reducing the number of high-risk abortion，preventing surgical complications and improving the service quality of post-abortion care.MethodsThe general situation and high-risk factors of induced abortion patients in 2003 and 2013 in Shengjing Hospital were retrospectively analyzed，and the incidence rate of high-risk factors and the composition changes were compared.ResultsThe population from other cities and from the countryside that required induced abortion in 2013 was significantly increased than that in 2003（P＜0.05），especially the proportion of patients from other cities rose from 21.5%in 2003 to 44.9%in 2013.The proportion of patients with high educational background（junior college or above degrees）was increased significantly during the decades，rose from 23.4%in 2003 to 35.1%in 2013（P＜0.05）.In 2003，the percentage of the patient whose age was 20 years old or less was only 1.5%，and that figure rose to 4.5%in 2013.In 2003，the high-risk abortion rate in Shengjing Hospital was38.9%（1 380/3 544）.The top five factors were termination of gestation within half a year or more than 2 times with in 1 year or a total of 3 or more times，the reproductive tract neoplasm，cesarean section，missed abortion，and a pregnancy complicated with intrauterine device in the uterus.In 2013，high-risk abortion rate was 66.5%（3 059/4 597），the top five factors were cesarean section，missed abortion，the reproductive tract neoplasm，termination of gestation within half a year or more than 2 times within 1 year or a total of 3 or more times，and the age of 20 years old or less.ConclusionThe number of high-risk abortion in the past decade is obviously increased，and the constitution of high-risk factors is changed. Cesarean section，missed abortion and performing induced abortion in age 20 years old or less are the main reasons which significantly increased the high-risk abortion rate.

induced abortion；high-risk factor

R715.2

A

0258-4646（2015）11-1035-06

王玉（1977-），女，副主任医师，博士. E-mail：wangy2@sj-hospital.org

2015-06-12

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