病历书写存在的问题与对策

曾跃萍　 刘鑫

1首都医科大学附属北京儿童医院病案科，北京，100045；22011计划司法文明协同创新中心(中国政法大学)，北京，100088；3证据科学教育部重点实验室(中国政法大学)，北京，100088；4中国政法大学医药法律与伦理研究中心，北京，100088



病历书写存在的问题与对策

曾跃萍1刘鑫2,3,4

1首都医科大学附属北京儿童医院病案科，北京，100045；22011计划司法文明协同创新中心(中国政法大学)，北京，100088；3证据科学教育部重点实验室(中国政法大学)，北京，100088；4中国政法大学医药法律与伦理研究中心，北京，100088

摘要病历书写应当符合客观、准确、及时、完整、规范的基本原则。不符合病历书写基本原则的病历，不能作为诊疗依据和作为教学、科研资料，也不能成为诉讼证据。本文针对当前医务人员书写病历存在的记载内容不真实、不准确、不完整、不规范、不及时等情形，提出加强医疗机构的病历制度建设、重视医疗机构病历监管工作、加强对医务人员病历法律意识的教育等对策。

关键词病案；信息科学；诉讼；证据

病历(Medical Record, 或者Record Keeping)是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历所承载的内容可以再现患者在医疗机构接受诊疗的全过程，因而病历是重要的医疗、教学、科研文件。在医疗付费保障制度以及人身意外保险中，病历还是医疗付费和理赔的依据[1-2]。在医疗纠纷日益增多的今天，病历资料还是医疗鉴定的重要依据和医疗诉讼的重要证据，甚至在不涉及医疗机构、医务人员的法律纠纷中，病历也发挥了重要证据作用[3-5]。由此可见，病历的作用日益明显。本文对北京市某医院病历书写中存在的问题进行分析，并探讨相应的对策。

1 病历书写基本原则的历史沿革

在我国古代将患者的诊疗记录称为诊籍、医案、脉案等，现代医学一般称之为病历，在病历归档之后便形成病历档案，即病案。目前，病历的含义有扩展之趋势，已经不再局限于患者的医疗记录(Medical Record)，而是扩展为患者的健康记录(Health Record)。

我国在2002年之前，由于国家卫生行政机关没有制定全国统一的病历书写基本规范，致使病历书写存在诸多问题，而作为我国病历书写要遵循的基本原则的《病历书写基本规范》，并得以确立和存在，应该是2002年8月16日《病历书写基本规范(试行)》发布之后。《病历书写基本规范(试行)》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2010年1月22日，卫生部对《病历书写基本规范(试行)》进行修订，发布了《病历书写基本规范》。该规范第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2010年版本较2002年版本，增加了“规范”。从国外病历书写现状来看，国外的医疗界和法律界都非常重视病历的规范书写。一些医疗服务组织均有自己的病历书写的规范和要求，比如，英国国家医疗服务部门制定了《记录保存的政策及医疗服务提供程序》、《健康记录标准作业程序》规范病历的书写，这些文件的明确提出了病历书写的原则[6]。不过，国外普遍的情况，是病历规范书写的原则和要求多由医疗服务组织来规制，更多体现的是行业及机构的自律。

2 违背病历书写基本原则的具体表现

2.1 病历记载的内容不真实

病历书写应当客观、真实[7]，即要求医务人员在撰写病历时，应当把问诊和检查到的患者疾病信息真实地反映到病历上，不得有歪曲、错误，更不得有编造、作假的行为。目前，医疗机构及其医务人员在撰写病历时，存在撰写内容不真实的情况。病历书写内容不真实的情形有几方面。有的医务人员凭经验和印象撰写病历，并没有对患者进行询问和检查；有的医务人员为了避免不必要的麻烦，将没有实施的医疗行为也反映在病历上。另外，很多医院制作病历和管理病历都是在电脑中进行的，医务人员在撰写病历时，大量使用病历模板，甚至将其他同类疾病患者的病历拿过来删改，整理成新收患者的病历。在这种情形下，医务人员可能因自身疏忽大意没有删改前者的部分信息，出现了诸如男性患者有妇科检查、未成年患者有婚育史等令人嘀笑皆非的情况。同时，在电子病历或者计算机打印病历时，将病历中相同或者相似的内容进行复制、粘贴也是造成病历内容不真实的重要原因[8]。

病历内容不真实的另一个现象，是由他人代签名[9]，即在病历签名的医务人员不是所签名字的医务人员。究其原因，一是，医务人员资格证租借、挂靠。这是指某些基层或者民营医疗机构，由于医务人员有限，因而借用一些医师的执业资格证书给并不具有医师资格的行医者进行执业。这种情况下，不仅病历内容不真实，还涉嫌非法行医、资格证租借等违法行为，而且还埋下了非常严重的医疗安全隐患。二是，医疗行为由实习医务人员所为。按规定实习医务人员所做病历记录应当由带习老师签字，但带习老师没有签名而首肯实习医务人员代签名。三是，医务人员漏签名。基于病历质量管理的需要，为了完善病历，保证病历项目的完整而代签名。

客观性是病历书写的根本属性，也是病历书写的基本要求。“所写即所为”是病历书写的第一个黄金法则。病历应当记载患者在接受诊疗服务的过程中，医务人员观察到的疾病变化情况和医务人员诊治的情况。一份内容不真实的病历，既不能作为分析病情诊治疾病之依据，也不能作为教学标本和研究资料，甚至在发生医疗纠纷之后，内容不真实的病历都不能作为医疗机构证明医疗行为没有过错的诉讼证据，反倒可以作为患方否定医疗机构抗辩医疗行为没有过错的证据[10]。

2.2 病历记载的内容不准确

病历书写的准确性，要求医务人员在撰写病历时，应当把问诊和检查到的患者疾病信息全面地反映到病历上，虽然有时医务人员要对患者的疾病信息进行加工，但是这种加工也必须要以患者自身的疾病信息为前提。病历书写的准确性，还要求医务人员在询问患者的病情时，应当注意患者作为一名医学外行所使用的词汇，其含义与医学学科上的含义不一样，因此医务人员要做恰当的区分。另外，在涉及具体的数据资料时，比如时间、地点、药物名称及剂量、疾病诊断等，应当尽可能准确。难以准确时，应当标上引号。

在实际工作中，病历书写常常会出现病历记载的内容不准确的情况[11]，比如医师医嘱药物的计量与护士执行医嘱药物计量不一致，在医嘱单、病程记录、护理记录中的数据有出入；患者病情变化的时间、医护人员处置患者病情的时间有出入。当然，关于时间上的出入，还有发生在病历记载内容的时间到底是患方主诉，还是医护人员所见，病历记载没有交代，也会造成时间不准确。另外，对于病历记载内容的准确性问题，即病史部分中关于患者现病史、既往史、个人史等信息的描述的准确性如何看待，实践中常常产生争议。比如，既往史描述某患者有10年高血压病史，但是在涉及保险理赔时这一信息对该患者理赔不利，因而该患者对自己的高血压病史予以否认，而保险公司却以此为由拒绝理赔，从而引发患者与医疗机构及其医务人员的矛盾。

2.3 病历记载不及时

病历书写应当及时，这是从病历文件完成的时间上提出的要求。病历文件完成的时间，并非指具体的时间长短，而是指病历中的具体内容书写应当在法定的时间范围内完成，不能超越法定的最长时间[7]。

在医疗实践中，由于当前我国的医疗资源有限，医护人员的工作负荷重，医务人员忙于工作而耽误写病历的事情时常发生。病历记录不及时，主要表现在以下几个方面。①病历文件完成的时间超出法律规定的时间，尤其是电子病历、计算机录入病历。病历文件制作时间由系统自动生成，病历中直接显示病历制作时间违反规定。②因抢救患者而耽误书写病历。医生抢救工作完毕后，没有及时补记，致使在抢救完毕后6小时封存病历时，却没有相关的抢救记录。③上级医务人员审阅、修改、签字不能及时进行。

需要注意的是患者抢救时医师口头医嘱补记问题。医嘱原则上不能下口头医嘱，只有在抢救时来不及下书面医嘱时可以下口头医嘱，但抢救完毕后应当即刻补记，不能有任何时间耽误。然而，抢救患者时，医师口头医嘱补记往往在患者死亡之后，容易被患方质疑。对于抢救后补记医嘱的书写，医务人员应当予以说明，避免不必要的误会和麻烦。

2.4 病历记载的内容不完整

病历书写完整性，要求医务人员在书写病历时应当把问诊和检查到的患者的疾病信息充分地反映到病历上，不得有遗漏。病历书写的完整性有几方面。一是，病历文件的种类要完整，即病历文件种类应当齐全，医务人员应当根据患者的疾病情况、医学专科的要求确定病历文件种类。二是，病历书写的内容要完整。内容的完整性就是要求医务人员在病历书写时要注意前因后果，有医疗干预的应当载明干预的效果等。

“没有记载即不作为”是病历书写的第二个黄金法则[12]。病历内容不完整就不能充分反映医务人员的诊疗行为、诊疗思路、诊疗计划，而这些内容才是病历的核心，无论是医疗、教学、科研，还是法律方面的要求，都是如此。造成病历内容不完整的原因众多，有医务人员工作负担重，没有时间书写的客观原因；也有医务人员病历书写维权意识不强，病历书写简单化、提纲化，许多重要的内容没有记录，不能够及时将患者诊疗的内容记录在病历上；还有医务人员病历记录内容不完整，这是由于医务人员没有经过病历写作训练，不能把有关的内容记录下来。

关于病历内容的完整性问题，实践中必须要注意区分环节病历和终末病历。终末病历可以按照《病历书写基本规范》的要求来衡量和评价，对于缺少相关的文件记录、缺少相关的项目和内容，即可以认定为病历不完整。但是，对于环节病历而言，病历中往往会缺乏部分文件和缺少相关项目或者内容的记录，比如实习医师写的病程记录只有实习医师签名，没有带习老师签名，这是正常现象，因为在查看病历的时间点上，病历还处于未完成状态。对于医患双方封存的病历提交到法庭上作为证据使用时，相关法律人员在审查病历的证据价值时，更是要注意这个现象。

2.5 病历记载的内容和体例格式不规范

病历书写的规范性是对病历书写格式的要求，无论是病历书写的项目、版式、格式，还是打印病历的字体字号，都应当规范，不得随便发挥医务人员的个性，制作个性化病历。目前，我国医疗机构普遍开展的病历质量控制工作，无论是从病历质控的方法上看，还是从理论上看，实际上病历质控就是从病历的规范性上来管理病历。

然而，医疗实践中，病历制作和管理方面常常不规范，病历书写中的不规范主要表现为几个方面。①字迹潦草，签名不清楚。这种情形是医务人员经常发生的通病，一方面使得其他医务人员和患者难以准确解读病历内容，影响诊疗工作，另一方面从法律上来说侵犯了患者的知情权，影响病历的证据价值。②修改方式、方法不规范，不是按照划双线的方法修改，而是采用刮粘涂等掩盖或者去除原来字迹的方法修改，使原来的记录无法查阅。③不按照临床医学专业的要求书写病历，用口头语或者非规范语书写。④其他不规范的情况。

3 切实落实病历书写基本原则的对策

遵循病历书写基本原则是病历书写和病历质控的基本要求，病历书写中存在的诸多问题最终都能够归到违反病历书写的基本原则上来。为了能让临床医务人员书写病历时切实贯彻执行病历书写基本原则，笔者提出以下建议。

3.1 加强医疗机构的病历制度建设

3.1.1 建立专业化的病历管理机构。医疗机构在病历书写与管理上要上台阶，病历书写质量真正能够做到规范，必须要建立专门的病历管理部门，安排专门从事病历质量控制与管理的人员，使医疗机构的病历管理工作纳入规范化渠道。随着病历的功能和作用逐渐扩展，病历已经超越医疗机构的界限，为社会众多部门依法共享和使用，病历书写规范化的问题越重要，说明社会相关部门对病历质量的要求也越来越高，尤其是在涉及法律、保险和社会保障工作时间，更是如此,所以,这也是医疗机构在病历质量提升方面面临越来越大的压力的根本原因。为此，医疗机构在制定提升病历质量的管理措施时，应建立病历管理专业部门，培养病历管理专家是实现病历书写规范化的前提条件。

3.1.2 建立合理的、规范的病历管理规章制度。有了病历管理的专门部门和病历管理的专门人员之后，医疗机构应当建立包括病历书写职责、方法、指导、监督和培训等方面的病历质量控制与管理规章制度，要让规章制度来规制医务人员的病历书写行为。目前我国病历书写与管理的相关法律制度的雏形已经显现，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、第六十一条、第六十二条中的相关规定，即是病历书写与管理的最高法律。《医疗事故处理条例》等行政法规也有病历书写与管理的相关内容，国家卫生与计划生育委员会制定的病历书写与管理文件规定，医疗机构应当依据法律、法规、规章的规定，制定符合本地、本医疗机构情况的病历管理规章制度，使相关的法律文件更具有可操作性。

3.2 重视医疗机构病历监管工作

孟子曰：徒法不能以自行(《孟子·离娄上》句)，意思是说“法”离开了人的运用就不能“行”，就不能自己运作起来。法律和规章制度文本制定得再好，也不可能自动发生效力，医务人员在书写病历时也不会自觉自愿遵守。因此，应当加强病历文书书写的监督和管理工作。一方面，医疗机构病历管理部门应当加强病历书写质量的日常检查和监督，建立医务人员病历书写评价档案。另一方面要建立相应的病历规范化书写的奖惩制度，对病历写得好的医务人员给予奖励，对病历写得差的医务人员予以处罚。

3.3 加强对医务人员病历法律意识的培养

许多医疗机构将医务人员病历书写的质量控制纳入医疗质量管理范畴，这给医务人员容易造成误会，以为病历规范书写是医院的事情，与自己无关，自然就不会主动提高病历书写的能力。在病历社会功能如此扩大的今天，医疗机构一定要从社会的角度、法律的角度、证据的角度去宣讲，让医务人员意识到病历规范书写不仅关系到医疗机构的利益，更与医务人员个人有着密切的利害关系，要让医务人员能够从思想意识上重视，并在日常业务工作中得以执行，最终使医疗机构的病历规范程度得到整体提升。另外，由于医学分科越来越细，而跨学科的诊疗活动也越来越多，因而病历书写也应强调跨学科意识与多学科协作[13-14]，以提高病历书写的质量。

3.4 提高电子病历的法律规范性

电子病历是信息技术和网络技术在医疗机构应用的产物，也是病历现代化管理的必然要求，病历的社会及法律属性和应用功能对电子病历提出了越来越高的要求[8]，在这种新的形势下，如何发挥电子病历的优势更好地为医疗活动服务，同时也为了能够要好地满足社会多元需求。这是摆在医院管理者必须解决的问题，也是构建完善的电子病历管理制度，规范电子病历乃当务之急。因此，在电子签名、第三方托管以及备份系统防篡改功能方面应进一步加强管理力度。

参考文献

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我国烟民已突破3.5亿疾病经济负担超2000亿元

近日，为配合卫生计生委戒烟条例的颁布，探索职场人群科学戒烟的途径，进一步宣传吸烟有害健康和科学戒烟的理念，国家心血管病中心发起了“中国企业职工控烟教育项目”，该项目由中国疾控中心牵头承担。调查结果表明，中国目前15岁以上烟民有3.56亿人，被动吸烟者7.38亿人,35岁及以上成人归因于吸烟的3类疾病(癌症、心血管疾病、呼吸系统疾病)经济负担为2237.2亿元，其中因吸烟造成的直接经济损失(包括门诊、住院等)占17.5%，间接经济损失占82.5%。构成间接经济损失的最主要因素是疾病所导致的早亡引起的损失。国家心血管病中心主任蒋立新教授指出，预防心血管疾病要战线前移，利用各种机会，在种各场合因地制宜的开展合作，改善心血管病防治现状。

(马晓慧.我国烟民已突破3.5亿疾病经济负担超2000亿元[N].健康报，2014-12-18(8);徐仲华整理)

Problems and Countermeasures on the Writing of Medical Records

Zeng Yueping et al

BeijingChildren'sHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing, 100045

AbstractMedical records should be consistent with the objective, accurate, timely, complete, and the basic principles of specification. Does not comply with the basic principles of medical records medical records, not as a basis for diagnosis and treatment, teaching and research data, Even it cannot become evidence in judicial proceedings. Content writing medical records exist current medical staff is untrue, inaccurate, incomplete, not standardized, untimely situation, countermeasures. Authors propose to strengthen the medical system construction of medical institutions, medical institutions, medical attention supervision, strengthen the medical staff records education and other countermeasures legal consciousness.

Key WordsMedical Record; Information Science; Litigation; Evidence

(收稿日期2014-06-30;编辑徐仲华)

通讯作者：刘鑫，lxx8181@163.com。

基金项目：“十二五”国家科技支撑计划项目，编号为2012BAK16B02-2。

中图分类号R197.31

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.006