我国灾难性卫生支出与大病保险研究现状分析

郑庆偲　夏苏建

暨南大学医学院，广州，510632



我国灾难性卫生支出与大病保险研究现状分析

郑庆偲夏苏建

暨南大学医学院，广州，510632

摘要本文以灾难性卫生支出和大病保险为检索词，从中国知网、万方数据库、维普数据库三大文献检索库中检索2003年1月-2014年6月的文献，共检索出相关文献31篇，其中灾难性卫生支出相关文献20篇，大病保险相关文献11篇。基于文献分析，本文总结了当前我国灾难性卫生支出研究现状，包括定义、各地发生情况、以及研究内容；概述了我国大病保险的实施现状并分析其存在的问题，以期对我国大病保险制度的进一步研究有所启示。

关键词灾难性卫生支出；大病保险

2012年8月30日，国家发改委等六部委公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》提出大病保险制度“以帮助城乡居民避免家庭灾难性医疗支出为目标”。各地大病保险实施方案相继出台，参保人患大病后实际报销比例有所提升，说明现行政策措施具有积极作用，但也存在不足。近年来，关于大病保险的研究多散见于灾难性卫生支出与大病保险制度的研究中，理论研究对于政策实践具有指导意义，因此，本文基于文献分析对大病保险及灾难性卫生支出研究现状进行综述，以期为推行大病保险制度提供理论参考。

1 灾难性卫生支出研究现状

1.1 灾难性卫生支出的定义

在国际上，灾难性卫生支出的定义主要有3类。①从临床医学角度出发，根据国际疾病诊断分类标准(ICD-9或10)定义疾病的“灾难性”等级[1]。②在一定时期内，当一个家庭需通过减少必要性生活开支以支付医疗费用时，通常事先选定一个界定标准(常用的界定标准有10%-50%不等)，医疗卫生支出占家庭支付能力超出所界定的标准，则认为该家庭发生了灾难性卫生支出[2]。该方法普遍运用于医疗保险领域。③从社会福利的角度出发，在一个家庭的整体收入(或支出)中，医疗卫生支出占了较大的比重，从而使该家庭陷入贫困之境，即认为该家庭出现了灾难性卫生支出[3]。目前，上述第二种观点被学者们广泛采用。

1.2 城乡居民家庭灾难性卫生支出发生状况

本文以WHO在《卫生筹资公平性研究》中所用的40%作为灾难性卫生支出的界定标准，并换算成国内相应统计指标。

农村灾难性卫生支出发生率为14.4%，约为城市(9.5%)的1.5倍。农村地区灾难性卫生支出发生率与经济发达程度具有一定相关性:东部最低，中部次之，西部最高[4]。浙江、湖北、重庆三省市经济较发达，陈李娜等经现场调查，计算贫困组、低收入组、中等收入组、高收入组农村居民灾难性卫生支出发生率，其中高收入组发生率仅为3.46%[5]。而青海省4个国家级贫困县经济落后，崔颖等采取问卷调查，收集这些地区农村家庭卫生支出资料，得出灾难性卫生支出发生率高达44.6%[6]。王丽丹等采用入户式调查，得出安徽省农村家庭灾难性卫生支出发生率为13.85%[7]。农村家庭在经新农合补偿后仍有灾难性卫生支出现象发生，说明新农合帮助农村人口抵御疾病经济风险能力有限。

城市家庭灾难性卫生支出发生率则有贫困家庭高于非贫困家庭的规律。西宁市与银川市贫困家庭灾难性卫生支出发生率均高于非贫困家庭(西宁市分别为39.0%，36.3%；银川市分别为41.5%，40.7%)[8]。吴群红等利用第四次卫生服务调查的数据，得出我国有13.02%的家庭出现过灾难性卫生支出现象[9]，比亚太及南美洲的部分发展中国家的水平略高，如越南(13%)和巴西(9.30%)[10]。

1.3 国内灾难性卫生支出研究内容

国内关于灾难性卫生支出的研究最早出现于2003年。随后逐年增多，2012年研究成果达到高峰。关于灾难性卫生支出的研究内容主要侧重于以下3个方面。

1.3.1 研究方法。从研究方法来看，最早由陶四海等提出。①需测量的主要变量包括家庭支付的医疗卫生费、家庭生活标准(含家庭消费、家庭支出、家庭收入、家庭财富指数等四个指标)。②分析方法，如：测算单位、灾难性卫生支出界定标准、灾难性卫生支出发生率、平均差距、相对差距、集中指数[11]。后续研究多是在计算上述指标的基础上开展的。

1.3.2 灾难性卫生支出发生情况。从灾难性卫生支出发生情况方面来看，其研究成果较多，内容主要集中于以下几个方面。①各地发生情况。陈李娜、崔颖等对我国各地城乡家庭灾难性卫生支出发生率进行测算[5-9]。②不同经济水平人群发生情况。付文琦等利用黑龙江省第四次卫生服务调查数据测算不同家庭收入等级人群的家庭灾难性卫生支出发生率、平均差距和相对差距[12]。③特定人群发生情况。王丽丹通过比较脆弱人群诸如儿童、老年人、低收入者的灾难性卫生支出的发生情况，分析其陷入贫困或加剧家庭贫困状况程度[13]。④特定病种的发生情况。崔颖、陈俊等分别通过对非户籍人口结核病患者和高血压及其合并症患者的问卷调查，测算灾难性卫生支出发生率和家庭因病致贫情况[6，14]。⑤政策实施前后发生情况比较。闫菊娥等通过入户调查，利用所得数据比较2009和2011年新医改实施前后家庭灾难性卫生支出发生率、平均差距、相对差距和集中指数的变化情况[15]。⑥不同保障制度下发生情况比较。闫菊娥等通过比较现行三种基本医保制度补偿前后灾难性卫生支出发生率、平均差距、相对差距、集中指数，分析医保制度实施效果[17]。

1.3.3 灾难性卫生支出发生的影响因素。在影响灾难性卫生支出发生的因素分析研究中，闫菊娥、宛云英、陈仁友等学者认为家庭年纯收入、家庭年支出、卫生支出、家庭人口数、是否有65岁以上人口、户主文化程度、家庭成员是否患慢性病、家庭成员是否住院、家庭是否负债等均是灾难性卫生支出的影响因素[15，17-18]。

究其根本，因病所致的医疗卫生支出过高或家庭可支配收入过低是导致高水平灾难性卫生支出发生的主要原因[19]。鉴于我国各地城乡地区仍存在灾难性卫生支出现象，我国医保的保障范围和水平应有很大的提升空间[20]。

2 大病保险

随着我国基本医保制度的改革与完善，其保障能力逐年提升，但仍未有效减轻居民疾病经济负担。降低灾难性卫生支出发生率最直接有效的方法是由国家和社会共同分担疾病风险，发展社会保险事业。大病保险由此应运而生。

2.1 各地大病保险模式

伴随新医改的推进，各具地方特色、政府主导与市场机制相结合的大病保险创新模式不断涌现，其中以太仓、湛江等地模式备受瞩目。太仓，从基本医保统筹基金中划拨一定的额度向商业保险机构购买服务，实行分级累进方法予以补偿，上不封顶；药品报销范围扩大到《药典》目录范围，职工与居民享受的保障待遇相同[21]。湛江，大病医疗补助保险制度由商业保险承办建立，其特色在于在大额补充医疗保险之上叠加大病医疗补助保险。住院统筹基金和大额医疗补助年度最高限额加上大病医疗补助支付，最高封顶一档25万元，二档30万元[22]。旬邑，大病补助资金源于基金结余。多渠道筹资方式(财政、新农合基金、民政救助、社会各界捐助)是其亮点。省市级医院的最高补偿率达90%，补助比例随费用金额的增加而提高[23]。襄阳，以政府为主导，由医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式是其特色。2010年建立“二次补偿”机制，对患重特大病的人群利用节余的部分基金再次给予高额补偿[23]。

总体来看，大病保险具有4个特点：覆盖面广，涉及10 多亿城乡居民；资金筹集方式均以城居险及新农合基金结余为主；由商业保险机构经办；大病患者发生的合理高额医疗费用在基本医保报销的基础上给予“二次补偿”。

2.2 大病保险存在的问题

大病保险对缓解灾难性卫生支出有着重要的作用，但不可否认,处于起步初期的大病保险仍存有缺陷。对“大病”与“大病保险”的界定不当。部分地区现行大病保险按病种划分的做法有欠妥当[25]，对大病的界定相当模糊，所谓“大病”不应是一个病种概念，而应是指患者的高额医疗费用。高额医疗费用是导致灾难性卫生支出的直接原因，而按病种划分大病的做法不公平。同时，大病保险属公共产品，具有一定的福利性[26]，但部分商业保险机构对大病保险属性认识不当，以大病保险作为自身的盈利工具，谋取自身利益，无视患者利益。

实际报销比例与居民的需求不相符。我国现行的医保制度尚未完善，参保者的实际报销比例平均仅在50%左右，与当前城乡居民对医疗保障的需求仍有差距[27]。另外，各省市对于门诊特殊疾病和门诊慢性疾病等需要重点保障疾病的保障水平不一，重大疾病补偿的效果在一定程度上也受到了影响。

医疗过程中的道德风险难以避免。一方面，在利益驱使及缺乏监管的情况下，出现“以药养医”现象；另一方面，患者的医疗需求逐步提高；这两方面均可导致高额医疗费用[28]，出现灾难性卫生支出现象。大病保险作为医后保障，防范医疗过程中的道德风险，对医疗费用的控制力较弱，难以分担患者疾病经济负担。

专业化人才队伍缺乏。人才承办大病保险的商业保险机构缺乏医学专业人才，大病保险所特有的医学专业性要求难以满足[29]。部分商业保险公司在缺乏经营管理综合人才的情况下参与大病保险经营，不能合理测算患者的大病补偿水平，大病保险的功效无法得到提高。

服务流程不顺畅。我国部分保险公司所承办的大病保险不能达到报销手续简化的要求，缺乏从费用征收、医疗服务监管、补充保险医疗赔款发放的“一站式服务”，缴纳费用、获得补偿等步骤较为烦琐，不能很好地方便群众。

2.3 解决对策

针对大病保险的现行状况以及存在的问题，建议采取下述对策。

疾病预防工作严格把关[23]。从基金结余中抽取适当比例金额用于疾病预防，从源头降低重大疾病的发病率，从而减少灾难性卫生支出现象。依据太仓等地的经验，建立多渠道筹资方式与多层次的大病保险保障方式，做好“二次补偿”，提高补偿比例，使群众免受灾难性卫生支出的影响及其带来的贫困[21-24]。

大病内涵依据费用界定。明确“重大疾病”的内涵，以费用划分大病保险，使其保障范围不以病种的变化而变化，有利于提高稳定性；并且根据各地经济发展状况及基金承受能力衡量报销比例[25]，增强政策的灵活性，有效减轻患者的疾病经济压力。

加强人才队伍的培养。培养既具有医学专业本领，又能在大病保险产品条款设计、理赔等方面做出精细化计算的技术型人才和能在业务分析、信息统计等方面提供支持的经营管理综合型人才[29]，对患者的高额医疗费用给予适度补偿。

加强对不合理医疗费用及行为的监控力度。通过临床路径模式的探讨[30]，或由保险机构与医保局相关人员联合，对定点医疗机构开展巡查及医疗行为监控工作，做好对医疗费用与医疗行为的控制工作。

广泛宣传大病保险方面的政策。对参保人群进行理性医疗消费观念和健康知识的普及，引导参保患者树立正确、理性的医疗消费观，遏止违规医疗行为的滋生与蔓延，从而打造一个健康的医保环境[31]。

3 小结

在构建我国全民医保的进程中，城乡居民参加三项基本医保人数超过13 亿，覆盖率达到96%(截至2012年底)。但随着医疗费用的日益上涨，仅依靠现行的3种医保制度并不足以减轻我国城乡居民大病医疗费用负担以及因病致贫、因病返贫等问题。2008 年，高达27.9%的病人应住院而未住院，其中受制于经济因素而放弃住院治疗的占70.2%[9]。因此大病保险的出台既是制度的创新，也是现实的需要。它是建立在基本医保之外为城乡居民进一步减轻医疗经济负担的补充医疗保险，是一项公益性强、保险额度高、减轻百姓疾病负担的医保制度。大病保险的实施在一定程度上增强了大病患者家庭抵御疾病风险的能力，但仍有较多问题丞待解决，唯有将大病保险的“短板”补齐，才能更进一步实现大病保险的初衷，实现全民医保的宏伟目标。

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Research on Catastrophic Health Expenditure and Serious Illness Insurance in China

Zheng Qingsi et al

SchoolofMedicine,JinanUniversity,Guangzhou, 510632

AbstractIn order to have implications for further study on China's serious illness insurance, we searching the literatures from January 2003 to June 2014 with the keywords "catastrophic health expenditure" and " serious illness insurance" in CNKI, Wanfang and VIP database. 31essays are referenced, including 20 "catastrophic health expenditure" essays and 11 "serious illness insurance" essays. These essays are used to summarize the catastrophic health expenditure current research status, which involves the definition and situation of catastrophic health expenditure, the serious illness insurance pattern, problems in current serious illness insurance issues and countermeasures.

Key WordsCatastrophic Health Expenditure; Serious Illness Insurance

(收稿日期2014-04-25;编辑柴慎华)

中图分类号R197.1

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.002