毒邪致真心痛的临证心得

赵英强

（天津中医药大学第二附属医院心内科，天津 300150）

真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命[1]。在形成危急证候之时，患者会有各种各样的临床表现，其中很多是非常证的表现，特别值得高度关注，这些非常证的表现，多由各种致病因素化毒所致。

1 毒邪源流考

中医对“毒”的认识最早见于《内经》，《素问·五常政大论》就有寒毒、热毒、湿毒、燥毒的记载。《诸病源候论》提出：“寒气客于皮肤，搏于气血，腠理闭密，气不得宣泄，蕴积毒气。”《胸痹候》曰：“因邪迫于阳气，不得宣畅，壅瘀生热。”提出外感寒邪侵犯人体后，产生了变证，形成热毒而致病。《三因极一病证方论·九痛叙论》强调内因与本证关系密切，“皆脏气不平，喜怒忧郁所致”。明代《医学正传》提出“污血冲心”，指出了瘀血发生变证后，形成毒邪而致真心痛。《辨证录·心痛门》补充“火邪犯心”是真心痛形成病因。

2 真心痛病机分析

真心痛病机是本虚标实，其中本虚是其发病的根本，标实是其发病的诱因。如血瘀、气滞、痰浊、寒凝、气虚、阴虚、阳虚，邪气闭塞脉管，心脉不通，出现胸痹心痛。当心脉闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛。此时的寒凝化为阴毒，瘀血化为瘀毒，痰浊化为痰毒，故猝然致死。内因或外因形成毒邪，侵犯机体后造成脏腑的功能失调，影响津液正常的转输和布散，滞留体内，凝聚而为痰，日久津液受热毒煎熬成痰毒。毒邪煎熬熏蒸血液，血凝而成瘀，日久成瘀毒；毒邪亦可伤津耗阴，阴伤血滞而亦成为瘀；热毒损伤脏腑，血行失司，运行不畅而成瘀毒。

真心痛的形成首先是邪正发生了变化。真心痛为毒邪盛，正气不虚，则多为卒然大痛；正气不足则多见变证，进而影响了气机的升降，其病位在心，涉及到肝脾肾，可使肝气的升发与疏泄、脾的升清胃的降浊、心肾的水火济济受到影响，进而化毒而致病[2]。

3 毒邪致真心痛

毒邪论古自有之[3]。一般来说，毒邪是指性质险恶、胶结难愈、危害较大的病邪，某些情况下，它是包含病因病机及临床特征的一种临床病理概念[4]。毒邪有内毒、外毒之分。内毒多由外邪内侵、七情内伤、饮食不节、劳逸失调及久病，由于脏腑功能失调，脏腑功能和气血紊乱，久而不除，蕴积而成，病邪化毒化火[5-6]。正如《素问·五常政大论篇》王冰注所言：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”因而内毒既是疾病之因，又是疾病之果，终致胸痹发展成为真心痛。毒邪导致脏腑、气血、经络的损害，或成瘀毒、或成痰毒，相互壅滞，是心脏疾病突发骤变的关键。

《中医药之毒》提出“诸病暴烈，竟相染易，皆属于毒”，“诸病重笃”，“伤神损络、败坏形体，皆属于毒”，“诸邪秽浊，皆属于毒”，“诸邪迁延，蕴积不解，皆属于毒”的病机原则。中医病机中的热毒，为机体阴虚阳亢，久则化为热毒。如肝火旺、胃热等，都是热毒影响不同脏腑的结果。寒毒，为机体阳虚寒盛，都会产生寒毒。寒为阴邪，易伤阳气，久则血脉流通不畅而凝滞，化为寒毒，痹阻血脉，可引起瘀血阻滞等疾病。湿毒，为体内水液代谢障碍而形成的病理产物，如果不及时排出，可累积形成对人体有害的湿毒[7-8]。湿性具有重浊、黏滞、趋下的特性，湿邪致病，病位广泛，病势缠绵，病情难愈。常见的症状如口感甜腻、小便不畅、大便溏泄、面黄、形体肥胖、身体倦怠、神疲懒言等，都与湿毒息息相关。瘀毒，是由各种因素引起的血行不畅，血液积滞，瘀阻于内，形成瘀血。由于血瘀，血液濡养功能丧失，血瘀日久形成瘀毒，从而对人体产生毒害。

在真心痛中，痰浊、血瘀致病最多见。痰浊、血瘀既是病理产物又是致病因素。在体液的整体代谢过程中,肺主宣发肃降和通调水道,脾主运化和升清降浊，肾主水液的蒸腾气化，肝主疏泄，膀胱司开阖，小肠主泌别清浊，皆在心的主导下循序完成。心属火，可温肺暖脾，输布津液。心主血，肺主气，气血充足，心脉通畅，肺气宣降顺畅。气为血之帅，血为气之母。气推血行，血行津布，则无津停血瘀之患。心居胸中之阳位，具有承上启下之功能，不仅可以温煦上焦，还可以下暖脾土。脾土得心火之温煦，才能运化正常，津液输布不止。津液源于水谷精微，水谷入于胃，脾阳运化，脾主升清与胃主降浊相互为用，运化水谷，津液乃成。而脾胃的正常运转也需心火济济。心主血脉，心气推动和调控血液在脉中运行，输布周身，发挥濡养作用。心阳是气血运行的动力，心阴是气血生成的源泉。心阳充沛，推动有力；心阴充足，气血生化有源。气血流动，周而复始，循环往复，如环无端。心阳亏虚，气血运行无力，易气滞血瘀而为瘀；心阴匮乏，气血生成减少，脉道不充，亦可致瘀。瘀血为有形之邪，又会影响气机，阻滞气机，心脉不畅，不通则痛或不荣而痛，发为胸痹。痰、瘀病理产物一旦形成，往往缠绵难愈，贯穿疾病始终。而痰瘀互结，久而化毒，则致真心痛发生[9-12]。

4 临证治疗

临证中，要高度重视毒邪致真心痛的特点，并积极治疗。虽然西医溶栓或介入治疗能显著降低患者死亡率，但中医药也能降低病死率及致残率，降低再梗死发生率，提高患者生存质量[13-15]。

4.1 化痰毒 痰浊留滞于心之脉络，致脉管不畅，甚则闭塞不通，气血不行，瘀久而化毒。在情绪激动，劳累过度，饱餐之后或寒冷刺激等诱因作用下，使心脉闭塞，发为真心痛。痰毒痹阻者，症见胸闷窒息而痛，或痛引肩背，肢体沉重，倦怠，舌质暗，舌苔厚腻，脉濡缓或滑。治以化痰散结，处方以瓜蒌薤白半夏汤加减变化，常用药瓜蒌、薤白化痰、行气，消除痰毒，通畅脉道；半夏、胆南星、竹茹清除痰热，以助化痰毒；党参、茯苓、甘草健脾、益气，增强气血运行原动力；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸，推动气血运行。若痰毒化热较盛，用黄连温胆汤加减变化，主清化痰热，如痰毒化热而兼有郁火或阴虚火旺者，加海浮石、海蛤壳化痰火之胶着；加生地、麦门冬、龟板、玉竹等治痰火之伤津；大便干结加桃仁、大黄。

4.2 逐瘀毒 血行不畅，痹阻脉管，瘀而化毒，瘀毒积滞不散，心脉不通，故疼痛如刺如绞，痛有定处，或因情绪激动，劳累过度，饱餐或寒冷的刺激而发病。症见心前区绞痛或刺痛，疼痛部位固定，甚或胸痛彻背，背痛彻胸，或痛引肩背，舌质暗红或紫暗，有瘀斑，或舌下脉络青紫，脉涩或结代。治宜活血化瘀，方用血府逐瘀汤加减变化，常用药川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，消除瘀毒；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝通畅气机，增强气血运行；当归、生地补血活血，既增加血液生化，又推动血液运行；降香、郁金理气止痛。如心血瘀阻严重，表现为剧烈胸痛，可加乳香、没药、丹参、降香、郁金等加强活血、理气之功。若血瘀气滞并见，胸痛者，可加沉香、荜茇、檀香等辛香理气止痛之药；若寒凝血脉或阳虚致瘀，伴有肢冷、畏寒，脉沉细或沉迟，可加桂枝或肉桂、薤白、高良姜、细辛等温通散寒之品。若气虚血瘀，症见气短乏力，自汗，脉细弱或结代，当用人参养营汤合桃仁四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品。

4.3 化痰逐瘀相结合 真心痛是一种复杂的急性病症，临床上往往是多个证型并见。因此，单单化痰毒或逐瘀毒效果有限，往往化痰毒与逐瘀毒相互结合，治疗效果会更好。真心痛的治疗要着眼于化痰毒与逐瘀毒并重，并配伍通腑泄毒之品。化痰毒可以选用全瓜萎、半夏、竹茹或温胆汤等；逐瘀毒可以选用丹参、桃仁、红花、水蛭或血府逐瘀汤等；通腑泄毒要选用生大黄或酒制大黄、槟榔、枳实、黄连、黄芩等；毒邪伤阳，阳虚水泛，水饮内停，可以合用五苓散、葶苈大枣泻肺汤等；毒邪伤气，气虚欲脱，可以加人参、西洋参、山茱萸、附子、五味子等以益气固脱。

5 结语

临证中，要高度重视毒邪致病的特点，并积极对症治疗。毒邪致病症状严重，病情危急，预后较差，治疗时要谨慎用药，以化痰毒，以逐瘀毒，从解毒、驱毒来提高中药治疗真心痛的临床疗效。

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