我国公立医院改革面临的挑战与对策

李君 魏占英

1北京协和医院，北京，100730；2中国医学科学院医学信息研究所，北京，100020



我国公立医院改革面临的挑战与对策

李君1魏占英2

1北京协和医院，北京，100730；2中国医学科学院医学信息研究所，北京，100020

摘要公立医院改革是我国医改领域公认的重点和难点。随着改革的不断深入，医疗行业长期积累的体制机制方面的矛盾日益突出，作为改革主体的公立医院及其医务人员的实际困难尚未得到关注和解决。当前公立医院改革关键是要取得公立医院及其医务人员的拥护和支持，只有充分考虑其合理利益诉求，切实提高其主动参与改革的积极性，才能取得改革的实质性突破。

关键词公立医院改革；挑战

医药卫生体制改革(以下简称“医改”)是一项惠及全民的重大民生工程，党中央、国务院始终给予高度重视。2009年4月，中央做出进一步深化医改的重大决策部署，国务院出台了未来3年重点实施方案，提出了5项重点改革的任务。3年多来医改在加大政府投入力度和医保方面取得了巨大的阶段性成绩，并基本建立了全民医疗服务体系框架。2012年4月，国务院又发布了“十二五”期间的医改规划和实施方案，对未来4年的医改工作统一部署，重点推进公立医院改革等3项重点任务。中国的医改已逐渐进入深水区，改革越来越复杂，难度越来越大。

1 公立医院改革面临的主要挑战

之所以说医改进入深水区，一是因为医改开始直接触及在中国医疗生态圈中占主导地位的公立医院及其医务人员的核心利益；二是需要系统性的制度改造，就是通过复杂的体制机制设计，科学高效地将可能的阻力转化为推进改革的动力，而这也将是决定公立医院改革成败的关键。

1.1 公立医院参与医改动力不足

在我国现有医疗体系中，公立医院始终处于优势地位，缺乏改革的内在动力，多数公立医院实施的所谓改革，其实是在看病难、看病贵的社会背景下，在新闻媒体和社会舆论不断聚焦等外在因素推动下采取的管理措施，其范围和程度都难以触及根本。目前政府层面的许多改革措施过于强调对医疗行为、医疗费用的规范和控制，目标是限制公立医院及其医务人员的逐利行为，而对后者自身利益诉求考虑不足，因此很难得到医务人员的普遍拥护，直接影响到其参与改革的主动性和积极性。同时，医改强调公立医院回归公益性，但公立医院收支结构始终未能改变，在缺乏科学的成本补偿机制和公益性评价量化指标的条件下，医院在公益和生存面前势必有所取舍[1]。社会舆论有时将此片面归结为公立医院及其医务人员的道德缺失有些欠妥，从根本上来看还是制度问题，需要通过系统性改革来解决。

1.2 大型医院超负荷运转问题突出

目前公立医院面临的一个共性问题是超负荷运转，尤其在大型公立医院更加突出。为满足快速增长的病人需求，很多医生被迫远超额定工作量接诊，部分医技检查或治疗科室每天加班到凌晨已成常态。《2013年中国卫生统计提要》显示，2012年我国公立医院平均病床使用率达94.3%，而三级医院平均病床使用率达104.5%。面对大量的诊疗任务，许多医务人员很难再有精力做好科研和教学工作，面临着科研能力下降、职称晋升困难等多重压力。从医院层面来看，超负荷运转使人员和设备负担骤增，如果管理不善，将带来巨大的医疗风险。这一方面是由于医疗服务体系中纵向及横向功能定位不明确、机构之间缺乏协调与互动，出现了医疗资源不合理配置、重复检查及诊疗等问题[2]；另一方面，病人向大医院集中，更多是由于对基层医疗机构的不信任和缺乏合理机制引导而带来的群众盲目就医。此类问题若不能有效缓解，将直接影响公立医院对改革的信心。

1.3 医务人员劳动价值未能体现

中国医务工作者多年来服务着世界最大的患者群体，却未能得到与其劳动付出相称的收入待遇。《2013年中国卫生统计年鉴》显示，2012年中国门诊医疗收入构成中，治疗费仅占10.1%；住院医疗收入构成中，手术费仅占6.5%。中国现有的卫生服务价格体系与医务人员劳动的实际价值严重偏离，而工作压力和职业风险却在不断攀升。医药分开和取消药品加成是当前公立医院改革的重点领域[3]，尽管目前许多试点地区通过提高服务费用的方式对医务人员的诊疗活动进行补偿，但医疗服务价格“虚低”的情况始终未能彻底改变。中国医改尚存在诸多制度衔接问题，并且还没有从供方角度找到真正有效的约束和激励机制，离医务人员受鼓舞的目标还相差甚远。

1.4 医务人员职业环境有待改善

事实上，中国医务人员的待遇远不如许多国外同行。由于缺乏相关法律的约束和保护，加上体制不完善和市场不规范，医务人员的职业环境并不乐观。工作强度大、职业风险高、医患关系紧张、社会评价不公正等因素使其承受着空前的职业压力。以前医学界常用“如临深渊，如履薄冰”来形容医务人员对职业的敬畏，而现在许多年轻医务人员对此却有新的理解，就是对病人和家属高度戒备。中国医务人员作为高风险职业，不仅是科学意义上的(疾病本身的不确定性)，更是人身安全意义上的。由于缺乏对疾病的科学认识和社会舆论的影响，患者常将病治不好或手术问题全部归结为医务人员失职，以至出现敲诈、打骂医务人员甚至弑医的惨痛现象。尤其当前“医闹”问题尚未得到良好解决，医务人员的权益很难得到保障，很多医务人员不希望自己的子女从医。如果医务人员对自己的职业丧失了信心，所有的改革效果都将大打折扣，优质医疗服务更无从谈起。

2 推进公立医院改革取得突破的主要对策

改革是否成功的标准应该归于两点，一是群众是否感到满意，二是医务人员是否感到幸福。广大医务人员身处医改第一线，是公立医院改革的亲历者和推动者，如果失去其拥护和支持，群众满意只能是空话，改革之路将更加漫长。公立医院改革是当前我国医改最艰难、也是最重要的环节，而改革能否切实考虑医务人员面临的实际困难和基本利益，能否充分调动其主动性和积极性，将是改革能否取得实质突破的关键。

2.1 完善公立医院补偿机制

强化公立医院公益性，政府加大财政补偿是必要条件，而更重要的是要建立体现公立医院公益性的补偿管控机制。政府部门应正视医院提供服务过程中面临的实际困难，消除不良医疗行为的制度性诱因，加大对医院和医务人员从事公益事业的政策和资金支持；积极关注公立医院自身发展面临的问题，创造条件引导公立医院主动进行内部管理、服务和运行机制的改革，提高运转效率，提振改革信心；努力提高医保管理的精细化水平，推进对公立医院支付方式的改革，通过发挥医保的支付杠杆作用和补偿需方的“货币选票”作用，双管齐下引导合理医疗行为。通过建立科学的补偿机制，使公立医院能够在改革中获益，提高其主动参与改革的积极性。

2.2 优化区域医疗资源配置

系统整合区域内不同层次医疗资源并实现优势互补将是一个重要的发展趋势。某些地区倡导试行的多种形式的医疗集团或医疗联合体的做法是较好的尝试，不仅有利于大医院为基层医疗机构输入人才、技术、管理和培训，提高了基层医疗机构的服务能力，增加了群众的信任，更重要的是建立了通畅的双向转诊渠道，大大缓解了公立医院在空间和资源方面的压力，促进了病人的合理分流。只有实现有效的区域性资源整合和优化配置，公立医院才能将更多的精力回归到自身的战略定位中，将有限的优质资源更多地用于疑难重症病人诊疗和重大医学项目研究，提升核心竞争力，从而发挥好对医疗行业的引领和带动作用。

2.3 规范医务人员薪酬体系

当前公立医院改革的当务之急是关注医务人员的合理利益诉求，通过创新医疗机构人事和分配机制，充分体现不同岗位医务人员的劳动价值。一是在行业纵向水平上，建立符合医疗行业特点的、规范的医务人员薪酬体系。在保障医务人员基本利益的前提下，以公益性为目标，以提供服务数量、质量、技术难度、岗位风险和病人满意度等综合指标为导向，实现多劳多得、优绩优酬。二是在社会横向水平上，充分体现医务人员的知识价值和劳动价值，努力提高医务人员整体收入水平，让医务人员真正拥有与其行业和社会地位相称的待遇标准。

2.4 净化医务人员职业环境

良好的职业环境是优秀医学人才成长的土壤，

更是医务人员提供良好服务的保障。卫生行政部门应针对当前医疗行业的突出问题，尽快完善医疗领域的相关规范和法制建设。既要惩戒不法的医疗行为，也要保障合理的医疗行为，维护医务人员的职业权利和人身安全；同时，积极引导正确的舆论方向，尊重医务人员的主力军地位[4]，客观评价医疗事件，避免因个别不良现象影响全社会医务人员的整体形象。应在全社会努力构建公正的综合评价体系，改善医务人员的社会形象和地位，提高其职业幸福感和自豪感。

公立医院改革是一项十分复杂的系统工程，涉及多领域、多层次、多维度的利益调整。当前改革的关键任务，是要从顶层设计上关注公立医院及其医务人员的合理诉求，在政策实施上取得其拥护和支持，结合医疗行业的发展规律，创造机会和条件引导其在改革中发挥主动性和创造力，推动公立医院改革顺利前行。

参考文献

[1]郑大喜. 基于公益性的政府卫生投入与公立医院费用控制[J].医学与社会，2012，25(11)：41-44.

[2]方鹏骞，刘琴. 拓展、创新与深化：对我国公立医院治理与改革的思考[J]. 中国医院管理，2013，33(1)：1-3.

[3]Degrassat-Theas A， Bensadon M， Rieu C. Hospital reimbursement price cap for cancer drugs: the French experience in controlling hospital drug expenditures[J]. Pharmacoeconomics， 2012， 30(7)：565-573.

[4]朱丽丽，王晨，张建枢，等.公立医院改革中的舆论引导问题探讨[J]. 中华医院管理杂志，2013，29(2)：154-156.

Challenges and Countermeasures for Public Hospital Reform in China

Li Jun et al

PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing, 100730

AbstractPublic Hospital Reform has been recognized as the most difficult and important field of medical reform in China. With the deepening of reform, the long-term accumulated institutional problems in medical industry have become increasingly prominent, and the practical difficulties of public hospitals and medical staff which are key participants of medical reform have still not been concerned and solved. The key to Public Hospital Reform is to achieve the firm support from public hospitals and medical staff. It's crucial to give full consideration of the key participants' legitimate interest demands and effectively increase their motivation in order to achieve substantial breakthroughs of the reform.

Key WordsPublic Hospital Reform; Challenge

收稿日期(2015-07-24;编辑张晓莉)

中图分类号R197.3

文献标识码ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.12.009