基层医疗卫生机构补偿机制完善对策探讨

彭迎春 何永洁

1 首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069；2 北京市社区卫生协会，北京，100045



基层医疗卫生机构补偿机制完善对策探讨

彭迎春1何永洁2

1首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069；2北京市社区卫生协会，北京，100045

摘要在基层医疗卫生机构补偿机制问题分析的基础上，提出建立稳定的基层医疗卫生机构筹资补偿机制、探讨医保支付方式改革、落实基本药物制度、测算医疗服务成本、建立以质量和效率为基础的绩效考核制度等系列对策，以保障机构的公益性和可持续发展。

关键词基层医疗卫生机构；补偿机制

国务院颁发的《卫生事业发展“十二五”规划》、《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》(国办发〔2013〕14号)均明确提出：深化基层医疗卫生机构管理体制、补偿机制、药品供应、人事分配等方面的综合改革，完善政府卫生投入机制，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出增长幅度，逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重，合理划分各级政府卫生投入责任。保障基层医疗卫生机构的有效运行和健康发展，保障基层医务人员的合理待遇。本研究在前述基层医疗卫生机构补偿机制问题分析的基础上，提出完善对策。

1 建立稳定的基层医疗卫生机构筹资补偿机制，保障机构的可持续发展

1.1 各级政府应加大对基层医疗卫生机构的经费投入

政府在医疗卫生领域的财政责任主要体现为，根据医疗服务公共产品的属性和公共财政的要求，确定各级财政的支出责任；构建公共服务型财政，调整公共财政支出的范围[1]。政府应建立稳定的补偿渠道和补偿方式，加大市级财政的转移支付力度，重点扶持财政收入困难区县的基层医疗卫生机构；发挥宏观调控作用，积极推进基层医疗卫生机构综合改革。区县财政应明确投入范围，突出政府在基层医疗卫生机构实行收支两条线管理中的主导作用，以及在购买基本公共卫生服务和落实药品零差率补偿中的保障作用，要体现基层医疗卫生机构医疗服务的合理成本和技术劳务价值，并保障机构的运行经费。积极探索按服务数量或服务人口定额补偿的方式落实补助资金，采取购买服务方式对基层医疗卫生机构提供的基本医疗服务给予补偿。

对政府举办的基层医疗卫生机构的人员经费、公用经费、基本公共卫生服务经费、专项经费等，应该实行足额拨付，保障到位，并根据经济社会发展水平和机构工作任务的调整，进一步细化经费补助范围，明确补助标准。市级财政应设立区县副高以上职称返聘退休医学专家的补助经费。

1.2 对基层医疗卫生机构应根据效益进行绩效奖励

对政府举办的基层医疗卫生机构，应该将财政投入与产出比作为绩效考核的重要指标之一，并参考机构上一年度的比值，确定合理的增长幅度，作为绩效奖励的依据，奖励经费不在绩效工资控制总量中而应在其控制成本所节约经费中体现。建议政府在核定基层医疗卫生机构的收支预算中提取一定比例用于奖励性绩效。

对非政府举办的基层医疗卫生机构，区县政府应通过购买服务等方式对其承担的基本公共卫生服务和药品零差率销售给予合理补偿，并通过实行一般诊疗费的补偿保证机构的生存和发展[2-3]。

1.3 将基本公共卫生服务经费按辖区内服务人口足额补偿基层医疗卫生机构

对于政府举办的基层医疗卫生机构，应单独体现公共卫生服务补助经费，以保证国家基本公共卫生项目的落实。对于非政府办的基层卫生机构，公共卫生经费应及时足额地补偿到位。目前公共卫生服务开展的成本远远超过按每服务人口25元的拨付标准，建议拨付标准应该随着服务成本的增加而进行相应的提高。基层医疗卫生机构承担的突发公共卫生事件处置任务和临时性的工作应该由政府按照服务成本核定补助。

1.4 全面落实乡村医生的补偿政策

采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室房屋建设和设备购置，加快对现有27.45%的空白村标准化村卫生室的建设[4]。各区县应及时将符合条件的村卫生室纳入新农合定点，在综合考虑新农合筹资能力和不增加群众负担的前提下，合理制定村卫生室一般诊疗费标准，并确定新农合支付标准和办法，充分发挥新农合对村卫生室的补偿作用。

对实施基本药物制度村卫生室的乡村医生，采取专项补助的方式给予定额补助，补助水平与当地村干部的补助水平相衔接，并随着CPI指数进行动态调整，对在半山区、深山区执业的乡村医生每月再增加300-600元的地区补助。鼓励有村集体经济资源的村委会根据村医对村民提供服务的数量、质量给予村医适量的行医补助。

卫生行政部门应明确村卫生室和乡镇卫生院的基本公共卫生服务任务分工和资金分配比例，将健康教育、入户随访、协助建档、慢病管理及家庭医生式服务签约等交由村卫生室承担，由乡镇卫生院和村委会对其进行绩效考核，考核合格后按标准将基本公共卫生服务经费及时足额拨付给乡村医生。采取多种方式适当提高提高乡村医生养老待遇，妥善解决好老年乡村医生的保障和生活困难问题[5]。

2 医保应探索支付方式改革，建立双重守门人制度

2.1 探索按人头计费总额预付为主的支付方式改革

医保支付方式改革应该以患者为中心，保障基层医疗机构可持续地提供优质服务。医保费用应积极实行总额预付制改革，在基层医疗卫生机构服务人群相对固定，服务流向、诊疗秩序相对有序的情况下，为固定的人群提供服务，一旦超支，由机构和医保经办部门合理分担，如有结余，则留给机构自用。按照保基本、科学公开透明的原则确定定额标准，门诊注重次均、人次人头比、药占比等费用效率评价指标。通过建立“结余留用、超支分担”的总额预付激励约束机制，促进定点医疗机构自我管理、自我约束，逐步形成以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系。人保部门需要尽快出台相应政策，对参保人员进行正面引导，同时需要对基层医疗卫生机构实行政策和资金上的扶持，进一步引导群众到基层医疗卫生机构看病就医。

2.2 基本医疗服务要完善政府、医保、个人三方共担的付费增长机制

基本医疗的服务范围和收费标准应在考虑服务内容和居民需求的基础上合理确定，体现保基本的特点。基本医疗服务由医保承担一部分补偿费用，同时也要合理确定医保补偿比例以提高医保资金的使用效率。如确实有超出基本医疗服务之外的需求，则可针对不同的服务对象，提供不同内容、不同档次的服务，但需要相应地提高个人自付比例。目前，城镇职工医疗保险已建立与职工工资挂钩的稳定的增长机制，但城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗尚未建立相应的增长机制，应该参照城镇职工医疗保险的增长机制，使居民个人缴费与其可支配收入挂钩。

2.3 医保的用药目录不应该限制医院级别使用

限制级别用药的政策加剧了基层医疗卫生机构的医患矛盾。医保的限制级别用药应该从医生的资质等级、用药的安全性和患者的便捷性考虑，使基层用药目录与二三级医院尽快对接。在增补品种时，要充分考虑基层管理的重点对象和患者常见病、慢性病的用药，重点用药的品种、品规、质量、疗效、生产厂家与公立医院用药的衔接问题。

2.4 医保的费用应与医务人员的执业方式挂钩

医保支付比例应向基层医疗卫生机构倾斜，在总额预付的基础上,积极探索门诊按人头付费,将门诊医疗费用包给基层医疗卫生机构。建立和完善医保经办机构和定点医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成激励与约束并重的支付制度。

医务人员为医保节约的费用应与其绩效奖励挂钩，如，家庭医生签约及提供的服务应该纳入到医保报销范围之中。目前，已有8个区县643个社区1600名社区医生开展了知己管理工作，仅西城区社区运用“知己”方法管理近万名慢性病患者，管理有效率达90%以上，人均医药费下降30%，应对该管理模式进一步评估与拓展。

2.5 积极探索基层医疗卫生机构的首诊制度

充分发挥医保对基层综合改革的促进作用，实行基层首诊，形成合理有序的就医格局，实现疾病防治的关口前移，有效控制医疗保险费用，是医保政策发展完善的必然途径。

北京市医疗资源总量并不缺乏，千人口卫技人员数和千人口床位数均位居全国前列，但仍然存在看病难、看病贵问题，转诊机制失灵，究其原因主要是医保制度顶层设计的问题，应控制参保人员的“自由行”，缩小参保人员的定点机构选择范围。①提高患者在基层医疗卫生机构看病就医的报销比例，通过付费机制的引导逐步形成基层首诊、分级医疗、上下联动、双向转诊的诊疗模式，可先从慢性病的管理治疗切入。②及时将非政府举办的基层医疗卫生机构中符合条件的机构纳入医保定点范围，执行与政府举办的基层医疗卫生机构相同的医保支付和报销政策。

2.6 实行门急诊次均费用的管理

目前医保对基层医疗卫生机构实行费用总量控制，导致一些医院变相推诿拒诊患者，不利于引导患者向基层医疗卫生机构流动，现阶段应积极实行门诊次均费用的有效控制，按照病情合理用药、合理检查，利用信息化手段的支撑，监控门诊次均费用。

3 落实国家基本药物制度，满足居民用药需求

3.1 多部门形成合力，全面落实国家基本药物政策

基本药物制度的实施，涉及财政补偿、医保报销、药品生产经营企业的生产与供应、卫生部门的集中招标采购、医疗机构的合理应用等，应建立部门间的协作机制，政府在基本药物制度的建立和政策执行过程中应发挥权威性和导向性作用，使基本药物真正惠及百姓。实行药品“零差率”后，仅凭增加财政投入的现有模式难以弥补差额，而且也不一定有利于基层医疗卫生机构的发展。一旦强制取消药品加成，巨大的财政缺口意味着国家将为此付出比原先测算的数额高出数倍的资金[6]。

3.2 基本药物零差率应保障需方，不应该限制医院的药品使用

国家在基层医疗卫生机构实施基本药物零差率销售政策时，应该明确机构优先向需方提供基本药物，但不能限制机构销售非基本药物，可以根据北京市目前的实际情况规定一个合适的使用比例(调研中反映可在70%左右)。否则，不利于机构的发展，限制机构的服务能力。机构可使用的药品种类受限，必然无法满足患者的用药需求。

基本药物不仅是在基层医疗卫生机构使用，同样在二三级医院也应按比例实施基本药物零差率销售，使社区与大医院的用药对接，原则上做到同病、同治、同药和同价。

随着老龄化进程的加快及疾病谱的改变，基层医疗卫生机构服务的重点人群主要为老年人，同时由于慢病管理主要在基层，基层医疗卫生机构应围绕老年人常见病种提升基本药物的档次，将居民确有需求的“稍高端的”药物引入基层。

3.3 基本药物和非基本药物采取不同补偿标准

患者有权选择基本药物和非基本药物。但是，选择非基本药物只能报销与国家基本药物报销目录中同类标准品种相同的费用，超出部分自己负担，节余归自己，可存入个人医疗报销账户。通过利益驱动引导居民更多地选择零差率销售的基本药物，减少药品浪费。

3.4 对非政府办的基层医疗卫生机构销售的基本药物应该足额及时补偿到位

鼓励非政府办基层医疗卫生机构使用基本药物。在没有政府办基层医疗卫生机构的乡镇和社区，采取政府购买服务方式落实基本药物制度，确保每个乡镇、社区都有实施基本药物制度的基层医疗卫生机构。由于这类机构实行的是政府购买服务的运营模式，其大部分收入来源还是药品收入，实行零差率销售导致机构的收入减少，政府必须对其基本药物的经费补偿及时到位，减少其运行中的药品资金垫付，将符合条件的机构纳入基本医保定点。对北京增补的基本药物品种，区县财政也应保证补偿到位，以利于基层医疗卫生机构正常运转。

4 测算基本医疗服务成本，确定合理的价格补偿机制

4.1 合理制定医疗服务价格

在制定医疗服务价格时，应充分考虑基层医疗卫生机构所发生的各项成本，包括政策性亏损和机构的运行成本，以保障机构的有效运行。

北京市应尽快进行基层医疗卫生机构收费标准的调整，科学合理地制定基层医疗卫生机构收费项目、收费标准。根据北京公立医院改革的试点情况，建议在基层医疗卫生机构将国家规定的一般疗费落实为医事服务费，结合机构的级别确定相应的收费标准，在不增加群众现有个人负担的前提下，合理确定医保报销比例，以引导患者分流。

切实提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理以及中医特色服务等医疗服务项目价格，对确实偏低的床位费可作适当调整。合理制定家庭医生式服务的服务价格，使得参与家庭医生式服务工作的医务人员所付出的劳动得到合理的回报。

4.2 明确界定基本医疗服务

现阶段基本医疗可以界定为：由基层卫生服务机构承担的，当前公共财政能够保障的，通过基本药物，适宜技术和适当人力能够提供的，人群目前最必需的医疗服务。有关部门应研究制定适应基本医疗需求的常见病、多发病的临床路径，加强按病种收费质量控制工作，探索在合理确定次均门诊、住院费用、年诊疗人次数量等指标的前提下，由医疗机构自主调整医疗服务价格项目比价关系。开展按病种收费方式改革试点的地区，应结合新版项目规范的实施，进一步完善病种服务内容，逐步将疗效可靠、价格合理的新技术、新方法应用到按病种收费的服务包中。

4.3 基本医疗服务包费用可按比例分担

北京市目前已全面推开的家庭医生式服务签约的内容，可以按照居民个性化需求进行调整与增加，但也需要界定一个相对统一的基本服务包或若干个基本服务包，并应尽快明确其服务项目、内容与价格。费用可由医保、基本公共项目经费和个人三方分担。

5 建立以质量和效率为主的考核和分配制度，体现优绩优酬

实行收支两条线管理后，虽然基层医务人员的收入在总体上有所保障，但每个人能否得到以及具体能得到多少，还有赖于其提供的服务数量、质量、效率和服务对象的满意度，特别是预防保健服务的完成情况，要运用绩效考核的结果来决定对个人的分配，完善对医务人员绩效考核机制，建立以服务数量、服务质量和群众满意度为核心的综合考核方式，分配机制对内要具有公平性，对外具有竞争性，同时还要兼顾公平和效率[7]。

5.1 确定全市统一的基本绩效工资水平

在考虑北京市各区县经济发展水平差异客观存在的同时，要平衡各有关因素，确定统一的基本绩效工资水平，这样也可以有效避免因人均工资水平差异导致的人员流动，避免基层医疗卫生机构的人员由郊区县向城区的大量流动，避免郊区县基层医疗卫生机构人员流失的问题。

同时，要明确半山区及深山区医务人员的特殊津贴，由市级财政给予统一的补助。凡在山区基层医疗卫生机构工作的专业卫生技术人员，可在现有工资的基础上向上浮动一级工资作为岗位津贴，连续工作满5年的，其上浮的一级工作转为固定工资，如继续在山区基层医疗卫生机构工作的，可在固定后的基础上再上浮一级，凡调离山区基层医疗卫生机构的其浮动部分随之取消，固定部分仍予保留。对在山区基层医疗卫生机构工作的人员职称晋升方面要有优惠政策。

5.2 绩效工资要有适当的增量

绩效工资应该随着工作量的不断变化有所增加，增量的绩效工资额度可以控制在一个适当的范围，要解决工作量是无限的但绩效工资是有限的矛盾。工作量增加的情况下，相应的激励机制也应该随之健全。

5.3 加大奖励性绩效工资的比例

绩效考核的结果应该在绩效工资发放中充分体现，提高奖励性绩效工资在工资总额中所占的比例，逐步达到60%-70%。将绩效工资与基层医疗卫生机构的工作效率挂钩，包括完成的工作数量、考核的质量、综合满意度、城乡居民健康状况及机构的效益(投入/产出比)挂钩，在保证人员和谐、工作顺利开展的前提下，绩效工资应该合理拉开差距，突出医务人员的劳动价值，体现优绩优酬，提高基层医务人员的工作积极性。

5.4 确定各岗位的基本工作量

卫生行政部门应在充分调研的基础上，明确基层医疗卫生机构各岗位人员的职责范围、工作内容及工作标准，可参照北京市试点推行的岗位绩效考核方案和管理手册，科学合理地设定基本工作量，各区县在充分考虑区域差异(城区、平原、山区)的基础上，参照区域内基层医疗卫生机构近3年的平均工作量，结合机构的自身特点进一步完善。

6 建立吸引和留住优秀人才的长效机制，保证机构的可持续发展

为了保证基层医疗卫生机构的可持续发展，政府及有关部门应完善顶层设计、强化政策执行力度并加强宣传引导，以增强基层医疗卫生机构对居民的吸引力、基层医疗卫生事业对医务人员的吸引力；提高居民签约家庭医生式服务积极性、基层医务人员提供家庭医生式服务积极性。

6.1 尽快启动新的人员编制调整方案

各区县应根据家庭医生式服务签约及床位使用情况，动态调整基层医疗卫生机构的人员编制。编制标准与家庭医生式服务挂钩，空编可向社会聘用。在核定编制的基础上，指导基层医疗卫生机构实行以科学设岗、竞聘上岗、以岗定薪、合同管理为主要内容的聘用制度和岗位管理制度。鉴于目前基层医务人员匮乏且人才引进困难，建议取消高级职称限制，扩大基层返聘人员范围。

明确基层医疗卫生机构的法人主体地位，落实其用人自主权。全面推行聘用制度和岗位管理制度，坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能上能下、能进能出的竞争性用人机制，实行定编定岗不固定人员，变固定用人为合同用人，变身份管理为岗位管理。

6.2 将优质资源下沉到基层医疗卫生机构

落实城市医院和疾病预防控制机构医师晋升主治医师或副主任医师职称前到农村服务累计1年以上的政策。加强上级医院与基层医疗卫生机构之间的人才合作交流，建立定期巡诊和轮训制度，深化对口协作机制。

原则上将大医院的优质医疗资源80%下沉到基层医疗卫生机构，大医院的医生在基层医院每周工作不超过40个小时，其余时间可与基层医疗卫生机构签订工作合同，解决患者需求和提高基层医疗卫生机构服务能力的问题。

6.3 人才引进和在岗培训相结合

基层医疗卫生机构应该采取自身造血和外界输血双向结合的方式，加强优秀人才的引进和在岗人员的培训，进一步提高医务人员的服务水平和机构的服务能力，以满足居民不断增长、不断变化的健康需求。

参考文献

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[2]王淑菁，徐爱军.国家基本药物制度下基层医疗机构补偿机制的实践与思考[J].医学与社会，2013，26(1)：11-13.

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[4]吕兆丰，王晓燕，线福华.北京市村级卫生人力资源配置标图信息兜底调查报告[M].北京出版社，2012.

[5]吕兆丰，王晓燕，线福华.医改背景下的首都乡村卫生人力资源配置研究——基于北京市五区县的调研[M].北京出版社，2013.

[6]彭露,郭靖,陈丹镝.基本药物制度对基层医疗卫生机构的影响[J]. 中国药房, 2010(32): 2996-2999.

[7]杨春艳，向小曦,张新平.基本药物制度下基层医疗机构补偿模式探讨[J].医学与社会，2012,25(8)：37-39.

Study on the Countermeasures to Compensation Mechanism of Basic Medical and Health Institutions

Peng Yingchun et al

SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing, 100069

AbstractThis study was aimed at exploring the effective countermeasures based on the foregoing research of the problems in the compensation mechanism medical and health institutions. The following measures were proposed such as the establishment of stable financing and compensation mechanism, the reform of the medical insurance payment, implement the basic drug system, accounting cost of medical service, the establishment of performance appraisal system based on quality and efficiency. All those should be conducted to guarantee the public welfare and sustainable development of basic medical and health institution.

Key WordsBasic Medical and Health Institution; Compensation Mechanism

收稿日期(2015-08-21;编辑邱心镜)

通讯作者：何永洁，bswx28@yahoo.com.cn。

基金项目：北京市哲学社会科学规划项目“京郊乡镇卫生院服务可及性研究”，编号为12ZHB016；首都卫生管理与政策研究基地开放性课题“全民覆盖视角下的农村卫生人力稳定对策研究”，编号为2013JD05；北京市深化医药卫生体制改革领导小组办公室委托项目“北京市基层医疗卫生机构补偿机制研究”。

中图分类号R19-0

文献标识码ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.12.007