老年人颌面部骨折伴2型糖尿病围手术期处理

易　鸿　湖北省石首市骨科医院口腔科　434400



老年人颌面部骨折伴2型糖尿病围手术期处理

易鸿湖北省石首市骨科医院口腔科434400

摘要目的：探讨老年人颌面部骨折伴有2型糖尿病患者围手术期处理方案。方法：对我院2001 年 10 月-2011 年 3 月收治的42 例老年人颌面部骨折伴有 2 型糖尿病患者围手术期血糖控制的方法进行分析。 结果：42 例患者均顺利接受手术，安全渡过围手术期，未见明显并发症发生。 结论：对老年人颌面部骨折伴2型糖尿病患者，应加强围手术期管理，控制好血糖水平，可以降低手术风险，减少并发症。

关键词老年人颌面部骨折2型糖尿病围手术期

糖尿病患病率正随着人口老化、生活方式改变而迅速增加，呈逐渐增长的趋势[1]。老年糖尿病患者也随之增加，老年人在颌面部骨折的同时伴有糖尿病，会增加手术的风险。因此，提高此类患者的治疗成功率，是临床工作者需要研究的重要课题。笔者于2001年10月-2011年3月收治 42 例伴有糖尿病的老年人颌面部骨折患者，通过积极控制血糖水平，均顺利手术。

1资料与方法

1.1一般资料本组颌骨骨折病例42例，其中男24例，女18例；年龄60~78岁，平均年龄(71.6±0.6)岁。致伤原因：摔伤 34 例，撞击伤 8 例。其中开放性骨折10例，闭合性骨折32例；下颌骨骨折23例，上颌骨、下颌骨联合骨折7例,上颌骨、颧骨复合体联合骨折7例，颧弓、颧骨骨折5例。42 例患者中，32例有明确的2型糖尿病病史，其病史为4~13 年，日常治疗方法：20 例口服降糖药控制血糖，入院时空腹血糖:16例<7mmol/L,4例血糖在7.1～22mmol/L 之间；7例注射胰岛素；5 例通过饮食控制者血糖均<7mmol/L， 10 例之前未行诊断，入院后经重复1次检查空腹血糖≥7mmol/L，且糖化血红蛋白≥8%而得以确诊。 42例患者根据 WHO(1999 年)标准[1]：确诊为2型糖尿病(T2DM)，所有患者“三多一少”症状均不典型，术前进行肝、肾功能检查正常。

1.2治疗方法

1.2.1术前处理。 急诊时对3例确诊为糖尿病酮症患者，在进行清创、止血、缝合的同时，通过补液、降低血糖等措施，病情得以缓解。所有病例在生命体征平稳后,再行术前准备。2例患者行颌间结扎牵引术，其余40例患者的术前处理为：对口服降糖药的20例患者停服降糖药，控制饮食。40例患者用胰岛素(RI)分别于餐前30min皮下注射，检查三餐前空腹及餐后2h和晚上睡前血糖值，胰岛素的用量根据下列公式计算[2]：(现测血糖浓度值×18-100)×10×体质量(kg)×0.6=体内高出正常的糖量(mg),再按每2g糖给予1U RI。 开始可根据计算量的1/2～1/3给予,3～4次/d,根据血糖逐步调整胰岛素用量。术前血糖控制标准[3]：术前空腹血糖应<7.8mmol/L，餐后2h血糖应<11.1mmol/L。16例治疗2d、24例3d后均达到此标准。

抗生素的使用：所有患者术前2h、10例开放性骨折患者入院后，应用头孢唑啉预防感染。

1.2.2术中处理。麻醉方式：40例行全麻，采用小型钛板坚强内固定方法。当日术前检查血糖，要求<7.8mmol/L。 术中监测血糖1次/h，根据血糖高低采取相应处理。 术中血糖控制在7~10mmol/L。2例合并较严重心脏病的患者，入院第2天采用局麻下行颌间结扎牵引术。

1.2.3术后处理。对2例患者术后予以输血。术后按照术前血糖的监测方案，依据监测结果使用胰岛素控制血糖，为防止酮症酸中毒、心律失常和低钾血症的危险，将血糖控制在7~10mmol/L[4]。预防感染方面，选用广谱、高效抗生素，原则上不超过3d[5]。

2结果

本组2例行颌间结扎牵引术患者术前空腹血糖分别为16.7mmol/L、22mmol/L。其余40例患者术前空腹血糖控制均<7.8mmol/L，术中血糖控制在7~10mmol/L，达到手术血糖控制标准[2]。所有病例术后血糖均控制在7~10mmol/L，恢复良好，切口均Ⅰ期愈合，未出现明显并发症。

3讨论

糖尿病是一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起[1]。2 型糖尿病的主要特征是从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。2型糖尿病临床症状比较隐匿，临床上“三多一少”症状或轻或无。为排除骨折患者因创伤应激导致血糖升高，对本组10例空腹血糖>7mmol/L,而没有明确糖尿病病史的患者，进行重复1次检查血糖及检查糖化血红蛋白得以确诊。糖化血红蛋白量能够反映就诊前 8~12 周血糖的总水平。糖尿病患者的血糖高，其糖化血红蛋白水平也必然会增高，而应激性高血糖的患者，其糖化血红蛋白则正常，所以检查糖化血红蛋白能够鉴别患者是否为应激性高血糖[6]。

老年人的骨质疏松、其反应力和肌肉协调的能力下降，而口腔颌面部暴露于人体表面,因此极易受到损伤，进而导致颌面部骨折，严重影响老年人的心理和生活质量。较多的老年人并存有全身系统性疾病, 在治疗颌面部骨折时如果不重视患者的全身情况,极易发生严重的并发症,甚至危及患者生命[7]。创伤和手术的刺激容易让患者出现应激状态。血糖控制不好的患者还易发生感染。再者，严重的病情加之血糖没有得到有效控制者，术中特别容易出现糖尿病性酮症酸中毒，使循环衰竭，甚至死亡[8]。这些不利因素都增加了老年人颌面部骨折手术治疗的复杂性和危险性。

老年人颌面部骨折伴2型糖尿病患者需要手术的，急诊时首要的任务是抢救生命、止血和处理软组织伤。对于患者的全身体征和症状要特别警惕。本组病例急诊时3例有糖尿病史患者入院后出现恶心、呕吐及腹痛症状，急查血、尿，血糖均>16.7mmol/L，1.0mmol/L<血酮体<3.0mmol/L，血pH值为7.33~7.45，尿糖、尿酮体呈强阳性。确诊为糖尿病酮症，究其原因，应该是创伤导致糖尿病患者出现代谢紊乱所致。在积极清创、止血、缝合的同时，通过补液、降低血糖等措施，未进一步发展为酮症酸中毒，病情得以缓解。对于颌骨骨折手术患者的术前血糖控制方法，文献认为[9]：颌面部因为进食困难，对于拟行颌面部大、中型手术者，无论其入院前是否使用胰岛素，术前均要用胰岛素来调节血糖浓度。本组2例患者在处理好软组织伤后，因合并有严重的心血管疾病，全身情况较差，在生命体征稳定的前提下，入院第2天采用了相对简单的方法，局麻下行颌间结扎牵引术。其空腹血糖分别为16.7mmol/L、22mmol/L。术后积极控制血糖，收到较好的效果。40例采取术前控制饮食，餐前30min皮下注射RI，检查空腹及餐后2h血糖值，及时调整用量。术前血糖控制的标准为[3]：空腹血糖<7.8mmol/L，餐后2h血糖应<11.1mmol/L。而术中血糖控制在7~10mmol/L比较安全[2]，对施以全麻的患者，在手术中监测血糖1次/h，根据监测结果采取相应处理。所有病例术中血糖均控制在7~10mmol/L。术后按照术前血糖的监测方案，依据监测结果使用RI控制血糖，值得警惕的是：因为手术的不良刺激、术前禁食、手术时间的延长等因素，可能会造成低血糖。所以，在监测高血糖的同时，应防止低血糖的发生。为防止酮症酸中毒、心律失常和低钾血症的危险，本文对施以全麻的40例患者都常规性采用5%的葡萄糖 500ml、短效胰岛素 8～10 U 和10%的氯化钾7~10ml，将血糖控制在7~10mmol/L[4]。另外，为避免较长的空腹状态，应该尽早安排手术，本组病例均安排在上午手术，这对于稳定代谢提供了最大限度的时间。手术要尽量减少时间和出血量，一般而言，对手术中出血大于自身血容量10%的患者要予以输血[10]，本组病例中有2例患者术中出血量接近自身血容量的10%，术后予以输血。

在颌骨骨折的处理上，与颌间结扎牵引术比较而言，采用钛板对老年患者颌骨骨折进行坚强内固定，可使其达到功能复位与重建的良好效果[11]。对于全身情况较差者，首先应该支持治疗，全身疾病得到控制后，再选择比较简单的复位固定方法。达到减少手术创伤和出血的目的。本组2例患者因合并有严重的心血管疾病，其空腹血糖分别为16.7mmol/L、22mmol/L。在全身疾病得到控制的条件下，采用了局麻下行颌间结扎牵引术，术后也收到良好的效果。此外，围手术期有效的抗感染治疗必不可少，对于糖尿病患者，即便是清洁手术也建议预防性使用抗生素，文献认为预防性使用抗生素应该在术前1~2h，而术后抗生素不超过3d[5]。本组所有患者术前2h、10例开放性骨折患者入院即应用高效、广谱抗生素，术后应用抗生素2d 37例、3d 5例，所有患者恢复良好，切口无感染，均为Ⅰ期愈合，未出现明显并发症。因此，对于老年人颌面部骨折伴有2型糖尿病患者，在围手术期严格控制好血糖，选择合适的术式，及时处理和预防其他合并的疾病，可以降低手术风险，减少手术及糖尿病的并发症。

参考文献

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(本文通讯作者：易鸿)

(编辑落落)

收稿日期2015-03-31

中图分类号：R782

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)21-2960-03