胸腔镜直视微创二尖瓣手术24例麻醉体会

卢　静　兰志勋　蔡　兵　胡云霞　苏文杰

四川省人民医院麻醉科，四川省成都市　610072



胸腔镜直视微创二尖瓣手术24例麻醉体会

卢静兰志勋蔡兵胡云霞苏文杰

四川省人民医院麻醉科，四川省成都市610072

胸腔镜直视下微创二尖瓣手术于上世纪90年代进入临床后，由于其相较于传统手术创伤小、住院时间短、恢复快、痛苦小等优点，逐渐应用于临床[1~3]；但是，微创二尖瓣手术的体外循环时间和手术时间较传统手术有所延长，如何提供较为理想的麻醉，同时有效减少并发症，是临床上值得关注的问题。我院近年来开展了胸腔镜直视下微创二尖瓣手术24例，通过选择适当的麻醉方式，并在术中应用经食道内超声(Transesophageal echocardiography, TEE)进行监测和评价，取得了成功，现将经验总结于下，以供临床参考。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年2月-2015年5月在我院心脏外科行胸腔镜直视下微创二尖瓣手术患者24例，其中男9例，女15例，年龄25~62(41.6±10.4)岁，体重45~66(54±10.2)kg，ASA分级Ⅱ~Ⅲ级。术前诊断二尖瓣狭窄为主者10 例，以二尖瓣反流为主者6例，二尖瓣狭窄伴反流者8例。

1.2麻醉方法患者入室后，建立静脉通道，监测BP、HR、SpO2等。术前穿刺右颈内静脉，监测中心静脉压；穿刺桡动脉监测有创血压。在麻醉诱导前静注咪达唑仑2mg、舒芬太尼5μg。麻醉诱导方法：依次静注咪唑安定0.08~0.1mg/kg、依托咪酯0.1~0.3mg/kg、顺式阿曲库铵0.1~0.15mg/kg和舒芬太尼0.4～0.6μg/kg麻醉诱导。诱导成功后插入左侧双腔气管插管，行机械通气，用纤支镜确认导管位置良好，确认单侧通气，维持PETCO2在35~45mmHg之间。经右颈内静脉靶控输注丙泊酚(血浆靶浓度2~4μg/ml)与瑞芬太尼0.1~0.3μg /(kg·min)，间断给予舒芬太尼、咪唑安定、顺式阿曲库铵及吸入七氟醚维持适宜的麻醉深度。双肺通气时呼吸频率10~12次/min，吸呼比为1∶2，潮气量8~12ml/kg，吸氧浓度50%~60%。单肺通气时采用间歇正压通气模式，呼吸频率16~25次/min，吸呼比为1∶1.5，潮气量6~8ml/kg，吸氧浓度70%~100%, 维持SpO2在90%以上。经右股动静脉建立外周体外循环，在TEE引导下将股静脉引流管头端置入上腔静脉，侧孔位于右心房。主动脉阻断钳阻断升主动脉，在主动脉根部顺行灌注冷血停搏液。术后将双腔气管导管更换为单腔气管导管，血管活性药物维持循环稳定，送入ICU。

1.3TEE监测术中TEE检查采用Philips彩超，多平面食道超声探头，探头频率为2~4MHz。气管插管后，经口送入TEE探头至食管下段逐渐回撤，在距门齿35~45cm观察中食道五腔切面，显示二尖瓣A1、P1区，主动脉瓣及三尖瓣；中食道四腔切面显示二尖瓣A2、P2区、三尖瓣；深食道短四腔切面显示二尖瓣A3、P3区，三尖瓣。通过上述切面评价瓣膜形态、狭窄和反流程度，了解病因。术中监测心脏排气情况。心脏复跳后，观察瓣膜前后叶开启、再次评价反流情况、有无瓣周漏等并发症存在。

1.4瓣膜反流分级判定标准[4]0级：反流面积0~1cm；1级：反流面积1~3cm；2级：反流面积>3cm；3级：反流面积>3cm，或反流束到达心房顶部又倒流；4级：在3级的基础上出现收缩期肺静脉血流倒流。疗效标准：0~1级视为手术成功，2级以上可再次转流修补，或改瓣膜置换术。

2结果

24例患者均一次性成功完成手术，其中行二尖瓣置换术者17例，二尖瓣成形术7例。单肺通气时间45~90(63.3±18.6)min，体外循环时间125~200(158.6±18.5)min，升主动脉阻断时间75~103(83±12.2)min，手术时间210~306(260±26)min。术后拔管时间(10.4±3.8)h，ICU停留时间(42.2±8.6)h，住院时间(10.3±2.4)d。

TEE监测发现，24例患者术后二尖瓣反流分级0级16例，1级8例；2例TEE术中监测发现修补效果不满意，转为瓣膜置换术。所有患者未出现瓣周漏、血肿、空气栓塞、肺水肿、恶性心律失常、严重低氧血症和酸中毒等并发症。所有患者均术后恢复良好，胸腔引流液90~160 (116.5±16.4)ml。

3讨论

胸腔镜直视下微创二尖瓣手术在患者选择和麻醉管理方面具有自身特点。首先，采取胸腔镜直视下进行二尖瓣手术的患者，其病变往往相对简单，患者一般情况较好，麻醉维持不宜过深，宜选择对心血管、呼吸功能影响较小、麻醉作用时间相对较短的药物，争取早期拔管和快速恢复。笔者所选择的麻醉诱导和维持药物较好的满足了上述要求，取得了较为理想的效果。其次，要重视术中呼吸管理和肺保护。在诱导后、体外循环开始前，需要行双腔气管内导管单肺通气，并要维持足够的氧饱和度。为此，笔者采用了小潮气量、高频率和吸呼比1∶1.5的间歇正压通气模式，并根据血气监测对参数进行调整保证呼吸稳定。 胸腔镜手术要求充分显露术野，因此，常对右肺进行牵拉和积压，容易造成肺损伤，引起术后肺部并发症。对此，要在开胸后适当减小肺体积，必要时短暂手控通气配合手术，以避免肺损伤，方便手术关键步骤快速完成。另外，还要做好左心减压，避免左房充盈过度，同时加强吸痰，在复跳、关胸前注意吸痰和膨肺，保证肺部膨胀良好。

TEE在胸腔镜直视下微创二尖瓣手术中具有至关重要的指导作用，主要表现在：(1)术前再次评价，能提供更为精确的解剖学信息，有助于进一步确定最佳术式。TEE克服了胸廓、肺组织的干扰，成像更清晰，对判断病因、返流程度、选择瓣膜大小均有重要意义，有时甚至能修正经胸超声的错判和漏判，为术者制定最佳手术方案提供重要信息[5]。(2)有助于引导腔静脉导管的置放，为体外循环建立提供辅助。本研究中，运用TEE，均将股静脉导管置于右房理想位置，成功建立了体外循环。(3)指导左心腔排气，避免气体栓塞。二尖瓣手术往往难以避免气体进入左心，若不能排除，出现循环气体栓塞将可能导致较为严重的并发症。TEE能清楚发现左心腔内气泡，克服肉眼的不足。本研究中运用TEE监测，未出现1例气栓，显示了TEE指导排气的重要性。(4)及时提供术后效果评价，避免瓣膜相关并发症。在本研究中，2例患者瓣膜修补后TEE评价效果不满意，改为瓣膜置换术成功，避免了术后因瓣膜功能不全二次开胸。

综上，对于胸腔镜直视下微创二尖瓣手术，充分利用TEE的术中监测的优点进行手术指导，针对手术特点制定合理的麻醉方案，提供良好的肺保护，能为手术的成功提供良好的保障。

参考文献

[1]Castro Neto JV,Melo EC,Silva JF,etal.Minimally invasive procedures-direct and video-assisted forms in the treatment of heart diseases〔J〕.Arq Bras Cardiol,2014,102(3):219-225.

[2]Tang P,Onaitis M,Desai B,etal.Minithoracotomy versus sternotomy for mitral surgery in patients with chronic renal impairment:a propensity-matched study〔J〕.Innovations (Phila),2013,8(5):325-331.

[3]Granov N,Kacila M,Solinas M,etal.Minimally invasive mitral valve surgery through right lateral minithoracotomy-early experience of Clinical Centre of University of Sarajevo〔J〕.Med Arch,2012,66(5):357-358.

[4]李娜.经食道超声心动图在二尖瓣成形术中的监测价值〔J〕.中国实用医药,2012,7(24):133-134.

[5]刘燕娜,代妮娜,郭良云,等.经胸及经食道超声心动图在二尖瓣成形术中的应用价值〔J〕.中国超声医学杂志,2009,25(7):663-666.

(编辑羽飞)

摘要目的：总结胸腔镜直视微创二尖瓣手术的麻醉经验，并评价经食道超声在术中的应用价值。方法：24例行胸腔镜直视微创二尖瓣手术的患者，以咪唑安定、依托咪酯、顺式阿曲库铵和舒芬太尼麻醉诱导，以丙泊酚与瑞芬太尼，间断给予舒芬太尼、咪唑安定、顺式阿曲库铵及吸入七氟醚作麻醉维持。术前以经食道超声评价病变特征、确定手术类型，术中指导上腔静脉引流管的放置，术后监测心脏排气，评价手术效果。结果：24例患者均成功完成手术，其中行二尖瓣置换术者17例，二尖瓣成形术7例。2例患者食道超声术中监测二尖瓣成形不满意，改为瓣膜置换术成功。未出现瓣周漏、血肿、空气栓塞等并发症。结论：对胸腔镜直视下微创二尖瓣手术患者，选择合适的麻醉方式，并全程进行经食道超声监测，能为手术成功提供充分保障、避免并发症。

关键词胸腔镜二尖瓣手术麻醉

The Experience of Anesthesia and the Practice of Transesophageal Echocardiography in Thoracoscopy-assisted Mitral Valve Surgery

LU Jing,LAN Zhixun,CAI Bing,etal.DepartmentofAnesthesiology,SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital,ChengduCity,SichuanProvince610072

ABSTRACTObjective:To discuss the experience of anesthesia and the clinical practice of transesophageal echocardiography (TEE) in thoracoscopy-assisted mitral valve surgery.Methods:24 patients who underwent thoracoscopy-assisted mitral valve surgery were retrospectively analyzed. The induction of anesthesia was performed with midazolam, etomidate, cis-atracurium and sufentanil, and the anesthesia was maintained with propofol and remifentanil. TEE was used to determine the lesion characteristics, guide operation, monitor the air exhaust and evaluate the effect of operation.Results:17 patients underwent mitral valve replacement and 7 patients underwent mitral valvuloplasty successfully.2 patients underwent mitral valve replacement due to dissatisfied repair effect based on TEE evaluation. No complications were found in all patients.Conclusion:Appropriate anesthesia programs contributed to the process of operation and TEE guidance provided detailed information during operation, which guaranteed the success of operation in the thoracoscopy-assisted mitral valve surgery with less complications.

KEY WORDSThoracoscopy,Mitral valve surgery,Anesthesia

收稿日期2015-06-29

中图分类号：R654.2

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)21-2891-02