两种手术方式治疗Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折疗效比较

赵基民　张　凯　肖大庆　郭安安　汪言富　聂勇志　谭卫亮　吴兆中　潘腾飞

安徽省泾县中医院骨伤科　242500



两种手术方式治疗Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折疗效比较

赵基民张凯肖大庆郭安安汪言富聂勇志谭卫亮吴兆中潘腾飞

安徽省泾县中医院骨伤科242500

跟骨骨折是最为常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的60%[1]，跟骨骨折主要后遗症为畸形及行走痛；由于跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖条件差，故针对需手术治疗的患者选择何种治疗方案，一直是临床比较棘手的问题[2]。我科2012年2月-2015年4月将收治的属于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者分别采用经皮撬拨复位+空心螺钉内固定和切开复位+钢板螺钉内固定术，比较两者术后疗效及优缺点。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年2月-2015年4月我科收治的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者46例(51足)，均经临床检查、X片及CT检查确诊，排除SandersⅠ、Ⅳ型骨折及拒绝手术治疗患者。其中24例(28足)采用经皮撬拨复位+空心螺钉内固定术(撬拨复位组)，22例(23足)采用切开复位+钢板螺钉内固定术(切开复位组)，

1.2术前准备患者入院后完善X片、跟骨CT平扫(三维重建)及相关辅助检查，积极予以脱水、消肿等对症处置。依据患者跟骨粉碎程度、软组织损伤情况及全身情况等，制定合适的手术方案：撬拨复位者在伤后1~4d手术；切开复位者在伤后5~10d患足肿胀减轻至有皱纹出现后手术，消肿缓慢者适当延迟手术数天。

1.3手术方法

1.3.1撬拨复位+空心螺钉内固定：完善术前各项准备工作，腰麻或腰硬联合麻醉满意后，患者采取健侧卧位(双足则采取俯卧位)，常规消毒、铺单，在跟骨体部垂直向跟骨打入1枚3.5克氏针，行对抗牵引1min左右，纠正压缩移位，手术者用双手掌根挤压两侧跟骨体部，纠正跟骨体增宽畸形，透视下，沿跟骨结节平行锤入2枚2.0克氏针，将跟骨结节体部上翘，继续向里锤入克氏针，直至跟骨前方，透视见跟骨外形恢复，关节面平整，贝累氏角恢复可，沿克氏针方向空心钻头钻孔、拧入2枚长度适宜的空心螺钉，透视见螺钉在位，跟骨外形恢复良好，将进针口缝合。术后不行石膏等外固定制动，予以活血化淤、脱水消肿药物应用，术后第2天即行足趾及踝关节屈伸功能锻炼，复查X片，术后1周内即可出院，定期复查X片(1次/1~3个月)，术后2个月患足可借助拐杖下地行走。

1.3.2切开复位+钢板螺钉(+植骨)内固定：完善术前各项准备工作，腰麻或腰硬联合麻醉满意后，患者采取健侧卧位(双足则采取俯卧位)，常规消毒、铺单，驱血带驱血后，气囊止血带充气(压力66.5kPa)，手术取跟骨外侧长约12cm L形切口[3]，锐性切开直至骨膜，皮瓣紧贴跟骨外侧壁行骨膜下剥离，尽量不采用电刀，采取无牵拉技术将皮瓣上翻，将外侧皮质外翻，观察骨折粉碎程度及距下后关节面塌陷情况，行撬拔复位，必要时予以植入同种异体骨，再将外侧皮质贴复原位，置入跟骨钢板，钻孔、拧入螺钉，透视见骨折复位满意、内固定在位后，碘伏、生理盐水冲洗创面，松止血带、止血，无活动性出血后，缝合切口、敷料适度加压包扎固定，石膏托制动，术后患者安返病房，予以常规预防感染、活血化淤、消肿止痛等对症处置。术后第2天行足趾屈伸功能锻炼，1周后切口初步愈合后拆除石膏托再行踝关节屈伸功能锻炼，复查X片，切口愈合后出院，术后约3个月患足可借助拐杖下地行走。

1.4统计学分析所有数据采用SPSS17.0软件包进行统计学分析。计量资料数据以(±s)表示，两组间比较采用t检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗前、后X线片比较撬拨复位组，Bohler角由术前的(18.42±3.40)°恢复至术后的(30.20±2.88)°，切开复位组，Bohler角由术前的(17.68±2.80)°恢复至术后的(32.46±2.08)°，组内术前与术后比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)，两组间术前与术后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2功能学评价根据Maryland足部评分系统评价治疗后功能[4]。撬拨复位组优良率72.6%，切开复位组优良率78.8%，秩和检验两组差异无显著性意义(P>0.05)。

2.3经济学评价撬拨复位组平均住院天数7.5d，住院费用4 856元；切开复位组平均住院天数16.8d，住院费用8 986元。

2.4并发症及不良反应比较46例患者均获得随访。术后撬拨复位组无1例切口感染、裂开；切开复位组出现3例切口感染、皮缘坏死，经静脉抗生素治疗、定期换药后愈合，1例钢板外露，术后4个月，骨折初步愈合后取出钢板后有效治愈。两组并发症比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

3.1跟骨骨折原因及主要并发症：跟骨骨折是最为常见的跗骨骨折，其主要原因以高空坠落或挤压伤为主，其中垂直暴力作用于后关节面导致跟骨压缩、塌陷，跟骨高度及长度改变，Bohler角变小，最主要的并发症为创伤性关节炎。

3.2骨折类型、治疗目的及治疗方案的选择：目前临床较多采用Sanders CT分型[5]，可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，该方法较实用[6]。跟骨骨折治疗目的是尽量恢复跟骨Bohler角、Gissane角及距下后关节面，争取早期功能锻炼，恢复无痛及正常的行走[7,8]。Sanders Ⅰ型或未见明显骨折移位的建议行单纯的石膏托制动，早期去除石膏托行功能锻炼及负重行走；Ⅱ、Ⅲ型应依据患足局部皮肤状况、骨折移位粉碎程度、医生熟练程度等具体情况选择较为合适的内固定方式；Ⅳ型跟骨骨折可酌情行保守治疗、切开复位+钢板内固定，或待后期出现较严重性创伤性关节炎后再行关节融合术。

3.3本文通过回顾性分析研究，比较撬拨复位+空心螺钉内固定及切开复位+钢板螺钉内固定(或植骨)术治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效及优缺点。切开复位钢板内固定术可以较好的恢复塌陷的跟骨关节面，恢复跟骨高度及长度，提供坚强支撑，便于早期功能锻炼[9]，但易引起较多并发症，如皮瓣坏死、切口感染[10]、腓肠神经损伤、骨不连、创伤性关节炎等[2]，且患者住院时间长、治疗费用高。撬拨复位+螺钉内固定术治疗跟骨骨折Maryland足功能评分优良率72.6%，与切开组比较无统计学差异，手术操作相对简单、创伤小、固定相对可靠、住院时间短、费用较低，且术后不会发生皮瓣坏死、感染等较为棘手并发症。

总之，闭合撬拨复位+空心螺钉内固定术治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折是一种有效的治疗方法，可以避免切口感染、皮肤坏死，减少住院天数、降低治疗费用，有利于患者早期康复。

参考文献

[1]常敏,郭英,董玮,等.跟骨骨折的治疗〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(10):833-834.

[2]熊浩,刘伟,林伟文,等.撬拨和切开复位后植入物内固定治疗Sanders Ⅱ型跟骨骨折疗效比较〔J〕.中国组织工程研究,2013,17(26):4919-4925.

[3]Benirschke SK,Sangerorzan BJ. Extensive intraarticular fractures of the foot:surgical management of calcaneal fractures〔J〕.Clin Orthop Relat Res,1993,(292):128-134.

[4]Sanders R.Displaces intra-articular fractures of the calcaneus〔J〕. J Bone Joint Surg,2000,82(2):225-250.

[5]Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，etal.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures:Results using a prognostic computed tomography scan classification〔J〕.Clin Orthop Relat Res，1993，(290):87-95.

[6]孙益明,董金波,孙建华,等.切开复位、撬拨复位内固定术治疗成人Sanders Ⅲ型跟骨骨折疗效对比〔J〕.山东医药,2012,52(38):20-22.

[7]俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择〔J〕.中华骨科杂志,2006,26(2):134.

[8]韩明建,王志杰,邹云雯,等.锁定跟骨钢板治疗新鲜跟骨骨折〔J〕.中华骨科杂志,2011,31(4):335-338.

[9]尚荣安,晁建虎,刘东钱,等.两种手术方法治疗跟骨骨折对比研究〔J〕.海南医学,2014,25(4):560-561.

[10]冯远超,方红槟,闻永根.经皮闭合撬拨复位治疗跟骨骨折〔J〕.浙江中医药大学学报,2011,35(1):57.

(编辑雅文)

摘要目的：比较闭合撬拨复位+空心螺钉内固定术与切开复位+钛钢板内固定术治疗Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折疗效，探讨治疗跟骨骨折的有效方法。方法：对我科2012年2月-2015年4月收治的46例(51足)跟骨骨折患者进行回顾性总结分析，骨折类型：依据Sanders CT分类法：属Ⅱ型、Ⅲ型，其中24例(28足)采用经皮撬拨复位+空心螺钉内固定术(撬拨复位组)，22例(23足)采用切开复位+钢板螺钉内固定术(切开复位组)，根据术前、术后X片检查测量Bohler角，采用Maryland足部功能评分系统评价术后患者足部功能，并比较两种术式术后并发症情况。结果：X线示两组患者跟骨骨折端均骨性愈合，撬拨复位组Bohler角由术前的(18.42±3.40)°恢复至术后的(30.20±2.88)°，切开复位组Bohler角由术前的(17.68±2.80)°恢复至术后的(32.46±2.08)°，术后功能评价撬拨复位组优良率72.6%，切开复位组优良率78.8%，两组间差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后撬拨复位组无1例切口感染、裂开；术后切开复位组出现3例切口感染、皮缘坏死，1例钢板外露。结论：经皮撬拨复位+空心螺钉内固定术与切开复位+钢板螺钉内固定术治疗跟骨骨折都是比较实用可行的术式，术后疗效相近，两者有各自的优缺点，前者可以最大限度降低术后的切口皮缘坏死及感染风险，降低患者经济负担。

关键词跟骨骨折撬拨复位切开复位Bohler角疗效骨折并发症

Comparison of Two Methods for the Treatment of Sanders Ⅱ，Ⅲ Calcaneal Fractures

ZHAO Jimin,ZHANG Kai,XIAO Daqing,etal.JingxianCountyHospitalofTraditionalChineseMedicine,AnhuiProvince242500

ABSTRACTObjective:To compare the clinical effical between Closed Reduction and Percutaneous Screw Fixation and open reduction internal fixation with titanium plate in the treatment of SandersⅡ,Ⅲ calcaneal fractures, to explore effective method for the treatment of.Methods:February 2012 to April 2015,our department of 46 cases of foot (51) in patients with calcaneal fractures were retrospectively summarized analysis,fracture type: according to the Sanders CT classification: type Ⅱ and type Ⅲ,24 cases (28 feet) by percutaneous prying reset+sunyata screw fixation (percutaneous reduction group),22 cases (23 feet) adopts the open reduction plus steel screw fixation (open reduction group), according to the preoperative and postoperative X-ray check Bohler’s angle measurement, the Maryland foot function score system evaluation of postoperative patients with foot function, and compare the two kinds of operative methods postoperative complications.Results:X-ray in two groups of patients with bone fracture end all osseous healing,percutaneous reduction group,the Bohler’s Angle by preoperative (18.42+3.40)° to postoperative recovery (30.20+2.88)°,open reduction group,Bohler’s Angle by preoperative (17.68+2.80)° to postoperative recovery (32.46+2.08)°,the excellent and good rates of percutaneous reduction group and open reduction group were 72.6% and 78.8%,the statistical difference between the two groups has no statistical significance (P>0.05). There was no 1 case of incision infection and split in percutaneous reduction group;there were 3 cases postoperative incision infection,skin necrosis and 1 case of steel exposed in open reduction group.Conclusion:Percutaneous prying reset the hollow screw fixation and open reduction and plate screw fixation in the treatment of calcaneal fractures are relatively practical and feasible operation, the postoperative curative effect,both have their own advantages and disadvantages,the former can minimize postoperative incision edge necrosis and infection risk,reduce the patients’economic burden.

KEY WORDSCalcaneal fractures,Percutaneous reduction,Open reduction,Bohler’s angle,Efficacy,Fracture complications

收稿日期2015-06-29

中图分类号：R683.42

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)21-2888-03