连续性血液净化治疗中低体温发生的临床护理进展

王 好，郑 凌综述，吕桂兰审校

0 引 言

连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)作为一种多脏器保护及生命支持手段，已广泛应用于急性肾损伤、脓毒症、烧伤、热射病等急危重症患者的救治中。它通过建立体外循环，以弥散、对流、吸附等原理快速、持续高效地清除血液中各种分子代谢废物，同时调节免疫机能、改善内皮细胞功能、稳定内环境，恢复已受干扰的某些机体生命功能。随着CBP应用的不断普及，其相关并发症也越来越受到临床重视。CBP治疗中体外循环的热量丢失可造成患者体温下降，产生降温效应，持续低温导致的生理功能改变甚至不利于危重症患者预后［1-2］。现将CBP治疗中低体温发生的临床护理进展综述如下。

1 CBP治疗中低体温的概念

2012年，有学者提出“透析创伤”(“Dialytrauma”)的概念，或称为“连续性肾脏替代治疗创伤”(continuous renal replacement trauma，ReReTrauma)［3］。ReReTrauma包括水溶维生素、微量元素的丢失、酸碱失衡、体外循环相关问题，如体外循环的热量丢失等［3］。血液体外循环治疗时可导致机体大量热量丢失，尽管目前血液净化设备都配有液体加温装置，但在大剂量治疗下仍可丢失1500 kcal/d(1 kal=4.184kj)的热量，引起患者体温的下降［4］。临床上一般将低体温症定义为体核体温低于35℃［5］。但目前关于CBP相关低体温的概念并不明确，在CBP治疗开始后体温下降多少或低于多少摄氏度定义为低体温、是否合并寒战等并发症才能诊断低体温等问题均无统一答案，各研究所用标准各不相同，部分CBP相关研究定义低体温为体核体温低于36℃［6］。早期CBP机器没有液体加热设备，如Noriko Yagi等［7］人的研究未对治疗液体采取任何加热措施，发现约有50%的连续性静脉静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)或连续性静脉静脉血液透析 (continuous venovenous hemodialysis，CVVHD)治疗患者出现低体温(体温＜35.5℃现象，且持续时间超过24 h［8］。Jones 等［2］的前瞻性研究发现，在开始连续性肾脏替代治疗后12 h内近91%的患者发生低体温，平均体温下降1.9℃，特别是在治疗开始后的前4h内体温下降明显，约有64%患者发生寒颤。而即使对治疗液体进行加热，其对预防患者体温下降的作用尚存争议［6］。

2 影响CBP治疗中低体温发生的因素

造成CBP热量丢失的因素是多方面的。首先，高容量滤器和较长的血液回路是导致热量散失的主要部位，体外循环将患者血液暴露于室温条件下，持续24 h甚至连续数日，是温度丢失的主要因素。其次，低于血液温度的治疗液体的输入是使患者体温降低的直接原因，在血流量固定时，热量丢失主要受透析液或置换液的温度及流量的影响［9］。除此以外超滤液也会带走部分热量，Noriko等［7］人的研究发现在动静脉缓慢连续单纯超滤治疗时患者未发生体温下降，而日间静脉静脉血液透，连续性静脉静脉血液滤治疗患者均有明显体温下降;再者，不同血管通路模式热量丢失也不相同，静脉-静脉治疗比动脉-静脉治疗的低体温发生率更高。体外循环热量丢失对于患者体温及能量代谢的改变，也因患者病情及各种代偿机制的作用而不尽相同。例如Lonnemann等［10］对多脏器功能衰竭合并急性肾功能衰竭的患者进行18 h的延长高通量血液透析治疗，血流量及透析液流量均为70 mL/min，透析液设置为38℃ ～40℃，平均超滤率为120mL/h，治疗前后体外循环静脉回输段血液温度由(35.3±0.7)℃下降至(30.2±0.8)℃，其中治疗前3～6 h温度下降明显，治疗后12h下降平稳，但患者的体核体温在治疗前后并无明显改变［(36.8 ±0.6)℃ vs(36.2 ±0.3)℃］，并且治疗过程中平均动脉压波动平稳［10］。需要注意的是，关于CBP体外循环能量或温度丢失程度及相关因素的研究多集中于10～20年前，CBP机器尚无完善的温度控制设备，并且多为单中心研究或体外实验，样本量少，研究结果差异大。

3 CBP治疗中低体温可能的益处

某些情况下CBP相关低体温可作为一种机体保护机制。如临床上低温治疗可同时作用于脑缺血级联损伤反应的多个靶点，具有确切的脑保护作用，可改善心肺复苏术后生存率及神经系统预后［11-12］。对于高热患者来说，CBP相关的热量丢失治疗具有独特的降温效应，可使其降低20%的氧耗并减少7%的能量消耗，有利于热休克热射病的抢救治疗［13-15］。Robert等［16］人对 30 名 CVVH 治疗患者进行前瞻性交叉对照实验，2组均设置加热器温度(加热置换液)为基线值38℃治疗2 h，随后分别将加热器设置为36℃和38℃治疗，6 h后再交换设置为38℃和36℃，继续治疗6h，比较2组患者血流动力学的改变。结果显示2组患者体温均无显著变化，而在治疗的早期阶段使用36℃液体治疗可能有益于平均动脉压的上升和减少儿茶酚胺的使用剂量。此外低温还有特殊的抗凝作用，有学者在动物实验中将体外循环的血液降温至20℃，经过CBP治疗后在回输段将血液复温至38℃，以这种局部降温手段作为抗凝方式预防体外循环凝血，起到了较好的效果［17］。国内亦有动物实验论证低温有利于体外循环抗凝，并且未观察到明显不利于微循环灌注的血液流变学变化［18］。

4 CBP治疗中低体温对危重症患者的不利影响

对于ICU的危重症患者来说低体温状态可能是不利的［19-20］。危重症患者中近1/3可出现体温异常，表现为体温过高或体温过低，主要与感染等因素相关。研究发现表现为低体温的感染性患者死亡率要明显高于体温正常或发热的感染性患者，甚至有研究认为低体温是老年脓毒症患者住院期间死亡的独立风险因素［1］。而非感染性的低体温患者预后更差，常与中枢神经系统功能障碍相关［21-22］。在ICU中已有多种因素可能导致低体温的发生，如药物镇静、偏瘫、代谢性或内分泌因素、中毒、头部损伤及烧伤患者大面积的皮肤缺失等，而CBP治疗中的热量丢失将进一步加重患者体温的下降。机体长时间处于非治疗性低温状态可引起一系列不良影响，如不协调运动、疼痛与不适、胰岛素分泌降低及外周敏感性下降，血红蛋白解离曲线左移等;随着体温的继续下降，可致心输出量下降，平均动脉压下降，心率上升，新陈代谢进行性下降，不利于感染患者的恢复。Beilin等［22］研究发现体核温度下降1℃细胞免疫功能就会下降，最终导致严重病理性后果包括心脏传导功能改变，神经系统功能紊乱，造血功能恶化等［2］。

5 危重症患者CBP治疗中低体温的临床研究

目前关于危重症患者CBP相关低体温的研究多数存在一定局限性。例如:早期的研究认为低温血液净化治疗可以提高危重症患者的平均动脉压，并减少升压药的用量。Rokyta等人［23］的研究观察了9名脓毒症机械通气患者CVVH治疗时“冷治疗”(cold)阶段(置换液设置为20℃，回输段血液不加温)和“暖治疗”(warm)(置换液和回输段血液都加温至38℃)阶段的血流动力学、局部组织灌注及能量代谢情况，结果发现这种CVVH引起的轻度的降温效应可使系统性血管阻力及平均动脉压显著上升，心输出量及心率下降，但肝静脉血氧饱和度，混合静脉血氧饱和度及内脏氧利用率等肝脏氧及能量代谢平衡状态没有发生改变，本研究的局限性在于9名患者在开始CVVH治疗前均存在高热状态，并且仅观察了短期CBP相关降温效应(“冷治疗”维持120 min)对脓毒症患者的影响。Rogiers等［24］学者为了评估脓毒症休克模型中，体外循环加温的血液滤过治疗对血流动力学及24 h生存率的影响，将20只药物镇静后机械通气的羊诱发腹膜炎，4 h后开始CVVH治疗，实验组将置换液加热至39℃以后稀释模式输入，对照组未对置换液或血液进行任何保温措施，均治疗10 h。结果发现2组脓毒症的羊在液体复苏后都表现为心输出量增加而平均动脉压及系统性血管阻力下降的高动力性休克状态，但对照组羊的体温在开始CVVH治疗后明显下降，血压及心输出量也显著低于实验组，血浆碳酸氢根及动脉pH值在对照组下降的更低，而血乳酸上升的更高，最终实验组的生存率远高于对照组。该研究的特点在于在脓毒症早期阶段就开始血液净化治疗，而实际临床上很多患者无法达到早期干预的要求，通常开始血液净化治疗时已处于脓毒症的各个发展阶段。

6 预防CBP治疗中低体温的护理进展

由于长时间低体温对危重患者的不良影响，对体温正常或低体温患者采取有效护理措施预防或减少CBP治疗中体外循环热量丢失将具有重要临床意义。现代化的CBP机器也都配有内置或外置加温装置，可对治疗的透析液和(或)置换液加热以平衡热量的丢失。但Claire等［6］的随机对照研究指出在连续性静脉血液透析滤过治疗时对透析液和置换液加热与不加热对危重症患者的体温改变无差异，而女性及基础体温低的患者更容易出现低体温状态。更有研究认为机器上的加温装置并没有起到有意义的作用，特别是在高容量的治疗中，推荐联合使用其他外置综合性的保温措施来预防体外循环的热量丢失。魏培红等［25］人将Prismaflex专用加热管连接到滤器后的血液回输管路上，利用螺旋型加热器对回输段血液进行加热，其复温效果优于传统对置换液的加热，虽然体外循环的血液温度仍有降低，但低体温的发生率明显减少，12 h内体外循环动静脉端血液温度差也显著降低。薛佳瑞等［26］人选择基础体温正常的老年急性肾衰竭患者随机分成综合干预组和常规干预组，常规干预组实施基本体温保护措施，使用置换液加温方法;综合干预组在基本体温保护措施基础上采用置换液加温联合温毯机对患者进行复温治疗。结果综合干预组体温恢复较快，体温达到治疗标准患者数量明显多于常规干预组。总之，对于年老体弱、女性患者或外科危重症患者等高危人群行CBP治疗时需早期干预，在患者未发生高热的情况下，可采取综合性连续性的保温护理措施来预防CBP相关低体温的发生，如提高室温、使用加温毯、对回输段血液加温等，若仅仅依赖血液净化机器自带液体加热器的工作可能不足以预防体外循环热量的丢失。

7 结 语

在ICU危重症患者病情的不同阶段，CBP治疗引起的热量丢失可能对机体产生不同的影响。对于高热患者CBP热量丢失可起到协助降温作用，但对于病情焦灼状态或体温不升的危重症患者而言，CBP热量丢失可能不利于患者预后。而临床上，人们对有利于危重症特别是脓毒症患者预后的理想目标体温并未达到统一共识，也没有指南指出CBP治疗时适当的体外循环温度范围，现有的相关研究也还存在某些临床局限性。目前还需要更多系统性的研究以解决上述问题，并进一步探索预防CBP体外循环热量丢失的有效护理措施，为CBP治疗的安全性提供科学保障。

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