肺咳病名病因病机治法方药新探*

崔正昱，崔文成

（1.山东中医药大学第一临床学院，济南250011；2.山东中医药大学附属济南市中医医院儿科，济南250012）

肺咳病名病因病机治法方药新探*

崔正昱1，崔文成2

（1.山东中医药大学第一临床学院，济南250011；2.山东中医药大学附属济南市中医医院儿科，济南250012）

肺咳是《素问·咳论》提出的病名。内因是先天禀赋薄弱，后天肾脾肺虚，三焦气化不及而饮伏于肺，形成“伏饮”；外因是气寒、形寒、寒饮伤肺而致“肺寒”。病机是外内合邪，肺寒与伏饮两寒相感而气逆。治法是益肺化饮，散寒止咳。方药以“益肺化饮方”为核心，随证治疗。

肺咳；肺寒；伏饮；外内合邪；益肺化饮方

DOI：10.11656/j.issn.1673-9043.2015.04.02

“肺咳”是一个独立的疾病，病名始于《素问·咳论》。“咳嗽”既有症状的含义，也有病名的含义。历代医家将“肺咳”或误认作咳嗽症状，或误认作咳嗽病名，众说纷纭。《素问·咳论》提出了治疗咳的针刺取穴总原则，“治脏者治其俞，治腑者治其合，浮肿者治其经”，后世治疗肺咳方药众多，亦见仁见智。有鉴如此，兹对“肺咳”从病名、病因、病机、治法、方药等方面进行探讨，以期提高临床疗效。

1　肺咳病名界定与辨析

1.1肺咳病名界定“肺咳”是一个独立的疾病，病名始见于《素问·咳论篇第三十八》［1］，是五脏咳之一。现为《GB/T 16751.1-1997中医临床诊疗术语——疾病部分》标准病名［2］。

1.2《素问·咳论》对“咳”有五脏咳、六腑咳之分咳，病位在肺，肺气失于宣降，气逆而咳。如《素问·宣明五气篇第二十三》云：“五气所病……肺为咳。”［1］《素问·厥论篇第四十五》言：“手太阴厥逆，虚满而咳，善呕沫，治主病者。”［1］《灵枢·胀论第三十五》曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”［3］《素问·咳论》有专篇论述：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”

五脏咳是根据五脏经脉所过部位出现的症状而命名的，而六腑咳则包括脏腑本身的病变。

1.2.1五脏咳分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳。《素问·咳论》指出：“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。”即五脏主五时，肝旺于春，心旺于夏，脾旺于长夏，肺旺于秋，肾旺于冬，当五脏所主之时受邪，则五脏自病，由五脏传之于肺，则为咳。

1.2.2六腑咳分为胃咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳。

《素问·咳论》云：“五脏之久咳，乃移于六腑。”即五脏久咳不已，传于六腑为六腑咳，六腑咳的特点与本腑的功能有关，如胃气以通降为顺，胃气上逆则呕。胆为清静之腑，内藏胆汁，故胆气逆则呕胆汁。大肠为传导之腑，咳则传导失职，气不收摄，则二便不固。小肠为受盛之腑，受胃中之饮食精微，分别清浊而传送于大肠，故咳久则小肠气奔而失气。膀胱为州都之腑，内存小便，故咳久则膀胱之气不固而遗尿。三焦为水谷之通路，原气之别使，久咳三焦气虚，原气不足不能温脾助胃气，故水谷精微运化失职，则不欲饮食而腹满。

1.2.3五脏咳六腑咳的传变次序从《素问·咳论》所载五脏咳、六腑咳的证候来看，五脏咳为咳嗽剧烈的初期阶段，而六腑咳则是咳嗽日久不愈出现了如“咳而呕”、“咳而遗矢”、“咳而遗溺”等证候，且大多有虚象。可见，六腑咳在病程上比五脏咳长，故传变次序上是先五脏后六腑。

1.3肺咳病名的辨析

1.3.1咳与嗽的区别与联系金代刘完素《素问病机气宜保命集·咳嗽论第二十一》首次将咳、嗽分开，并明确定义：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”［4］咳嗽是中医以证候命名的病名［5］。

1.3.2肺咳的证候《素问·咳论》云：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”“多涕唾而面浮肿气逆”。《诸病源候论·咳嗽病诸候》言：“七曰肺咳。咳而引颈项而唾涎沫是也。”

唾血乃邪气壅肺，肺气上逆，损伤肺络所致。唾血者，随咳而出，其病在肺，与呕血不同。现在临症可见患儿剧咳时有毛细血管破裂而见眼周、面部皮下细小出血点者。

1.3.3肺咳属于咳而不属于嗽汉代张仲景《伤寒论》中为咳，《金匮要略》中为咳嗽上气，痰饮咳嗽。咳而喘息有音，当属哮病。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。相当于现代的咳喘类疾病，如哮喘、喘息性支气管炎、咳嗽变异性哮喘等。儿童咳嗽变异性哮喘的中医病名为肺咳、咳嗽上气［6］。

2　肺咳的病因是伏饮与肺寒

2.1内因是“伏饮”先天禀赋薄弱，后天肾脾肺虚，三焦气化不及而饮伏于肺，形成“伏饮”。

肺脾肾阳虚体质是内因［7］。先天禀赋薄弱，后天肾脾肺虚，三焦气化不及而饮伏于肺，形成“伏饮”，也就是激素水平低下，体液代谢失常，导致呼吸道黏膜水肿。儿童肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚。若肺脾肾三脏功能失调，三焦气化不及则致水液代谢失常。肺通调水道失常，宣发肃降不及，水津失于输布，凝而为饮，内伏于肺；脾为后天之本，寒饮不化是脾失健运；肾为先天之本，肾阳为一身阳气之根，命门之火不足，则三焦气化不利，不能温煦蒸化水液，使水湿聚而为饮。即所谓：痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之末，饮也，贮于肺。

2.2外因是“肺寒”天人之际是皮肤与黏膜。气寒、形寒、寒饮伤肺而致“肺寒”。“夫肺为华盖，口鼻相通，息之出入，气之升降，必由之路，故专主气。经曰形寒饮冷则伤肺，由儿衣太薄及冷饮之类伤于寒也”［8］。

2.2.1天气寒冷致咳肺气通于天，天气寒冷，寒邪可以直接从气道吸入肺系伤阳气。就是呼吸道黏膜受到冷空气刺激以后，会发生痉挛、渗出等病理变化而致咳。

2.2.2形寒寒饮致咳形寒即衣被单薄，则外寒从皮毛内入伤肺。寒饮即饮食生冷，寒气直接从胃偱经脉上行至肺而遏抑肺气，则形成肺寒，因《灵枢·经脉第十》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，环循胃口，上膈属肺。”［3］“形寒寒饮则伤肺”，就是皮肤、消化道黏膜受到寒冷刺激以后，会间接导致呼吸道发生痉挛、渗出等病理变化而致咳。

2.2.3伏饮与肺寒可互为因果阳虚易受外寒，气寒、形寒、寒饮伤肺而“肺寒”；肺寒初则阻遏阳气，久则耗伤阳气，导致阳虚，三焦气化不及而饮伏于肺，形成“伏饮”。

2.3肺咳的表现肺寒咳嗽，是因小儿本来肺气素虚，加以起居不慎，如感受寒冷，或喜食生冷之类的食物，如酸奶、冰淇淋、雪糕等，以致寒邪伤肺，肺气不宣，发生咳嗽。其主要症状，是咳嗽不已，面色发白或泛青，鼻流清涕，喉有痰声，痰多清稀，舌苔薄白质淡［9］。风寒袭肺，水饮内伏，主要症状是打喷嚏、流清涕、干咳、咽喉痒、胸闷、夜间咳嗽重，睡眠不安，听诊双肺呼吸音粗，舌淡红、苔白腻，脉浮［10］。

3　肺咳的病机

3.1以其时受病，秋季多发肺咳《素问·宣明五气篇》云：“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论篇》言：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也，五脏各以其时受病，非其时各传以与之。”故《难经》云：“形寒饮冷则伤肺，使气上而不下，逆而不收，冲壅咽膈，淫淫如痒，习习如梗，是令咳也。”［11］

3.2外内合邪，两寒相感气逆而发肺咳外内合邪，两寒相感，中外皆伤，气逆而上行，则发为肺咳。《灵枢·邪气脏腑病形第四》云：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”［3］《素问·咳论篇第三十八》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”因此，内外合邪是“形寒寒饮”伤肺的条件，肺气虚弱是“形寒寒饮”伤肺的关键［12］。

《素问·咳论》言：“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”历代注家对此多有不同认识，如杨上善认为此指六腑咳而言；王冰认为此指久咳不已，上中二焦受病的病机；吴崑认为此两句是承“三焦咳状”而言；而张介宾注云：“此下总结诸咳之证，而并及其治也。诸咳皆聚于胃，关于肺者，以胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合。如上文所云皮毛先受邪气，及寒饮食入胃者，皆肺胃之候也。阳明之脉起于鼻，会于面，出于口，故使多涕唾而面浮肿。肺为脏腑之盖而主气，故令人咳而气逆。”

以上诸说，张介宾所注更符合临床实际，指出了咳的主要病因在于外寒及寒饮，病机关键在于肺胃失调，突出了咳与肺胃的密切关系。

“聚于胃，关于肺”是总结诸咳的，提示治疗咳嗽当以调治肺胃，如张仲景在治饮的方剂中，多用干姜、细辛、五味子、半夏，体现了治咳重视肺胃之旨。

3.3五脏六腑皆令肺咳由于脏腑相关，表里相合，故肺咳可影响五脏、六腑；五脏六腑有病亦可涉及于肺而为咳，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，五脏各在一定的时令受病而后传肺脏，如“乘春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘秋肺先受邪，乘至阴脾先受邪，乘冬肾先受邪”，五脏受邪而后传肺致咳嗽。各脏咳又传六腑，而六腑又可传五脏，以及脏间横传，皆可致咳。

4　肺咳的治法是益肺化饮，散寒止咳

人体水液代谢是以肾脏为主，由胃、脾、肺、膀胱等脏腑共同协作完成的复杂过程，《素问·经脉别论篇第二十一》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”［1］

三焦是水谷精气、津液出入的通道，有“总司人体气化”的功能，使水液从皮肤排出则为汗，从尿道排出则为尿，从肠道排出则为粪，从口鼻呼出则为“汽”，还有涕、泪、涎、唾等。

人体水液的正常代谢状态，呈现为“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，三焦气化依赖于肺脾肾三脏功能的相互协调。肺主通调水道，为水之上源；脾胃为后天之本，乃水谷之海，主运化水谷精微，为水之中源；肾主一身水液，主气化，为水之下源。

《圣济总录》曰：“人之有形，借水饮以滋养……三焦调适……则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮，为病多端……善疗此者，要以宣通气脉为先，则水饮无所凝滞。”［13］

《小儿药证直诀》云：“此肺气不足，复有寒邪，即使喘满，当补肺脾，勿服凉药。”［14］

《医贯·咳嗽论》言：”盖肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳。又肺为娇脏，畏热畏寒。火刑金故嗽，水冷金寒亦嗽。故咳嗽者，必责之肺，而治之之法，不在于肺，而在于脾。不专在脾，而反归重于肾。盖脾者肺之母，肾者肺之子，故虚则补其母，虚则补其子也。”［15］

现代医者也认为“治喘之法，不只在于肺肾，亦在于脾”［16］。宣通肺气由内而至外，通调水道由脾至肺，故用药虽主要不在止咳而咳可止，正为治本之法［17］。4.1益肺益者溢也，使动用法，使肺溢。“益肺”就是要达到助肺布精而熏肤充身泽毛、若雾露之溉的状态。

4.2化饮化是气化，“化饮”，就是使饮化。化饮是清除障碍物，就是要达到温复气化而祛除伏饮。

4.3益肺化饮，散寒止咳益肺化饮，须恢复三焦气化；恢复三焦气化，须起肾阳，温脾阳。恢复三焦气化是系统工程，最终目的，就是要达到温复气化而祛除伏饮，助肺主气布精而熏肤充身泽毛、若雾露之溉的状态，收到寒去而咳止的疗效。因肺为娇脏，不耐寒热，温之则肺热叶焦，故不称“温肺”。“再有叮咛，凡咳嗽初起，切不可误用寒凉及滋阴之药，闭其肺窍，为害不小。俱以辛散为先着，俟痰应之后，渐加滋阴则得矣”［11］。

肺为娇脏，既恶寒喜温，又畏火喜清，过寒则伤阳，过热则损阴。小儿病理变化“易寒易热”，故运用辛甘发散之品宜缓不宜峻，若能注意调节药性的寒热温凉，庶无偏倚之弊［18］。

小儿阴阳稚弱，易虚易实，故方药必须紧随邪正之进退而转换，方能切合病机之演变而获良效［19］。

5　肺咳方药

5.1清半夏是治疗肺咳的主药《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”［20］半夏辛散温燥有毒，主入脾胃兼入肺，能行水湿，降逆气，而善祛脾胃湿痰。水湿去则脾健而痰涎自消，逆气降则胃和而痞满呕吐自止，故为燥湿化饮，降逆止呕，消痞散结之良药。古人将半夏毒性归纳为“戟人咽”，“生令人吐”，“熟令人下”，故用半夏时应经过严格炮制。主要成品有：生半夏、清半夏、姜半夏、法半夏、竹沥半夏和半夏曲。

清半夏是治疗肺咳的主药。清半夏长于化饮，以燥湿为主。功用燥湿化饮，降逆止呕，消痞散结。治湿痰冷饮，呕吐，反胃，咳喘痰多，胸膈胀满，痰厥头痛，头晕不眠。

用半夏燥湿化饮降逆治疗喘咳的方剂众多。

如小青龙汤在《伤寒论》治外寒内饮证；无外寒也可用，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》治肺寒气逆证，是“半夏”加麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、白芍、炙甘草。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》言：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”射干麻黄汤治内饮重外寒轻证，是“半夏”加射干、麻黄、紫菀、款冬花、生姜、细辛、五味子、大枣。加射干是针对郁热。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”是“半夏”一升加麦门冬、人参、甘草、粳米、大枣。麦门冬用量多达七升，在大量麦门冬的制约下，半夏温燥之性被抑而降逆之功犹存，既降肺胃之逆气，又不致燥伤阴津。半夏温散宣通，开胃行津，又可减轻麦门冬滋腻之性，使其补而不滞。两药相合，润燥并用，相反相成，是本方配伍之精妙所在。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》言：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”治外感痰喘挟热之寒包热证，即小青龙汤加石膏二两，是“半夏”加麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、白芍、炙甘草、石膏。

咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。是“半夏”加麻黄、厚朴、杏仁、干姜、细辛、五味子、小麦、石膏。本证特点，一是喘甚，二是满甚，以厚朴、麻黄为主药，因厚朴宽胸利气，降胃气上逆消满，石膏辛凉宣泄肺中郁热以除烦，小麦养心神，敛心气，全方旨在散饮降逆，止咳平喘。

咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。是“半夏”加麻黄、甘草、生姜、大枣、石膏。

泽漆汤是半夏加黄芩、泽漆、紫参、桂枝等，可以看成是小柴胡汤去柴胡、大枣，加泽漆、紫参、白前、桂枝，生姜加“二两”成为“五两”。

寒饮犯肺兼少阳证，是半夏加干姜、五味子内化寒饮，柴胡、黄芩、甘草（炙）和解少阳。《伤寒论》第96条：“……或咳者，小柴胡汤主之。……若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”用的是“柴胡半斤黄芩三两半夏半升（洗）五味子半升干姜二两甘草（炙）三两”。

《圣济总录》卷六十五肺寒汤主治“肺胃虚寒，咳嗽痰盛，呀呷有声，呕吐停饮，咽喉干痛，上气喘满，面目虚浮，自汗恶风，语声嘶破，背寒中冷，心下悸动，哕逆恶心，全不入食。是半夏加干姜、细辛、五味子、款冬花、紫菀、甘草、桂枝、麻黄、杏仁、生姜、大枣”。药物组成：“款冬花2两，紫菀（去土）2两，甘草（炙）2两，桂枝（去粗皮）2两，麻黄（去节）2两，干姜（炮）2两，五味子2两，杏仁（汤浸，去皮尖，炒）2两，半夏（汤煮软，焙干）2两，细辛（去苗叶）1两”。制备方法：“上为粗末”。用法用量：“每服3钱匕，水1盏，生姜5片，大枣2枚（擘破），同煎至7分，去滓温服，不拘时候”。

5.2益肺化饮方在中医学发展历史上，方剂经历了从无到有的发展过程，汉代医家张仲景保存了汉以前200余首优秀方剂，但并未对这些方剂进行任何理论论述［21］。益肺化饮法是对张仲景辨证施治经验的继承。张仲景治肺中寒饮咳嗽大抵用“姜辛味夏”这个基础方［22］，益肺化饮方是《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方去茯苓加大枣而成。

益肺化饮方［23］组成：半夏6 g，干姜3 g，细辛3 g，五味子6 g，大枣10 g，炙甘草3 g。用法：用水300 mL，煮取100 mL，分温3次以上口服，或保留灌肠。也可制成配方颗粒，用适量水冲调匀，分温3次以上口服，或保留灌肠。

5.3益肺化饮方方解方中半夏止咳降逆，燥湿化饮为君；臣以干姜温中祛寒而蠲水邪；细辛内起肾阳以助肺化饮，外达肌表以散风寒；佐以五味子敛肺滋肾，配干姜温而不伤肺阴，配细辛辛散而亦敛肺，合甘草酸甘而护肺阴；大枣补脾益气，调和营卫，助干姜温脾以化水饮；使以甘草，既与干姜、细辛、半夏合用辛甘化阳以温化水饮，又与五味子合用酸甘化阴以防干姜、细辛、半夏温燥伤阴，还与大枣合用甘补中气以调和药性。诸药合用，起肾温脾而复三焦气化以内除伏饮、外散肺寒，助肺主气而熏肤充身泽毛、若雾露之溉，共奏益肺化饮，散寒止咳之功［24］。

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The new exploration of etiology and pathogenesis of lung cough

CUI Zheng-yu1，CUI Wen-cheng2
（1.First Clinical College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Master Graduate Student of Grade 2012，Jinan 250011，China；2.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan Traditional Chinese Medicine Hospital of Pediatrics，Jinan 250012，China）

The name of lung cough is putting forward by Suwen.Internal cause is congenitally deficient and lung，spleen and kidneys deficient，triple energizer cannot warm fluids，leading to fluid retention.External cause is the cold air，cold，cold drink injury lungs.Pathogenesis is internal and external working together causes the disease. Treatment is warming and eliminating the fluids and relieve a cough.The key word of treat the disease is warming and eliminating the fluids，modification according to symptoms.

lung cough；lung-cold；fluids retention；internal and external factors；warm and eliminate the fluids

R256.11

A

1673－9043（2015）04－0197-05

山东省中医药科技发展计划项目（2009-188）。作者简介：崔正昱（1988-），女，硕士研究生，主要研究方向为中医药防治小儿呼吸系统疾病的研究。

崔文成，E-mail：cwch701@163.com。

（2015-03-20）