痛性糖尿病神经病变的治疗手段

徐焱成

武汉大学中南医院

痛性糖尿病神经病变（PDN）是以疼痛为表现的一类神经病变，患者可出现剧烈的肢体疼痛，常伴睡眠障碍及抑郁，甚至导致足部溃疡或截肢，严重影响患者的生活质量，而目前尚无理想的治疗方法。因此，寻求有效缓解PDN患者疼痛的方法是广大临床医护人员面临的迫切任务。

控制血糖

对于任何糖尿病并发症，良好的控制血糖是维持有效治疗的基本原则。血糖水平过高或过低的不稳定状态极易导致患者周围神经受损产生疼痛，长期正常稳定的血糖水平，不仅有利于糖尿病神经病变疼痛症状的改善，也能预防或延缓神经病变的进展，降低糖尿病神经病变的发病率。

药物治疗

1.抗惊厥药

（1）普瑞巴林

一种新型γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，能阻断电压依赖性钙通道，减少神经递质的释放，是治疗PDN的一线药物。推荐起始剂量为150mg/天，逐渐增加剂量至有效剂量或患者最大耐受剂量（不超过600mg/天），每天2次用药，患者用药方便、依从性好。普瑞巴林最常见副作用有嗜睡、头晕、头痛、外周水肿、体重增加等，其他罕见副作用有横纹肌溶解、肾功能衰竭、高热、继发性青光眼等。

（2）加巴喷丁

一种γ-氨基丁酸的衍生物，通过拮抗N-甲基-D-天冬氨酸以及阻断钙离子通道发挥作用。推荐起始剂量为900mg/天，逐渐增加剂量至3600mg/天，每日分3次口服。此药单用可显著缓解疼痛和疼痛继发的睡眠困难，有效改善患者情绪和生活质量，但有嗜睡困倦、体重增加等不良反应。

（3）丙戊酸纳

可能用过抑制神经突触对γ-氨基丁酸的再摄取，增加突触间隙γ-氨基丁酸水平，抑制钠、钙离子通道，降低神经细胞兴奋性而缓解疼痛。推荐剂量为500～1200mg/天。丙戊酸钠有致畸的潜在危险，育龄期妇女禁用。常见的副作用有增加体重、恶化血糖等，故不作为首选。

（4）其他抗癫痫药

如奥卡西平、拉莫三嗪、拉科酰胺，有学者认为这些药物可能不适用于治疗PDN，其临床有效性和安全性仍待进一步研究。

2.抗抑郁药

（1）三环类抗抑郁药

代表药有阿米替林、丙咪嗪。该类药物可能通过作用于钠离子通道和N-甲基-D-天冬氨酸，非选择性抑制神经元对5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，提高疼痛阈值从而缓解疼痛。阿米替林起始剂量为25mg/天，后逐渐增加剂量至有效剂量或患者最大耐受剂量（不超过75mg/天）。为了减少不良反应，建议患者晚上或睡前服用。如果阿米替林有效，但患者无法耐受，可考虑丙咪嗪和去甲替林，起始剂量为25mg/天，按需逐渐增加至75～100mg/天。此类药物常见不良反应为嗜睡、体重增加及副交感神经抑制症状，如口干、瞳孔散大、直立性低血压、心率增快、尿潴留和便秘。禁用于癫痫、眼内压升高、不稳定型心绞痛、近期有急性心梗、心力衰竭的患者。

（2）选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂

代表药有度洛西汀和文拉法辛。该类药物选择性抑制神经元对5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，由此提高这两种中枢神经递质在大脑和脊髓中的浓度，从而缓解疼痛。度洛西汀推荐起始剂量为60mg/天，餐时服用，逐渐增加剂量至有效剂量或患者最大耐受剂量（不超过120mg/天）。度洛西汀常见不良反应为恶心、嗜睡、头晕、食欲下降和便秘，高血压和肝肾功能不全患者慎用。文拉法辛主要副作用有嗜睡、恶心等，对于高血压、心律异常患者应谨慎用药。有学者认为文拉法辛联合加巴喷丁可能效果更佳。

（3）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

代表药物有西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀。该类药物是一种新型的抗抑郁药，可选择性抑制突触前膜对5-羟色胺的再摄取，其临床应用的证据仍不够充分。

3.阿片类药物

代表药有曲马多、右美沙芬、硫酸吗啡、氧可酮。曲马多起始剂量为200mg/天，需要时可逐渐增加至有效剂量或患者最大耐受剂量（不超过400mg/天）。曲马多常见不良反应为便秘、恶心和头晕。由于长期使用此类药物可产生耐受性、依赖性、成瘾性，故用于PDN治疗仍存在争议。

4.其他

辣椒素乳膏、硝酸异山梨酯喷雾、利多卡因贴片局部使用也可有效减轻疼痛。尽管辣椒辣素在治疗PDN的临床试验中有效，但许多患者无法耐受辣椒素的不良反应，如接触温水或环境温度升高时有烧灼感。2011年美国发布的PDN治疗指南指出没有足够的证据支持或反对使用维生素和α-硫辛酸治疗PDN。醛糖还原酶抑制剂、血管紧张素转化酶抑制、钙离子拮抗剂、前列腺素等治疗PDN的临床证据目前仍不够充分。

非药物治疗

对于症状严重，药物治疗疼痛无法缓解的患者，可采取经皮电刺激、针灸、红外照射等疗法。2011年美国发布的PDN治疗指南认为电磁场、低强度激光或指压按摩疗法可能不适用于治疗PDN。

外科治疗

对PDN患者行外周神经减压手术，有助于改善受压部位的血流，缓解疼痛症状，降低肢体溃疡、截肢的发生率。国内近几年对PDN的患者采取神经显微减压术，取得良好疗效。微创手术具有伤口小、创伤小、痛苦少、并发症少等优点，但是开展时间较短，还没有长期随访结果。