一例慢性阻塞性肺病伴发肺脓肿、张力性气胸患者的护理

童亚慧 陈爱珍 杨青敏

（上海市第五人民医院，上海 200240）

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以气流受限为主要特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展[1]。肺脓肿是由于多种病原体感染所致的肺部化脓性病变，主要与患者抵抗力差有关[2]。若同时患有糖尿病，将加大其感染控制的难度。张力性气胸是由于较大的肺泡破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣所致，是呼吸系统的急症，十分危险，需要即刻处理[3]。我科于2014年10月收治1例COPD合并糖尿病伴发肺脓肿、张力性气胸的患者，经积极治疗护理后，取得良好效果，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者男，67岁，反复咳嗽、咳痰伴喘息25年，加重1周，于2014年10月17日入院。入院时查血气分析:PO255 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO247 mmHg，血糖 11.7 mmol/L，中性粒细胞14.94×109/L，白细胞 16.78×109/L。 肺部 CT示:右肺中叶及两肺下叶炎症，两肺间质性改变，肺气肿。入院后给予抗感染、化痰、平喘、吸氧、降糖等治疗。10月27日在局麻下行纤维支气管镜检查，术中见大量白色分泌物，行第一次肺泡灌洗术，术中、术后一般状况良好。因治疗后效果不佳于10月29日改用舒普深抗感染。11月4日复查肺CT提示:左肺下叶脓肿形成，双侧胸腔积液形成，加用甲硝唑抗感染。11月7日再次于局麻下行纤维支气管镜检查，术中可见较多白色粘性分泌物，吸出黄色脓性分泌物，并行第二次肺泡灌洗，术中、术后一般状况良好。11月14日复查血常规:白细胞总数减少至3.92×109/L，予以利血生及贞芪扶正颗粒对症治疗以及增加患者免疫力，复查肺CT示:左肺下叶脓肿较前吸收，双侧胸腔积液较前增多，于当日彩超引导下行经皮穿刺左侧胸腔积液置管引流术，抽出胸腔积液300 mL。11月15日15:30，患者无明显诱因下突发胸闷、气急，不能平卧，伴咳嗽、咳白粘痰，并呈进行性加重。查体:神志清楚，呼吸急促，可见三凹征，口唇及四肢紫绀，气管右侧移位，左肺叩诊呈鼓音，听诊左肺呼吸音消失，心率 144 次/分，血压 220/110 mmHg，SPO269%，血气分析:PH 7.09，PO236 mmHg，PCO2113 mmHg 床旁胸片提示左侧气胸，肺压缩约60%，立即行胸腔闭式引流术，可见大量气泡溢出，术后患者症状明显缓解，全身紫绀症状改善，SPO2上升至 95%， 血气分析:PH 7.31，PO2108 mmHg，PCO258 mmHg。11月18日床旁胸片示:左侧气胸已基本吸收，遂行胸腔引流管夹管，于11月21日拔除，患者无不适主诉。11月24日复查床旁B超:右胸水不明显，左胸水35 mm。经积极治疗护理后，患者一般情况较前好转，于11月26日康复出院。

2 护理

2.1 心理护理 患者由于病程长，病情复杂，以及突发胸闷、气急等原因，表现出焦虑和恐惧等情绪反应，护理人员首先对患者进行心理疏导[4]，向患者讲解胸腔闭式引流的目的、方法以及注意事项，并举荐同病房的成功案例，缓解其心理压力，使患者积极配合治疗和护理。指导患者家属多陪伴患者，倾听患者心声，适时给予鼓励和安慰。并在我们能力范围内，尽量满足患者的需求。

2.2 胸腔引流管护理 协助患者取半卧位，以利于呼吸和引流。穿刺完毕后予以胸带固定，将引流瓶固定于床旁，并将管道用别针和橡皮筋分别固定于患者衣服和床单上。嘱患者和家属翻身时注意保护管道，防止管道的受压、折叠、扭曲和脱落。注意保持引流管通畅，每天观察引流瓶内有无气泡溢出，以及水封瓶内水柱是否与患者呼吸一致，定时由管道近端向远端挤压引流管，防止堵塞。注意观察有无出现再次胸闷、顽固性咳嗽以及咳出大量白色或粉红色泡沫样痰等复张性肺水肿的表现。每天更换敷料，保持局部清洁干燥，防止感染。遵医嘱给予夹管，夹管48 h后，床旁胸片提示:左侧气胸已基本吸收，遂拔除引流管，患者无不适主诉。

2.3 气道护理 气胸发作时，患者低氧严重，遵医嘱给予短暂高流量吸氧（4～6 L/min），待症状缓解、血氧分压升高后调节氧流量为2 L/min。遵医嘱给予雾化吸入，每天2次，雾化吸入后漱口并将漱口水吐出；遵医嘱使用化痰、解痉平喘的药物，并观察药物疗效及不良反应。协助患者进行翻身、拍背，每2 h翻身1次，患者咳嗽时给予拍背，以促进痰液松动并排出，防止肺脓肿的进一步加重。协助患者排痰时保持左肺下叶开口处向下（左肺下叶肺脓肿），取右侧卧位，并将患者腰部垫高。背部叩击时注意四指并拢弯曲成掌空状，由下而上、由内而外进行，每叶叩击1～3分钟，每分钟120～180次，避开骨突部位，必要时予以机械吸痰，如患者不适应立即停止痰液引流。教会患者有效咳嗽咳痰的方法，避免患者无效的、剧烈的咳嗽，以免导致气胸加重。

2.4 饮食护理 肺脓肿是一种消耗性的疾病，主要是由于患者抵抗力差，导致感染不易控制，进而病程延长，加上该患者有低蛋白血症，因此需进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，改善营养状况，提高抵抗力。然而该患者同时患有糖尿病，饮食控制是糖尿病治疗的基础[5]。因此，在给予高蛋白、高维生素、足够热量饮食的同时，需控制糖的摄入，以既达到肺脓肿饮食需要，又满足糖尿病饮食限制。此外，嘱患者多摄入含粗纤维较多的食物，不仅可以起到降低血糖的作用，还可以保持大便通畅，防止用力大便导致气胸加重或再次发生。嘱患者每天多饮水，每天1500～2000 mL，以促进痰液稀释，易于排出。此外，一些特殊状况下需要禁食禁水，例如，纤维支气管镜检查后需禁食、禁水2h。

2.5 血糖监测及低血糖预防 遵医嘱给予阿卡波糖口服降糖，并定时监测患者血糖。嘱患者及家属备无糖饼干，该患者住院期间未发生低血糖反应。

2.6 口腔护理 雾化吸入后、饭后、体位引流后均进行漱口，并做好口腔护理。嘱患者多饮水，保持口腔清洁卫生。

2.7 皮肤护理 该患者入院后一直卧床，加上自身营养状况差，压疮评估分值＜13分，存在压疮风险，予以压疮监控。每天协助患者进行翻身，每2 h一次，并观察患者骶尾部皮肤情况。患者住院期间无压疮发生。

2.8 用药护理 掌握各类用药的剂量、时间和滴速，每2 h巡视1次病房，确保用药剂量、时间及滴速正确，例如可乐必妥每分钟20滴。并观察患者有无不良反应发生。激素的使用可以导致胃黏膜损伤，甚至上消化道出血，因此，患者使用糖皮质激素时，严密观察患者有无胃部不适、大便颜色，定期进行大便隐血检查。此外，使用激素时还要注意患者有无突发性胸闷胸痛，以及SPO2变化，以预防肺栓塞的发生。患者在住院期间未发生用药不良反应。

2.9 出院指导 告知患者疾病相关知识，嘱患者注意保暖，避免受凉，保持大便通畅，避免用力大便，提举重物，以防止气胸的复发。教会患者自我监测血糖，按时服用降糖药物。教会患者缩唇腹式呼吸锻炼方法。如患者血糖不稳定、或出现突发胸闷、胸痛等不适及时来院就诊。

3 小结

本例患者肺脓肿形成的原因，主要有以下几个方面:抗生素未完全覆盖；患者合并糖尿病，高血糖不利于感染的控制；患者有低蛋白血症，自身抵抗力差。针对以上原因，我们主要采取以下措施:尽早进行痰培养以及药物敏感试验，找到敏感菌以及合适的抗生素；尽早控制血糖，遵医嘱使用降糖药物，并定时监测血糖；加强营养，做好饮食护理，改善营养状况，提高免疫力。此外，肺脓肿患者痰液较多，加上该患者自身状况较差，无力咳痰，因而辅以翻身拍背以促进痰液排出，防止肺脓肿进一步加重十分重要。

[1]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社，2006:80.

[2]贾可.改良式体位引流治疗肺脓肿的临床观察与护理[J].护士进修杂志，2010,25(17):1576-1577.

[3]来明智，邓志刚，方凯，等.创伤休克合并张力性气胸30例临床诊治体会[J].临床和实验医学杂志，2010,9(04):255-256.

[4]陈玲玲，杨文红，张笑燕.1例肺脓肿合并脓胸及糖尿病的护理[J].全科护理，2014,12(13):1244-1245.

[5]李红金，赵敏，綦雯雯，等.2010美国糖尿病协会糖尿病治疗指南[J].中国卒中杂志，2011,06(04):316-324.