电视胸腔镜下胸腺瘤切除术患者的护理

师玉晶

（天津医科大学总医院，天津 300052）

电视胸腔镜（VATS）下胸腺瘤切除术是近年来胸外科一种新的微创手术治疗胸腺瘤的方法[1]，与常规正中开胸胸腺瘤切除手术相比，具有创伤小，术中出血少、术后疼痛轻，术后肺部感染发生率低等优点[2]，特别适用于年轻患者、老年体弱患者及心肺功能不佳的患者。2013年6月至2014年4月，我科共完成电视胸腔镜下胸腺瘤切除术62例，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组62例患者，男27例，女35例，年龄24～65岁。均伴有重症肌无力，重症肌无力按Osseram分型：Ⅰ型20例，Ⅱa型22例，Ⅱb型16例，Ⅲ型4例。患者均接受的胸腔镜下胸腺瘤切除术并顺利完成手术，5例出现术后肌无力加重，护士发现后及时通知医生处理，经治疗肌无力症状缓解，未造成肌无力危象。

1.2 手术方法 双腔气管插管静脉复合麻醉，单肺通气，左侧45°卧位。在右侧术野取3个切口：腋前线第3肋间、腋前线与锁骨中线之间第5肋间为两个器械操作孔，腋中线第6肋间作为观察孔。器械及光源进入前纵隔后，打开纵隔胸膜，钝性分离胸腺瘤及胸腺组织，避开大血管，切除胸腺瘤、胸腺及周围脂肪组织，术中尽量避免破坏肿瘤，用标本取出器将标本取出。纵隔创面电凝止血，明胶海绵压迫，观察无出血后放置胸腔闭式引流管，缝合三个创口。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 电视胸腔镜胸腺瘤切除术是一项新技术，患者及家属都难免担心手术效果，害怕肿瘤切除不完全，从而加重紧张、焦虑、恐惧等心理反应。责任护士亲自对家属或患者于术前采用幻灯片形式详细介绍手术的方法，说明与传统开胸手术相比，胸腔镜手术的优势，重点强调手术切口小，术后恢复快、术后疼痛轻的优势，以消除患者及家属的恐惧、紧张心理，使患者和家属积极配合治疗与护理。

2.1.2 呼吸道准备 患者入院后劝患者戒烟，并寻求家属帮助监督，采用读书看报等方式转移患者注意力，做到术前两周成功戒烟。在肌无力症状得到控制的同时责任护士指导患者进行呼吸功能锻炼，增加呼吸肌强度，改善通气功能。教会患者缩唇呼吸和腹式呼吸，以锻炼呼吸肌的肌张力和耐受力，掌握有效咳嗽、咳痰方法，为术后可能出现的呼吸功能减弱，呼吸肌无力提供有效的帮助。

2.1.3 药物护理 术前合理应用抗胆碱酯酶药物和皮质激素药物。在使用抗胆碱酯酶药物时，一般在餐前30 min服用，使用最小最佳有效剂量，严格掌握药物剂量和用药时间的准确性。皮质激素药物的应用也应当掌握其用药的剂量和时间，不可随意调整药物剂量，同时注意观察患者呼吸的变化。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 患者由手术室返回监护室后，连接心电监护及呼吸机，观察记录生命体征的变化，严密监测心率、呼吸深度及频率、血氧饱和度、血压、尿量及肌力情况。术后24～72 h是肌无力危象的高发期，严密观察有无呼吸困难、烦躁不安等肌无力危象的表现，发现异常及时报告医生并协助处理。本组5例患者术后24～32 h出现术后肌无力加重，表现为面色潮红、呼吸急促、口唇发绀等，护士及时协助医生给予气管插管呼吸机辅助呼吸后均好转，延长呼吸机辅助72 h后，患者顺利脱机拔管。

2.2.2 呼吸道护理 严格做好呼吸道管理，保持呼吸道通畅。患者术后容易发生肺部感染，进一步导致肌无力危象的发生，因此必须做好呼吸道的管理。在使用呼吸机进行辅助呼吸时，及时根据患者苏醒程度调整呼吸机参数，气管插管气囊每隔2～4 h放气1次，及时吸痰并做好口腔护理。拔除气管插管后，给予鼻导管吸氧，每天进行雾化吸入，指导患者有效咳嗽、咳痰，咳嗽时按压胸腔镜创口，适当用药物止痛。术后忌用肌松剂，慎用对呼吸有抑制的药物，以免引起肌无力和肌无力危象的发生，使病情加重。

2.2.3 胸腔引流的护理 密切观察胸腔引流情况，术后常规放置胸腔引流管，妥善固定并保持引流管通畅，术后12 h内每隔30～60 min挤压引流管1次，同时避免引流管滑脱和打折，密切观察引流液的量和性质，若每小时超过90 mL以上，连续2 h，同时伴有烦躁不安、面色苍白、大汗以及血压下降症状时，应警惕胸腔内活动性出血的发生。观察引流瓶内水柱波动情况，正常波动在3～4 cm左右。本组62例患者引流后48～72 h，胸腔内无气体引出，胸片提示肺膨胀较好，且引流量24 h少于100 mL，给予拔除引流管，拔除后患者无胸闷气促、皮下气肿、伤口渗血渗液等表现，48 h后更换伤口敷料。

2.2.4 并发症的预防及护理

2.2.4.1 肌无力危象 胸腺瘤切除术后，多数患者肌无力症状不能立刻缓解，手术、麻醉等应激因素也可诱发重症肌无力。虽然本组5例患者术后肌无力加重，由于及时进行处理，并未引起肌无力危象。肌无力危象是胸腺瘤术后最严重、最危险的并发症，多发生在术后24～72 h。肌无力危象主要分为三种类型：①抗胆碱酯酶药使用不足，主要表现为：呼吸困难、烦躁不安、发绀，严重会导致急性呼吸衰竭。②抗胆碱酯酶药使用过量，主要表现为：呼吸道出现大量分泌物，应用抗胆碱酯酶药会加重肌无力危象，停药后肌无力症状逐渐减轻。③反拗危象，主要表现为：大剂量使用或停用抗胆碱脂酶药物后，患者症状不能缓解，呼吸机麻痹逐渐加重。虽然本组患者无肌无力危象发生，但仍需术后密切观察患者是否出现肌无力危象的症状，并根据表现立即做出判断和处理，快速准备呼吸机建立机械通气是抢救肌无力危象的关键措施。

2.2.4.2 预防感染 胸腺瘤合并重症肌无力患者因长期使用皮质激素，导致术后免疫力较低，另外术后使用呼吸机机械通气也容易导致呼吸道感染。感染，尤其是肺部感染是重症肌无力病情波动和肌无力危象最常见的诱因。肌无力患者使用抗胆碱酯酶药引起呼吸道分泌物增多，无力咳出，分泌物潴留导致肺部感染。因此术后积极控制肺部感染是预防肌无力危象发生的重要措施，加强术后患者的肺部护理，给予雾化吸入稀释痰液，翻身拍背，促进患者有效咳嗽和咳痰，并根据痰培养结果合理选择有效抗生素，积极预防肺部感染。术前积极的呼吸道准备和术后有效的肺部护理使本组患者无感染发生。

2.2.5 心理护理 患者手术后，常因失去活动的独立性、环境的改变、疼痛刺激、害怕疾病治疗效果不佳，常常表现为恐惧、烦躁、悲观失望、易怒、消极的心理。面对情绪多变的患者，护士加强与他们的沟通，在和他们交流时要特别注意态度和蔼，语言亲切，让他们感到温暖。认真询问和倾听患者焦虑和担心的手术效果及手术切口疼痛的问题，耐心进行劝慰，并努力为他们解决所担心的问题，以便建立良好互信的医患关系，消除顾虑，使之情绪稳定，配合治疗，增加患者战胜疾病的信心。

2.2.6 出院指导 胸腺瘤伴重症肌无力患者因长期服用抗胆碱脂酶药物及皮质激素导致免疫功能受损，引起食欲降低、呕吐等消化系统症状。因此，对此类患者要加强患者的营养支持，进食高蛋白、高能量、营养丰富、易消化的饮食以增加抵抗力，对3例吞咽困难患者给予易咀嚼软食，1例不能吞咽患者给予留置胃管，鼻饲低脂、高蛋白、营养丰富、易消化的流质饮食，防止酸碱失衡及水电解质紊乱。同时要劳逸结合，根据气候的变化加减衣物，预防感冒，防止各种感染。鼓励患者树立积极乐观的治疗信心，减少患者的心理负担，避免精神刺激，促进康复。

3 小结

胸腺瘤是前纵隔最常见的肿瘤，约40%胸腺瘤患者伴有重症肌无力。胸腔镜下胸腺瘤切除术尤其适用于对手术耐受力低的老年患者，胸腔镜手术具有切口小，痛苦轻，出血少，住院周期短等优势。术前护士对患者及家属进行心理护理，获取患者的有效配合及家属的积极支持，同时加强患者呼吸道准备及用药指导的护理，术后严密观察病情变化，及时发现并协助医生处理肌无力危象早期症状是围手术期护理的关键。

〔1〕 刘宝东,支修益,许庆生，等.电视胸腔镜下胸腺扩大切除术治疗重症肌无力的围术期管理[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2009，16(3)：228-229.

〔2〕 刘太省,王武军,刘路浩，等.胸腔镜与胸骨正中劈开胸腺扩大切除术治疗胸腺瘤重症肌无力的Meta分析[J].实用医学杂志，2014,30（5）：808-810.