26例缺血性脑血管病介入治疗患者的护理

张 燕

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

缺血性脑血管病是目前危害人类健康的主要疾病之一，其病死率仅次于恶性肿瘤。颅内外动脉硬化斑块及血管狭窄是缺血性脑血管病的主要危险因素。脑血管病介入诊断和治疗是经皮行股动脉穿刺，在全身肝素化下，通过数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)的血管内介入手术方法。近年来脑血管支架置入(Stent Placement，SP)术已成为治疗脑血管狭窄最为安全、有效的方法之一，已被广大患者接受[1]。它具有安全、有效、创伤小、恢复快和并发症发生率低等优点，目前已被广泛应用于临床。我院2013年9月-2014年4月，成功手术26例，经过精心护理取得了满意效果，现总结如下。

1 临床资料

本组 26例患者，男17例，女9例，年龄 59～83岁，平均68岁。入院时诊断脑梗死19例，短暂性脑缺血发作5例，椎基底动脉供血不足2例；均经皮穿刺股动脉选择性行全脑血管造影，以明确脑血管病变。造影结果显示：前循环血管受累5例，后循环血管受累3例，前后循环同时受累18例；单支血管受累4例，多支血管受累22例。根据血管狭窄标准进行血管狭窄分级：0级：血管无狭窄；Ⅰ级：血管狭窄≤50%；Ⅱ级：血管狭窄51%～90%；Ⅲ级：血管狭窄91%～99%；Ⅳ级：血管闭塞100%。其中Ⅱ级18例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例。在影像X线射线下，本组26例患者均成功行颅内、外血管内支架植入术，术后转至ICU，经精心的治疗和护理，症状明显改善，无严重并发症发生，术后1～3天均转至普通病房。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 入院评估患者的一般情况、对疾病的认知及家属支持系统。本组9例患者对手术的效果及预后存在疑虑，针对患者的情况，详细介绍该手术的技术优势和疗效，通过与家属的沟通获得支持，增加信任感，使患者对手术有了安全感并对康复后的生活充满信心。以上病例通过积极沟通，全部顺利接受手术。

2.1.2 由于患者对支架置入治疗的认知不足，对疾病相关知识及预后缺乏了解，常导致术前焦虑及抑郁状态，若不能及时有效地缓解，可引起血管收缩、循环血量增加、血流速度加快等，从而影响手术的顺利进行。采取有针对性的、支持性心理干预及放松、认知、行为矫正疗法，从心理上达到缓解患者焦虑和抑郁情绪的目的。向患者说明手术只经过轻度镇静、局部麻醉，将导管经股动脉插入，导向主动脉弓，注射造影剂后可以使主动脉弓及各大动脉的起源全部显影，此时患者会感到一阵灼热不适感；也可将导管引入两侧的颈动脉与椎动脉，以了解动脉的解剖形态、开通程度以及自颈部至颅内的血流情况。直径小至0.1 mm的血管也能被显影。使用通俗易懂的书面教育资料，使家属和患者易于理解、掌握疾病及介入诊疗术的相关知识，从而有效缓解患者焦虑、恐惧及抑郁等负面情绪。本组1例女性患者，因术前未能将手术程序了解清楚，在进入介入手术室后，对其进行手术区皮肤消毒时，因过度紧张和恐惧，拒绝接受手术。经过护士的耐心解释和心理疏导，消除了思想顾虑，配合医生顺利完成手术。

2.1.3 介入术前1天完善各种检查、化验：如血常规、凝血机制四项、梅毒、HIV等化验；颈部血管彩超、TCD、MRA或CTA等检查。向患者简单介绍手术的方法及过程；术中配合及可能出现的异常感觉。对于明显焦虑的患者还可邀请术后恢复期的患者“现身说法”，以消除患者及家属的思想顾虑，使手术顺利进行。

2.1.4 进行术前的皮肤准备，给予指导适应性的训练，如变换体位，床上排尿、排便，深吸气、屏气、咳嗽等；按医嘱给予阿斯匹林、波立维口服。

2.1.5 介入术当天禁食水2小时以上 (除降糖药外可口服其他药用少量水，全麻除外)；按医嘱予碘帕醇试敏；建立静脉通道；术前2小时予尼莫通10 mg静脉泵入2～3 mL/h(视血压调速)；并予心电监护；密切观察血压的变化，舒张压维持在100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。测量足背动脉搏动情况，并做好记录。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察患者病情变化。术后采取平卧位，穿刺侧肢体保持伸直并制动12 h，禁忌弯曲，卧床休息24 h。于术后3～4 h查凝血时间ATP＜128秒才能拔除鞘管，并用盐袋压迫穿刺点4～5 h。向患者解释压迫的目的，特别注意观察穿刺部位辅料是否干燥清洁，盐袋有无移位，术侧肢体皮温、颜色及足背动脉搏动是否正常，穿刺局部有无出血、血肿，有无迷走反射及尿潴留等并发症。术后l h内每15分钟监测生命体征1次，无异常后每2小时1次；根据血压按医嘱应用尼莫地平或多巴胺将血压控制在100～120/60～70 mmHg；当心率低于 50次/分时及时报告医生对症处理；本组19例老年患者及2例禁食时间过长患者尽快给予补充血容量的液体治疗；并密切观察患者意识、瞳孔及有无头痛等不适。将监测数据、观察到的症状及对症处理及时记录在护理记录单中，让每一班护士都能全面掌握患者的情况。本组6例患者术后收缩压＞150 mmHg，应用尼莫地平药物静脉泵入，血压控制稳定。

2.2.2 严格遵医嘱用药，为防止置入支架内血栓形成，术后均予以抗凝治疗，每日口服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg；本组11例高危患者同时给予皮下注射低分子肝素0.4 mL/12 h，3～5 d。抗凝期间应严密观察肢体和输液穿刺部位有无血肿、瘀斑、疼痛、渗血及术侧肢体的肤色、皮温、足背动脉搏动情况、肢体感觉变化等。观察皮肤黏膜有无出血点、大小便颜色等颅内及消化道出血征兆，以便及早发现及时处理。本组26例患者均无出血倾向。

2.2.3 关注患者术后的舒适度，腰背酸痛是术后最常见的不适症状，由于患者是在清醒状态下进行穿刺检查或植入支架，术后要求术侧肢体较长时间伸直和制动，由此导致患者情绪上紧张、焦虑以及身体不舒适感。本组患者术后均不同程度的出现腰背不适症状，其中5例患者因肢体制动、卧床出现烦躁情绪。护士适时的安慰患者，耐心地向其讲解疼痛和不适只是暂时现象，并且每1～2 h为患者按摩背部及术侧肢体，术后4 h协助患者取术侧侧卧及平卧位交替。体位的变动以患者感到舒适为准，这样既可增加患者舒适度又可预防下肢静脉血栓的形成。通过以上护理，全部患者情绪稳定，术后舒适度大为改观，平稳度过术后关键的24小时。

2.2.4 术后需要特别注意防止鞘管滑脱、移位、折曲及折断；卧床期间避免增加腹压的行为，咳嗽、排便时用手按压伤口，以免增加穿刺点压力，导致出血的发生。支架置入术患者体内肝素自然代谢，患肢避免大幅度动作。本组26例患者，通过护士精心护理，定时进行按摩，均无鞘管滑脱、移位现象发生。

2.2.5 介入术后嘱患者多饮水，3～4 h内喝水＞1 000 mL；卧床期间进食低脂、低盐、易消化饮食，忌甜食、牛奶、鸡蛋和豆浆等产气食物，以免腹胀；避免使用影响抗凝疗效的药物及食物，如复合维生素、维生素k、酒类饮料等。

2.3 术后并发症观察与护理

2.3.1 尿潴留 本组3例患者术后发生尿潴留，均给予按摩、热敷下腹部以诱导排尿，并配合按摩三阴交、关元、中极、气海等穴位，促进排尿反射，诱导排尿2 h内为宜，其中2例患者顺利排尿；1例患者诱导无效，检查评估膀胱充盈度，及时给予导尿。术前向患者讲解床上排尿训练对预防术后尿潴留的重要性，并指导其练习。术前嘱患者排尿，术后向患者解释多饮水，以利造影剂排泄，从而减少对肾脏的损害；并可促进排尿反射。

2.3.2 穿刺部位出血、血肿、皮肤瘀斑和硬结 上述症状的发生与年龄、性别、体重、周围血管的病变、高血压、抗血栓治疗强度、操作过程(导管鞘插入的难度、操作次数、动脉鞘管的型号选择不当)、过早活动等诸多因素相关。本组2例患者穿刺部位出现小的血肿，未予特殊处理，用笔画出范围，以便进行动态观察，10天后自行吸收。

2.3.3 迷走神经反射 本组1例患者出现大汗、心慌、恶心、呕吐，考虑为迷走神经反射。迷走神经反射多见拔除血管鞘时及拔鞘后加压包扎时，特别是高龄和心脏功能不健全者，严重时可危及生命。静脉推注阿托品为首选处理方法，同时可适当补充血容量。在予以阿托品、多巴胺等药物对症支持处理后，患者血压、心率趋于平稳，未造成不良后果。

2.3.4 栓塞或血栓形成 这是较常见的严重并发症，主要是由动脉粥样硬化斑块的崩解或栓子脱落所致[2]。本组1例患者术侧足背动脉搏动消失、皮温下降，及时通知医生后，采取头高脚低位，使患肢体位低于心脏15°，每15～30分钟巡视病房1次，密切观察术侧肢体足背动脉搏动情况、皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间、术侧肢体有无疼痛及感觉障碍；注意肢体保暖，但局部不可热敷，以免组织代谢增高，加重缺血、缺氧。足背动脉搏动减弱或消失、趾端苍白、小腿疼痛、皮温下降、感觉迟钝，提示有股动脉栓塞的可能，立即行下肢动脉血管彩色多普勒检查，必要时行溶栓治疗。

3 健康指导

根据评估收集到的资料，针对每位患者的不同情况，制定出包括生活习惯、饮食、服药、功能锻炼及定期复查等方面的宣教内容，如戒烟、戒酒，合理膳食，按时服药的重要性及具体的用法用量和注意事项等。登记患者基本资料及联系电话，以便进行电话随访及预约复诊时间。

3.1 坚持服药，按时复查 出院前向患者反复强调坚持服用抗凝药物及降压、降脂、降糖药物的重要性，坚持服药，不要随意中断用药或加减药物剂量。出院后两周到门诊复查，随访时间为1～3个月，6个月DSA复查（了解支架内狭窄情况），1年内随诊；定期监测凝血功能、血压、血脂等情况。

3.2 避免再次发病的诱发因素 冬季注意保暖，避免寒冷刺激；避免情绪激动、过度兴奋；沐浴时水温和室温要适宜；体位的变化要缓和，不要突然坐起或站立；避免用力排便及剧烈运动。

3.3 劳逸结合 在家以静养为主，避免过度劳累，保持情绪平稳和充足的睡眠，做一些力所能及的活动，以利于恢复健康。

4 小结

血管内介入技术起源于外周血管，发展于冠状动脉血管，最近20多年被引入到脑血管病的防治中。如何保证手术安全，减少和防止并发症的发生，临床的护理工作至关重要；术前评估、术中配合、术后的病情观察和精心护理也是手术成败的关键所在。就护理人员来说除了具备高度的责任心、扎实全面的业务素质、机智敏捷的应变能力外，更要努力加强新技术、新知识的学习，在实践中不断地总结和提高，以促进脑病介入临床护理水平的提高和发展。

〔1〕 符晓艳，周华东.脑血管介入治疗患者相关知识需求的调查分析[J].中华现代护理杂志，2010，16(8)：931-932.

〔2〕 张聪花.缺血性脑血管疾病患者介入治疗的护理[J].当代护士专科版，2011，5(10)：17-19.