内窥镜下大隐静脉获取手术的护理配合

高 红

（天津市胸科医院，天津 300222）

大隐静脉作为冠状动脉粥样硬化心脏病最常用的桥血管，获取方法传统是采用下肢大隐静脉全长切口 (Open vein harvesting，OVH)，进行大隐静脉的制备。该方法可以使大隐静脉得到良好暴露，但术后下肢伤口并发症高，达到1.5%～24.0%[1]，增加患者痛苦、住院时间短及费用低。随着微创技术和腔镜外科的迅速发展，内窥镜在微创领域的应用范围不断扩展，近年来，临床医师尝试了多种方法，其中内窥镜大隐静脉(Endoscopic vein harvest，EVH)技术是目前得到广泛认可的一种方法，它具有创伤少，降低伤口并发症发生率的优点。我院对行冠状动脉搭桥手术（CABG）患者，采用EVH。现将EVH技术的手术配合及护理介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组行EVH患者841例。男520例，女321例，平均年龄（65.5±13.5）岁，合并糖尿病189例，肥胖45例。

1.2 手术方法 自膝关节内下方做一个2 cm左右切口，首先找到并分离大隐静脉，向上及下方分别游离2～5 cm，置入带气囊短口套管，充气固定后置入钝性分离器，二氧化碳压力设为10～l2 cmHg[5]。首先沿大隐静脉前、后两侧向上分离主干，然后细心分离每个细小分支。每个分支长度应在0.5 cm以上。退出分离器，换为双极电剪刀，以20 w功率，在C型环帮助下逐一电凝后剪断各分支。重复上述程序向下方操作，可游离完整大隐静脉。在两端分别穿钳夹后剪断血管，自膝关节处切口取出全程大隐静脉。挤出积存渗血及气体，皮内缝合切口。用弹力绷带包扎下肢24～48 h，以避免渗血过多。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 药物的效果及特殊的环境均可引起患者的紧张和压力，护士应采取正确的方法，提供适量的信息，使患者的压力得到有效的控制[2]。耐心向患者解释关于手术治疗的问题，包括手术方式、过程、结果、康复的过程及这些过程中可能出现的问题。同时明确患者选择哪种大隐静脉获取方法。

2.1.2 器械准备 除备常规CABG器械和物品外，还需准备:①腔镜系统，包括摄像系统主机、显示器，摄像头导线，冷光源及无菌光纤；②气腹机及无菌CO2输入管，CO2气瓶；③带踏板电凝发生器，双极电凝线；④无菌5 mm内镜；⑤血管采集系统l套，包括血管采集套管，网锥形分离头，C形环，带气囊短口套管，电凝剪，25 mL、5 mL注射器各1支。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 巡回护士术前连接好摄像机盒与摄像系统主机，以检测是否可以产生清晰的图像；连接冷光源和光纤检查是否正常，检查图像是否清晰；确保CO2可以流入气腹机，将气腹机的流量设置为 3～5 L／min，压力为 12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。确保双极剪刀的踏板与电刀的正确端口相连接。合理放置心脏手术及腔镜手术所需仪器设备，将腔镜影像设备放置于便于术者观察的位置。

2.2.2 器械护士配合 器械护士配合常规消毒铺巾后与巡回护士一起协助术者连接好手术台上各种导线。递术者手术刀在膝关节内侧上方或下方2 cm做切口显露大隐静脉递小弯血管钳在向近端分离血管约3 cm，用分离器钝性分离大隐静脉周围组织。皮下注入二氧化碳气体，在大隐静脉周围建立由二氧化碳气充起的隧道。器械护士递上5 mm内窥镜寻找大隐静脉主干，将分离器置入大隐静脉血管鞘内，充分分离静脉主干及束支，直至分离到所需大隐静脉长度。递术者尖刀在断端作一切口，递蚊式钳挑出血管用0号幕丝线结扎断端。应用常规方法修补桥血管渗漏处。缝合创口，绷带对手术区域加压包扎，以利于减少创面渗血，整理用物。

2.2.3 病情观察 术中协助医生关注患者生命体征变化，因EVH术中要向下肢皮下注入CO2，而当手术医师不能熟练应用EVH时，极易损伤大隐静脉，产生血管破口，这时注入CO2有可能通过下肢表浅静脉进入血液循环，从而影响患者生命体征的变化。同时外源性CO2被大量吸收进入血液后，影响机体自身调节机制，严重的高碳酸血症会导致冠状动脉收缩甚至痉挛，加重心肌缺血[3]。因此，护士要注意控制CO2气体充填的时间和气压，防止CO2蓄积于体内，影响冠状动脉搭桥术的安全性。另外冠心病患者属高危患者，极易在术中发生病情恶化，发生病情恶化应当及时终止EVH，改用OVH，及时完成血运重建。桥血管采集结束后，器械护士对患者下肢采取必要的保温措施，保持患者术中处于最佳体温。

2.2.4 伤口渗血观察 术中观察患者下肢伤口渗血情况，避免下肢伤口过度出血。EVH优点是创伤小，但较之传统方法，有止血相对不确切的弱点，所以术中密切观察伤口出血情况，以免对患者带来不必要的损害。另外EVH术后患者下肢需弹力绷带压迫止血，术中密切注意弹力绷带的松紧情况，过松起不到止血作用，过紧易导致局部供血不足，下肢动脉搏动差，皮温低，严重的还会出现骨筋膜室综合征。

2.3 术后并发症的预防及护理

2.3.1 出血 出血是EVH最常见的并发症，本组75例患者有此并发症。围手术期应当密切关注患者下肢伤口情况，包括:是否有明显出血，敷料是否干燥，无渗出，局部血肿是否出现等。遇到下肢伤口出血，及时松解弹力绷带，去除敷料，通过挤压充分引流血水，再予局部沙袋压迫治疗。出血仍然不止，通知手术医师，采取相应诊疗措施。

2.3.2 血栓 人体在缺少大隐静脉之后，下肢静脉回流受到不同程度的影响，虽然远期深部静脉可以代偿，但围手术期应当采取恰当措施预防静脉回流不畅导致的深静脉血栓的出现。本组术后无此并发症出现。将患者患肢抬高，通过体位的调整，满足下肢静脉的回流需要，减少血栓的形成。

2.3.3 高碳酸血症 早期诊断和处理可以降低高碳酸血症的程度。本组15例有此并发症。发生高碳酸血症后应立即停止CO2充气，患者采取头低、向左侧倾斜卧位，维持纯氧通气，同时增加潮气量和呼吸频率，增加CO2的排出。因CO2在血中的高溶解性，使其被血流快速吸收。

3 体会

与以往术式相比，EVH手术的患者能够明显减少下肢切口并发症的发生率，减轻术后下肢疼痛，有利于患者下肢活动，减少卧床时间，尤其适用于肥胖合并糖尿病等易发生感染的高危患者。内窥镜手术不但对外科医生要求较高，对护士的护理技术也提出了较高的要求。在术中器械护士不但注意严格的无菌操作，在配合心脏手术的同时也要配合内窥镜手术。要求器械护士知识全面，动作敏捷，熟练掌握手术步骤，又因参加手术人员多，设备复杂，需合理安排参加手术人员的位置和设备位置，以免相互影响。器械护士术中应保持各个管路的通畅，避免受压，患者的肢体不要接触金属。巡回护士应熟练地掌握使用整套腔镜设备的连接及故障的排除，使仪器设备始终处于良好的工作状态，协助医生提供清晰的显像，以保证手术顺利进行。

〔1〕HussainiBE，Lu XG，Wolfe JA，eta1.Evaluation ofendoscopic vein extraction on structuraland functionalviability ofsaphenous vein endothelium[J].J Cardiothorac Surg，2011，6:82.

〔2〕何杏婵，吴展华，谢庆，等.内镜采集大隐静脉在冠状动脉搭桥术中的护理配合[J].实用医学杂志，2010，22:4214-4215.

〔3〕李理，陈敏，钱蓓健.主动脉隔离装置在非体外循环下冠状动脉旁路移植术中应用的护理配合[J].护理研究，2009，23(3A):624-625.