老年患者全麻鼻内窥镜术后麻醉苏醒期的护理干预

闭金玉　广西医科大学第八附属医院　广西贵港市人民医院麻醉科　537100

老年患者全麻鼻内窥镜术后麻醉苏醒期的护理干预

闭金玉广西医科大学第八附属医院广西贵港市人民医院麻醉科537100

摘要目的：探讨老年患者全麻鼻内窥镜术后麻醉苏醒期安全有效的护理。方法：回顾并总结2013年1月-2014年3月92例老年患者，全麻鼻内窥镜术后带气管导管入麻醉复苏室(PACU)的护理，根据老年患者的生理特点，进行有效的护理干预，适当延长在PACU观察治疗时间。结果：92例老年患生命体征平稳，并发症得到及时有效的处理，均平安送回病房。结论：老年患者全麻鼻内窥镜术后麻醉苏醒期应严密观察患者病情变化，针对常见的或可能发生的并发症，采取有预见性、个性化的护理干预，减少手术及麻醉并发症的发生，确保患者安全度过麻醉苏醒期。

关键词老年患者鼻内窥镜全麻麻醉苏醒期护理

鼻内窥镜手术已成为近几年来耳鼻喉科临床上治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔肿瘤的理想方法，它具有精确、微创、快捷安全的优点，大大减少了手术并发症的发生，恢复患者鼻窦的通气和引流功能。不仅能彻底切除病变，而且还能保留正常组织和结构，因而在临床上得到广泛的开展[1]。经口插管全麻可不受手术范围和时间的限制，气管插管有利于术中气道管理，防止血液误吸。现将老年患者全麻鼻内窥镜术后麻醉苏醒期的护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组92例患者中，男53例，女39例，年龄60～78岁。其中单纯性鼻窦炎30例，鼻窦炎合并鼻息肉46例，上颌窦囊肿10例，鼻腔肿瘤6例；合并高血压26例、慢性心肺疾病21例、糖尿病18例。

1.2麻醉方法开放静脉, 麻醉诱导:采用静脉注射咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、罗库溴铵0.7mg/kg，快速诱导气管内插管，插管成功连接麻醉机进行机械通气。麻醉维持: 舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵，术中生命体征平稳，手术结束带管送PACU，平均复苏时间90～150min。

1.3护理方法

1.3.1入室护理： 接到患者即将进入PACU时，根据麻醉医师的医嘱，设定呼吸机的参数，使呼吸机处于待机状态，随时准备迎接复苏患者。患者入PACU后，气管导管接头与简易呼吸器分离连接呼吸机通气，检查气管插管的深度以及外固定胶布的牢固性，听诊双肺呼吸音是否对称。迅速建立监护，持续监测患者的血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度(SpO2)的变化。及时吸净从后鼻孔流入口腔的血性分泌物，观察血性分泌物性质和量。同时因大部分患者术中采用艾司洛尔合用硝酸甘油静脉泵入控制性降压，减少术野出血，入室后要注意观察血压、心率的变化，防止低血压发生。轻轻呼唤患者，判断患者意识是否已经开始恢复。由于老年患者生理储备受限，对未清醒患者不宜积极催醒，应适当等待让其自然苏醒。

1.3.2拔管期护理： 老年患者由于各脏器功能的改变及多伴有慢性心、肺疾病，代偿能力减退。在麻醉苏醒过程中，对患者而言最危险的是术后拔管[2]。鼻内窥镜术后鼻腔填塞，经鼻呼吸不畅，为了防止血性分泌物误吸。要求在患者意识清醒，自主呼吸恢复良好，咳嗽吞咽等保护性反射完全恢复，生命体征平稳，鼻腔血性分泌物明显减少，确保经口呼吸畅通再拔除气管导管。全麻拔管期间麻醉药物作用的消退，鼻腔填塞胀痛、气管插管刺激气道等原因可能会发生一系列不良反应，包括血压升高、心动过速、剧烈呛咳、躁动、颅内压升高以及心肌缺血等，对于本身患有心脑血管疾病的老年患者来说可能引起心脑血管并发症(如心肌缺血、心肌梗死、脑血管意外等)。在全麻拔管前，按医嘱合理使用镇痛和镇静药，有效控制拔管期心血管反应，减少苏醒期内躁动、呛咳等不良反应，使全麻患者苏醒期内更安全、舒适。对高血压老年患者在吸痰拔管前2～5min按医嘱给予静注β-受体阻滞剂艾司洛尔1.5mg/kg，预防性使血压下降20%，维持拔管期循环稳定。在确定可以拔管的同时，应备好呼吸面罩，口咽通气道以备不测。吸痰时容易发生低氧血症，吸痰前后呼吸机给纯氧 1～2min，尽量缩短吸痰时间，每次以 5～10s为限，切忌长时间吸引，以免发生缺氧[3]。吸痰时先吸净气管内痰液再吸净口咽分泌物，抽净气管套囊的气体，平稳拔除气管导管，吸净口腔分泌物或嘱能较好配合的患者将口腔分泌物吐出，面罩吸氧4～6L/min。

1.3.3拔管后护理： 气管导管拔除后内环境短期内变化剧烈，也是患者发生意外的危险期。拔管时患者虽然由麻醉状态转至清醒，但体内残留的麻醉药仍具有不同程度的镇静作用，一旦气管导管等刺激除去，患者有可能又进入深睡不醒状态，应加强呼吸道护理。(1)老年患者口咽部肌肉松弛，对各种麻醉药物的代谢作用缓慢，麻醉药物或肌松药物的残留作用，拔管后当其仰卧时由于重力的作用,易发生舌后坠,堵塞上呼吸道，SpO2进行性下降。轻者取患侧卧，面罩给氧4～6L/min；重者立即托起患者下颌打开气道，双手扣紧面罩给氧6～8L/min，必要时置入口咽通气道[4]解除舌后坠引起的上呼吸道梗阻。侧卧位可缓解舌后坠引起的不全性上呼吸道梗阻，同时也有利于口咽部血性分泌物排出，避免误吸[2]。(2)分泌物或其他操作如吸痰和口咽通气道刺激，易发生喉痉挛，既往有哮喘史的老年患者, 更要警惕喉痉挛发生。发生喉痉挛时应立即停止任何刺激性操作，托起患者下颌打开气道，简易呼吸器100%纯氧面罩加压给氧，必要时二次经口气管插管接呼吸机支持治疗。(3)老年患者支气管黏膜上皮变薄、退化、咳嗽无力。鼻内窥镜术后止血纱、膨胀海绵填塞鼻腔引起呼吸不畅，前鼻孔常有血水样分泌物渗出，造成患者精神紧张恐惧，应耐心解释安慰患者，嘱其张口呼吸。同时给予去枕平卧头偏一侧或侧卧位，有利于分泌物自然流出。从后鼻孔流入咽部的血性分泌物，嘱勿咽入胃中，以免掩盖出血或引起恶心呕吐、误吸。肺误吸的护理关键在于预防，对已清醒患者予以语言上的安慰，以减轻其焦虑情绪, 及时清理呼吸道分泌物，尽量减少吸痰次数，避免反复吸引对咽喉刺激，患者予以去枕平卧、头偏向一侧，保持呼吸道通畅[5]。(4)老年患者肝肾对药物代谢缓慢，使用镇痛药必须慎重。给药后严密观察患者的呼吸频率、幅度及意识水平，持续监测SpO2,经常唤醒深睡患者并督促其深呼吸，必要时使用小剂量纳络酮拮抗，暂时关闭镇痛泵。

2结果

92例老年患者全麻鼻内窥镜术后麻醉苏醒期：(1)发生舌后坠5例，发生率5.43%。3例舌后坠引起呼吸道不完全梗阻者取患侧卧，面罩给氧4～6L/min，SpO2很快回升；2例舌后坠引起呼吸道完全梗阻者立即托起患者下颌开放气道，双手扣紧面罩给氧6～8L/min，5min SpO2逐渐回升。(2)发生喉痉挛3例，发生率3.26%。2例经托起患者下颌开放气道，面罩加压给氧后患者SpO2逐渐恢复正常；1例有哮喘史患者经开放气道，面罩加压给氧，静注10mg地塞米松，SpO2回升困难。立即协助麻醉医师再次经口气管插管接呼吸机支持治疗，同时静滴氢化可的松和氨茶碱，于150min拔管后安全送回病房。(3)发生呼吸抑制13例，发生率14.13%。主要表现为深睡、呼吸频率慢而浅，甚至有自主呼吸暂停现象，SpO2<90%。在唤醒和督促其深呼吸，暂时关闭镇痛泵等处理，患者SpO2逐渐恢复正常。(4)26例合并高血压患者拔管期血压未高出术前的15.00%，拔管期循环稳定，无心脑血管并发症发生病例。

3讨论

随着我国人口日趋老龄化，医疗水平和生活质量的要求不断提高，越来越多老年患者接受全麻鼻内窥镜鼻腔及鼻窦手术。老年患者各脏器功能下降及多伴有慢性心、肺疾病，代偿能力减退，对手术和麻醉的刺激耐受差；全麻术后麻醉药物残余，吸痰拔管刺激，鼻腔止血纱膨胀海绵填塞引起呼吸不畅、胀痛不适以及鼻腔血性分泌物渗出，麻醉苏醒期容易出现呼吸循环等并发症。因此在老年患者全麻鼻内窥镜术后麻醉苏醒期护理中，PACU护理人员必须掌握一些老年医学的知识，对老年患者进行整体评估，加强监护，密切观察患者病情变化。护理人员不但要具有熟练的操作技能，密切配合麻醉医师急救，还要有高度的责任心和耐心，适当延长在PACU观察治疗时间，针对常见的或有可能发生的并发症，采取有预见性、个性化的护理干预，减少手术及麻醉并发症的发生，确保患者安全度过麻醉苏醒期。

参考文献

[1]胡跃馨，张红春，农国田．鼻内镜下鼻窦炎鼻息肉手术的疗效分析〔J〕．中国医药指南，2013，11(14):637-638.

[2]钟泰迪，主编．麻醉苏醒期病人的管理〔M〕．北京：人民卫生出版社，2003：57-58，97-98.

[3]郑文美，祁海鸥，陈肖敏，等．108例全身麻醉留置双腔气管插管患者麻醉恢复期的护理〔J〕．中华护理杂志，2011，46(1)：39．

[4]洪黎霞,闵立霞．口咽通气道在舌后坠病人中的应用〔J〕．临床护理杂志，2009，8(4)：47-48.

[5]郑群燕．麻醉恢复室中全身麻醉术后呼吸异常患者的护理〔J〕． 解放军护理杂志，2011，28(6A):50-51.

(编辑杨阳)

收稿日期2014-07-28

中图分类号：R473.76

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)04-0528-03