陶瓷矽肺规范性诊断的研究探讨

何 莉，姜慧腾，徐玲燕

（江西省景德镇市第三人民医院：1.影像科；2.公共卫生科；3.消化内科，江西景德镇333001）

陶瓷矽肺规范性诊断的研究探讨

何 莉1，姜慧腾2，徐玲燕3

（江西省景德镇市第三人民医院：1.影像科；2.公共卫生科；3.消化内科，江西景德镇333001）

目的：对陶瓷矽肺的规范性诊断进行探讨。方法：对本课题组收集的本院65例确诊为陶瓷矽肺的患者进行总结分析。结论：尘肺的诊断不仅仅是医学问题，且涉及到职工的保健与福利、国家的政策与利益，因此严格按照标准与程序进行诊断就显得十分必要。本文从我市陶瓷矽肺的历史、发展及现状出发，结合陶瓷矽肺的国家标准对其X线表现及诊断规范性问题进行讨论。

陶瓷矽肺；国家标准；规范性诊断

我们所在的地区是千年瓷都景德镇，陶瓷工业高度发达，从事陶瓷工种的工人数量庞大，尽管近年来防护条件不断改善，但是尘肺的发病率依然值得高度重视，要消除尘肺仍是任重而道远。《尘肺病的诊断》 （国家标准）指出：尘肺是由于在职业活动中长期吸入生产性来粉尘并在肺内潴留而引起的肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。我们地区发现的尘肺绝大多数为陶瓷矽肺，其次为煤矽肺，少数有煤肺、石英肺等。矽肺的病变主要由游离二氧化矽引起，其产生的病变因粉尘内含游离二氧化矽的浓度、粉尘的化学组成，粉尘颗粒状态及浓度、分散度的高低，以及病人接触粉尘的时间，防护措施和个人免疫机能不同而产生不同的病理变化。本课题组收集本院65例确诊为矽肺的患者进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：已确诊的共65例，男59例，女6例；年龄48～75岁，平均年龄61.5岁；均有陶瓷粉尘接触史，接触粉尘工龄5～24年，平均14年。临床表现为反复咳嗽、咳痰、胸闷、气逼、胸痛，部分有咳血。

1.2 方法：采用北京万东STATIFⅢ型（500mA）DR机，焦距1.8mm，焦点1.0mm×1.0mm，中心线对准第6胸椎，135KV，3～8 ms，曝光时间0.02～0.08秒。

2 结果

本组65例均有圆形密度增高影，及不规则小阴影。网状阴影9例，大片融合病灶17例，肺门增大改变31例，胸膜改变35例，并发肺结核20例。

3 讨论

3.1 陶瓷矽肺的发生、发展情况：陶瓷工人的工种甚多，与矽尘接触的工种可分为原料、成型、烧炼三大类，在三大类中又可分成很多子类，这不同种类的工人接触的粉尘可大不一样，甚至同一子类的工人，在不同单位所接触的粉尘也会有很大的差别。因此陶瓷矽肺的发病工龄、进展速度、X线表现会有很大的差别。

据统计，I期矽肺最短发病工龄为4年，最长50年，平均22.39年；从I期矽肺升II期矽肺工龄最短7年，最长21年，平均12.64年。随着国家标准的改变及工作条件的改善，情况可能会有改变。

在陶瓷工种中，原料开采及粉碎工，常常发病较早或进展较快。陶瓷矽肺工人的另一个特点是并发肺结核的发生率高。这一方面与我市系肺结核相对高发区有关，另一方面发生矽肺容易罹患肺结核。并发肺结核又可促进矽肺的进展，二者结合又可产生矽肺结核结节、矽肺结核团块等病变，因而加速肺功能的损害和病情的恶化。合并肺结核又可掩盖与干扰矽肺的X线表现，给诊断上造成很大的不确定因素，甚至无法诊断。如何把握这方面的鉴别诊断，也是我们经常碰到的问题。

陶瓷矽肺危害工人生命的主要2种情况：一是合并肺结核，肺结核与陶瓷矽肺二者可以相互促进，使病变发展迅速加快；二是III期矽肺，我们观察到的III期矽肺与合并肺结核有关。单纯的II期矽肺，存活到70岁以上的工人很常见。

3.2 陶瓷矽肺的X线表现及其诊断价值：胸片是该病诊断的重要依据。陶瓷矽肺的肺部病变在胸片上产生圆形及不规则小阴影共存。

3.2.1 陶瓷矽肺的圆形小阴影，在一级密集度时，尤其是早期以小结节 （P）为主，可以成簇出现，也可以分散；随着结节的增多，逐步转化成中结节 （Q）为主.结节为发生于中、下肺区，偶尔也有从两上肺开始；两上开始者均为中结节 （Q），比较分散，但两侧基本对称，与肺结核形成的小结节不同；实际上，起始于两上肺区者，仔细在中、下肺区寻找，仍可发现分散或成簇的小结节，只是比较少，达不到一级密集度。［1］

3.2.2 一级密集度的圆形小阴影，在分散出现时，远看胸片有肯定的结节影，而近看又不象结节影，且边缘又模糊，这由于与不规则小阴影与变形的肺纹理交叉重叠所致，文献上称 “远看是点，近看是网”。大致有如下几种表现，春芽状，串珠状，网结状，杵状，散在或成簇。

3.2.3 一级密度的圆形小阴影，对矽肺的诊断缺乏特异性，需要行鉴别诊断。因此一张胸片不能作诊断依据，即使职业史明确也是如此。第二张胸片应该与第一张胸片间隔多少时间，没有权威的结论，按个人意见至少要三个月。要与慢支炎等炎性病理相鉴别；如果与急性或粟粒性肺结核相鉴别，应该在正规的抗痨治疗后半年以上。发生在两上肺区的矽结节，由于具有对称性，颇有诊断价值，但仍应有二张胸片诊断为宜。第二张胸片所示的圆形小阴影及不规则小阴影，不可能与第一张胸片完全相同，但应在同一肺区出现，其数量、形态、密度应大致相同。

3.2.4 陶瓷矽肺圆形小阴影，如达到二级密集度以上，基本上以中结节 （Q）为主，合并少量小结节 （P），偶尔也产生大结节 （R），大结节均发生在两上。此时有较明确的诊断价值，唯一要鉴别的是慢性粟粒性肺结核，后者由于结核性肉芽肿结节的融合，也可产生中到大结节。

3.2.5 关于不规则小阴影不规则小阴影指一群粗细、长短、形态不一致的致密线条阴影，它们可以互不相连，也可杂乱的交接在一起，形成网状。它的病理基础为间质纤维化，被变形的小血管纹理也可能夹杂其中，如果有泡性肺气肿存在，则可呈蜂窝状。不规则小阴影在陶瓷矽肺中发生率很高，但密集度不高，而且基本上达不到一级密集度。三十年来，我市尚未有以不规则小阴影为依据而诊断的陶瓷矽肺的病例。［2］陶瓷矽肺的不规则小阴影主要发生在I期前 （O＋）及I期早、中，随着矽结节的增多、增大、增浓，不规则阴影则逐步减少，个别甚至消失。不规则小阴影的出现，在陶瓷矽肺病的诊断中，起着寻找圆形小阴影的导向与提高判断圆形小阴影信心的作用。

3.2.6 关于肺门的变化：陶瓷矽肺早期肺门的基本上属正常，II、III期则可产生肺门的变形，但肺门的变化对矽肺的诊断无意义。肺门及周围淋巴结蛋壳样钙化并不少见。在我们地区矽肺是造成肺门淋巴结蛋壳样钙化的唯一原因，具有特异性，可以证明患有矽肺，但不能作为诊断依据。专家意见认为由于患者淋巴引流及免疫功能较好，吞噬粉尘的细胞被引流致肺的周围淋巴结堆集，最后产生淋巴结蛋壳样钙化，而肺部的病变反而较轻，我们所见的病人大多也是如此。故发现肺门有蛋壳样钙化可以肯定患有矽肺，但具体属于那一期只能按小阴影及大阴影的情况而定；从另一角度看，肺门蛋壳样淋巴结钙化的出现对判断I级密集度小阴影增加了佐证。

3.2.7 关于肺纹理的变化：陶瓷矽肺引起肺纹理的变化是渐进性的，主要是增多、变形及紊乱，特别是末梢纹理的变形、紊乱与间质纤维化所致的不规则小阴影常常无法区别；另外肺纹理的变化与本地区其它肺部疾患 （尤其是慢支炎）所引起的无法区别。［3］故肺纹理的变化在陶瓷矽肺的诊断上无意义。

3.2.8 关于肺气肿变化：诊断标准上要求记录有无肺气肿。肺气肿是陶瓷的矽肺病变所致还是并发慢支炎所致，X线胸片上无法确定。肺气肿的诊断标准目前没有统一，各研究报告也相差较大，加上矽肺病诊断只凭正位胸片，确定难度更大。

3.3 鉴别诊断与误诊：X线表现反应的是肺部病理变化，它在多数情况下是非特异性。陶瓷矽肺的X线表现也是如此，到了中、后期则出现相对的特征性，诊断的把握性相对较高。因此光凭X线诊断有一定的局限性，也不可避免地会误诊。如何尽量的减少误诊是尘肺诊断工作者的一个重要课题。

3.3.1 慢性支气管炎：主要是在I期矽肺，尤其是早I期期间。慢支炎的中晚期时，在肺的中下野可见散在小结节状阴影，并可成簇，但据我们观察绝大多数达不到一级密集度，经抗炎治疗1～3个月，其结节影可部分或全部吸收消失。

3.2.2 肺结核：陶瓷矽肺并发肺结核非常常见，约占30%。各种复杂的影像，需要认真分析对待。

3.2.2.1 亚急性或慢性粟粒性肺结核，其形成的结节很似矽肺结节或矽肺结核结节且吸收缓慢，唯一方法是在正规抗痨的基础上至少半年以后复查。

3.2.2.2 支气管播散形成的结核结节，病理基础为小的干酪坏死灶或结核性肉芽肿。如单纯为结核，则有典型的区域性及播散源可以认知，如同时并有矽肺存在，因涉及到密集度的判断，就会产生困难。此时也应治疗后三个月以上复查。

3.2.2.3 大块干酪灶与矽肺结核团块的鉴别，有时也十分困难，必要时行动态观察或作CT检查，以寻作矽肺团块有关的特征。

3.2.2.4 结核灶掩盖矽肺灶，这是陶瓷矽肺诊断中最常见的困难。如不明确诊断会损害工人的利益。最好的办法是寻找以往的胸片。如发现矽肺结节的基础 （即使达不到I期），也可行综合分析判断。

3.2.2.5 其它少见病如粟粒性肺转移癌，含铁血黄素沉着症，肺泡微石症，慢性间质性肺炎等，只要想到它，鉴别一般不难。

［1］ 陆士荣，580例陶瓷矽肺X线形态学分析［J］.江西医药，1982年增刊.

［2］ 陆士荣，580例陶瓷矽肺动态观察［J］.景德镇医药，1983，（1）.

［3］ 孟昭阁、张国忱、邢国长，矿山矽肺与结核防治 ［M］.能源出版社，1985.北京.

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2015-06-10