单纯髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症术后疗效不佳原因探讨

秦　超(综述)，肖玉周(审校)

(蚌埠医学院第一附属医院骨科，安徽 蚌埠 233000)



单纯髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症术后疗效不佳原因探讨

秦超△(综述)，肖玉周※(审校)

(蚌埠医学院第一附属医院骨科，安徽 蚌埠 233000)

摘要：髓核摘除术作为治疗腰椎间盘突出症的传统术式获得了较高的短、长期优良率，但临床仍可见部分患者因疗效不佳需再次手术治疗。术前未仔细查体、合理影像学检查及对特殊类型腰椎间盘突出症、神经根变异认识不足导致腰腿痛定性、“责任区”定位错误，术中椎间盘切除不彻底致术后再突出，减压不当致术后腰椎不稳及继发性腰椎管狭窄，侧隐窝减压不彻底，术中神经根及脊髓损伤，术后硬膜外瘢痕粘连等因素与术后疗效不佳呈正相关。

关键词：腰椎间盘突出症； 髓核摘除术；神经根

自Mixter首次报道髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)以来，文献报道该术式可获得85%～95%的优良率[1]。不可否认临床上可见少数患者髓核摘除术后术前症状未解除或术后仍残存部分症状；或暂时缓解但短期内复发和加重；或术后出现新的症状[2]。疗效不佳发生率为9.5%～25%[3]。影响疗效的危险因素和原因很多，存在于术前、术中、术后各个环节。现就该术式治疗LDH术后疗效不佳的原因进行综述。

1术前腰腿痛定性失误

LDH主要表现为腰腿痛，而腰腿痛的病因达100多种，LDH只占20%以下，如临床医师对各种病因缺乏了解和鉴别能力极易误诊误治。潘靖等[4]报道16例带状疱疹引发腰腿痛患者，首诊误诊以LDH治疗后疗效不佳。作为诊断LDH的重要辅助依据，因其自身受到设备性能及椎间盘周围组织等诸多因素影响，即使准确率更高的磁共振成像的结果准确性也只达到94%[5]，存在假阳性可能。影像学显示髓核明显突出压迫神经根可无相应的临床症状、体征，即无症状腰椎间盘突出[6]。部分椎管内肿瘤、梨状肌综合征、髋关节疾病、带状疱疹等疾病可引起与LDH相似的症状，当前者疾病与无症状腰椎间盘突出同时存在时，对诊断是否为腰椎间盘突出引起腰腿痛带来挑战，极易误诊误治，术后症状得不到缓解。

2特殊类型LDH认识不足

LDH大多数为后外侧突出型，临床医师特别是年轻医师对该型诊治较为熟悉，而一些少见的特殊类型LDH，部分医师由于临床经验和认识上的不足极易漏诊而影响疗效。

2.1极外侧型LDH极外侧型LDH发生率为3%～12%，常见于老年患者，临床医师对其认识不足和(或)过度依赖影像,而影像学本身对极外侧型显示的不足是漏诊的主要原因[7]。邓树才等[8]对143例LDH手术失败再手术的患者病因进行回顾性分析发现，其中5例因术前CT影像未显示椎间孔平面，磁共振成像检查未行冠状面扫描，而矢状面扫描层面稀疏，致使术前1例L3/4，3例L4/5，1例L5/S1极外侧型LDH遗漏致再手术。

2.2游离型LDH游离型LDH由于游离髓核组织大小、性质的不同，在椎管内移位后停留的位置、时间长短、与神经根及硬膜囊的关系不同，使临床表现多样、复杂，造成手术难度比单纯椎间盘突出大得多。术中未彻底取出或漏诊等是导致许多患者术后疗效不佳需再次手术的主要原因。张辉等[9]对收治的32例游离型LDH首次手术失败再手术患者病因分析发现,5例因游离髓核组织移位较明显，初次开窗髓核摘除时未完全取尽游离髓核组织致术后腰腿疼痛等症状复发；2例因只凭术前下腰椎CT结果进行诊断，忽略合并有脱出髓核组织向上游离导致漏诊；12例因髓核脱出游离至侧隐窝内，初次手术时未探查侧隐窝造成术后仍残留较严重的腰腿痛。

2.3硬膜囊、根袖内突出型LDH极少数突出髓核可进入硬膜囊内称之为囊内型LDH或突入神经根鞘内称之为根内型LDH，其发生率占LDH的0.26%～0.30%[10]。当手术医师术中取出髓核较少或无明显突出髓核时未考虑根内型及囊内型LDH并探查硬膜囊、根袖将造成漏诊。Turgut[11]报道1例术后疗效不佳的腰腿痛患者，术前影像学未提示准确的致痛病因，术中探查L5、S1硬膜囊及神经根时才发现突入左侧S1神经根鞘内的髓核，摘除后症状消失。

3术前定位错误

CT及磁共振成像无法显示神经根的三维空间走行，突出髓核的致炎性、神经根内压力与表面张力等因素。因此，LDH患者腰腿痛程度与影像学所示突出髓核的类型、空间占位大小以及神经根受压程度并非完全一致[12]。文献报道，连体腰骶神经根发生率为2%～17%，并以L5和S1神经根最常见[13]。当LDH合并神经根畸形变异，2个或多个脊神经根走行于同一椎间孔，而相应椎管内神经根缺失时，使突出髓核与受累神经根的常规对应关系改变，致使临床表现呈多样性和多变性。文献对腰骶神经根受累时对应下肢疼痛分布区域的描述并不完全一致,Ohnmeiss等[14]通过对187例患者测量显示患肢S1、L5、L4神经根疼痛图定位的准确度分别为75%、63%和71.4%。上述3种因素客观上使术前获得准确定位面临挑战，有时即使进行仔细的术前查体、影像学辅助，误诊误治仍不可避免。

4合并症未诊治

退行性腰椎滑脱、椎管狭窄、腰椎不稳均可引起腰腿痛，LDH可与其中一种或多种并存共同引起相似的临床症状。赵福江等[15]指出初次手术时减压不彻底是再手术的一个重要原因，2例初次手术疗效不佳患者均因术前未诊断侧隐窝狭窄，手术减压不彻底所致。5%左右的LDH患者合并有腰椎不稳，术前仅单一诊断LDH，未拍摄腰椎动力位片而遗漏腰椎不稳，只行髓核摘除术将残留不稳症状，影响疗效[16]。

5术中定位错误

部分医师诊治时摒弃X线片，过度依赖CT、磁共振成像，对移行椎及下腰椎变异缺乏认识，再者受手术室条件限制或手术医师追求速度等原因采用术中骨性标志定位，当患者存在骨性解剖变异和(或)多间隙同侧突出时易定位错误，“责任间隙”未处理导致术后症状无缓解。Iwasaki等[17]统计发现，2.1%～2.7%的病例手术节段与术前定位不符，是造成手术失败不可忽视的原因。

6医源性神经根和脊髓损伤

对“责任区”进行减压术时盲目粗暴操作，可造成不必要的神经损伤。原本因慢性压迫而受损的神经组织，因术中被反复的激惹、牵拉、挤压，导致术后更严重的粘连，使术前症状改善不明显甚至加重。靳安民等[18]报道85例疗效不佳患者因术中神经根或马尾神经损伤致术后下肢麻木、无力，甚至大、小便失禁。术中在神经根显露不清的情况下盲目操作或椎间盘与神经根严重粘连，分离或摘除椎间盘时可造成神经根损伤。胥少汀和郭世绂[19]强调病变神经的微创比刀口的微创更重要，不应通过脱水剂和类固醇治疗来弥补手术过程对神经的伤害。

7术后髓核再突出

髓核再突出是症状复发常见原因，Shimia等[20]回顾文献发现复发率占5%～15%,是引起术后疼痛、再手术的主要原因。由于初次手术髓核摘除后改变了局部应力，纤维环切口造成局部区域薄弱，使残留髓核组织退变后易于从此处脱出使同侧复发，尤其在剧烈运动和提重物时更为明显。亦可向对侧突出，Cinotti等[21]报道对侧突出占复发率的34%。McGirt等[22]前瞻性研究认为术中纤维环切除较多与复发有关。目前仍不清楚髓核刮除多少可获得更好的疗效，McGirt等[23]对术后2年以上病例随访发现髓核彻底刮除组术后长期腰腿痛发生率较高，而髓核有限切除组虽腰腿痛发生率更低，但LDH复发率较高。而手术节段局部生物力学改变，应力向邻近上下间隙集中，可加速上、下间隙椎间盘退变，导致邻近节段髓核突出[24]。

8继发性腰椎不稳和椎管狭窄

髓核摘除术不可避免损伤腰椎后柱结构，髓核摘除又损伤腰椎中、后柱，这为术后腰椎不稳提供解剖学基础。实验证明，关节突关节切除过多将显著影响腰椎稳定性[25]。腰椎节段不稳还可导致突间关节的应力改变、加速关节退变，继发侧隐窝狭窄压迫神经根。部分患者术前并无神经根管狭窄，术后因椎间隙高度降低及突间关节退变等引起继发性椎管狭窄，导致术后症状复发[26]。

9硬膜外纤维化和神经根粘连

术后硬膜外瘢痕组织形成过多、粘连过重也是影响疗效的一个重要原因[27]。术中静脉丛破裂，侧隐窝及椎板减压后未充分止血及引流不畅致硬膜外血肿，术中神经根松解时损伤致术后神经根水肿[19]，是造成术后神经根粘连的主要原因。椎板开窗减压后产生的瘢痕组织可与硬膜或神经根粘连。由于不当操作损伤纤维软骨板致出血增加引起椎间隙感染风险增加,感染后可加重组织瘢痕粘连。脊髓周围瘢痕组织会阻碍脑脊液流动，影响脑脊液对神经的营养作用[28]，同时阻碍对神经的供血，造成神经缺血、缺氧[29]。当瘢痕粘连合并椎间盘组织复发突出时，神经根被挤压在狭窄的神经根通道内，加之突出髓核释放化学物质引起无菌性炎症使术后症状复发甚至加重。

10患者因素

10.1患者自身因素除上述因素外，还与患者自身一些因素有关。Suk等[30]认为复发性LDH与年龄、男性、吸烟、创伤史等因素呈正相关。可能中青年男性腰椎活动度大、承受负荷大,创伤、长期劳累的发生率高，诱发或加重手术节段的不稳定，继而造成椎间盘再突出。Meredith等[31]认为更高的体质指数和肥胖与椎间盘突出复发正相关。Kara等[32]认为术后是否进行有规律的功能锻炼较其他因素更具预测意义，强调术后锻炼的重要性。Soriano等[33]研究发现，吸烟者术后下肢放射痛缓解较少，是预后不佳的一个相关因素。Mobbs等[34]对363例髓核摘除术患者回顾性研究发现合并糖尿病的术后复发率达28%，远高于对照组的3.5%。

10.2患者社会心理因素随着社会、经济的发展及生活节奏的加快，患者的社会、经济、职业、文化程度及心理因素等对手术疗效的影响日益引起人们的关注和重视。Celestin等[35]研究表明，当患者术前因慢性疼痛或其他原因患有抑郁症、焦虑症等社会心理问题时，术后满意率明显降低。Soriano等[33]发现文化程度高及乐观患者术后评分更好。因此有必要强调在术前对此类患者进行适当的心理社会因素评估及心理治疗。另外，当患者存在工伤、个人伤害诉讼及索赔等纠纷时，对疗效不满意率可能也较高[36]。

11其他原因

此外对部分有症状许莫结节型LDH患者病灶未彻底刮除可残留腰背痛。术中不慎静脉丛破裂出血致手术视野不清使突出髓核残留或止血不充分、引流不畅致术后硬膜外血肿，以及术后椎间隙感染[26]，粘连性蛛网膜炎[37]，术中脊膜撕裂及修补不当引起的假性脊膜膨出[38]等均可导致术后早期疗效不佳。

12小结

国内外脊柱外科医师都在积极探索治疗LDH的新方法，但目前不同程度遇到手术适应证窄、自身局限性有待进一步改进等问题，传统术式仍是目前最常用、疗效可靠的治疗手段，具有手术创伤小、出血少、费用低等优点。总之，临床医师需认识到少数LDH患者髓核摘除术后疗效不佳的原因较多，情况复杂多变，需要对术前、术中、术后每一环节都谨慎对待才能最大限度提高疗效。

参考文献

[1]郭继东,侯树勋,李利,等.椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出10年以上随访的疗效评价[J].中国骨伤,2013,26(1):24-28.

[2]Chan CW,Peng P.Failed back surgery syndrome[J].Pain Med,2011,12(4):577-606.

[3]Manchikanti L,Singh V,Cash KA,etal.Assessment of effectiveness of percutaneous adhesiolysis and caudal epidural injections in managing post lumbar surgery syndrome:2-year follow-up of a randomized,controlled trial[J].J Pain Res,2012,5:597-608.

[4]潘靖,张凡,邝捷,等.误诊为脊柱疾患的带状疱疹40例分析[J].山东医药,2012,52(8):82-84.

[5]Lurie JD,Doman DM,Spratt KF,etal.Magnetic resonance imaging interpretation in patients with symptomatic lumbar spine disc herniations:comparison of clinician and radiologist readings[J].Spine,2009,34(7):701-705.

[6]Okada E,Matsumoto M,Fujiwara H,etal.Disc degeneration of cervical spine on MRI in patients with lumbar disc herniation:comparison study with asymptomatic volunteers[J].Eur Spine J,2011,20(4):585-591.

[7]Jiang SD,Jiang LS,Dai LY.Extreme lateral lumbar disc herniation in a 12-year child:case report and review of the literature[J].Eur Spine J,2010,19(2):197-199.

[8]邓树才,董荣华,赵合元,等.腰椎间盘突出症手术失败原因和再手术方法的探讨[J].中华骨科杂志,2007,27(2):90-95.

[9]张辉,李森,靳安民,等.游离型腰椎间盘突出症手术失败的原因分析及其再手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(4):322-325.

[10]Jain SK,Sundar IV,Sharma V,etal.Intradural disc herniation-a case report[J].Turk Neurosurg,2013,23(3):389-391.

[11]Turgut M.Intradural intraradicular disc herniation in the lumbar spine:apropos of a new case[J].Spine J,2011,11(1):92-93.

[12]Bertilson BC,Brosjö E,Billing H,etal.Assessment of nerve involvement in the lumbar spine:agreement between magnetic resonance imaging,physical examination and pain drawing findings[J].BMC Musculoskelet Disord,2010,11(1):202.

[13]Lotan R,Al-Rashdi A,Yee A,etal.Clinical features of conjoined lumbosacral nerve roots versus lumbar intervertebral disc herniations[J].Eur Spine J,2010,19(7):1094-1098.

[14]Ohnmeiss DD,Vanharanta H,Ekholm J.Relation between pain location and disc pathology:a study of pain drawings and CT/discography[J].Clin J Pain,1999,15(3):210-217.

[15]赵福江,陈仲强,李危石,等.腰椎间盘突出症术后腰椎再手术的疗效及其影响因素分析 [J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(7):594-599.

[16]Resnick DK,Choudhri TF,Dailey AT,etal.Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine.Part 8:lumbar fusion for disc herniation and radiculopathy[J].J Neurosurg Spine,2005,2(6):673-678.

[17]Iwasaki M,Akino M,Hida K,etal.Clinical and Radiographic Characteristics of Upper Lumbar Disc Herniation:Ten-Year Microsurgical Experience[J].Neurol Med Chir,2011,51(6):423-426.

[18]靳安民,姚伟涛,张辉.腰椎间盘突出症术后疗效不佳的原因分析及对策[J].中华骨科杂志,2003,23(11):657-660.

[19]胥少汀,郭世绂.脊髓损伤基础与临床[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:20-24．

[20]Shimia M,Babaei-Ghazani A,Sadat BE,etal.Risk factors of recurrent lumbar disk herniation[J].Asian J Neurosurg,2013,8(2):93-96.

[21]Cinotti G,Gumina S,Giannicola G,etal.Contralateral recurrent lumbar disc herniation:results of discectomy compared with those in primary herniation[J].Spine,1999,24(8):800-806.

[22]McGirt MJ,Eustacchio S,Varga P,etal.A prospective cohort study of close interval computed tomography and magnetic resonance imaging after primary lumbar discectomy:factors associated with recurrent disc herniation and disc height loss[J].Spine,2009,34(19):2044-2051.

[23]McGirt MJ,Ambrossi GL,Datoo G,etal.Recurrent disc herniation and long-term back pain after primary lumbar discectomy:review of outcomes reported for limited versus aggressive disc removal[J].Neurosurg,2009,64(2):338-345.

[24]Chen Y,He Z,Yang H,etal.Anterior Cervical Diskectomy and Fusion for Adjacent Segment Disease [J].Orthopedics,2013,36(4):e501-508.

[25]Goel A,Shah A.Facetal distraction as treatment for single-and multilevel cervical spondylotic radiculopathy and myelopathy:a preliminary report:Technical note[J].J Neurosurg Spine,2011,14(6):689-696.

[26]Hamdan TA.Postoperative disc space infection after discectomy:a report on thirty-five patients[J].Int Orthop,2012,36(2):445-450.

[27]Rabb CH.Failed back syndrome and epidural fibrosis[J].Spine J,2010,10(5):454-455.

[28]Helm Ii S,Benyamin RM,Chopra P,etal.Percutaneous adhesiolysis in the management of chronic low back pain in post lumbar surgery syndrome and spinal stenosis:a systematic review[J].Pain Physician,2012,15(4):E435-462.

[29]Jayson MI.The role of vascular damage and fibrosis in the pathogenesis of nerve root damage[J].Clin Orthop Relat Res,1992(279):40-48.

[30]Suk KS,Lee HM,Moon SH,etal.Recurrent lumbar disc herniation:results of operative management[J].Spine,2001,26(6):672-676.

[31]Meredith DS,Huang RC,Nguyen J,etal.Obesity increases the risk of recurrent herniated nucleus pulposus after lumbar microdiscec-tomy[J].Spine J,2010,10(7):575-580.

[32]Kara B,Tulum Z,Acar U.Functional results and the risk factors of reoperations after lumbar disc surgery[J].Eur Spine J,2005,14(1):43-48.

[33]Soriano JC,Revuelta MS,Fuente MF,etal.Predictors of outcome after decompressive lumbar surgery and instrumented posterolateral fusion[J].Eur Spine J,2010,19(11):1841-1848.

[34]Mobbs RJ,Newcombe RL,Chandran KN.Lumbar discectomy and the diabetic patient:incidence and outcome[J].J Clin Neurosci,2001,8(1):10-13.

[35]Celestin J,Edwards RR,Jamison RN.Pretreatment psychosocial variables as predictors of outcomes following lumbar surgery and spinal cord stimulation:a systematic review and literature synth-esis[J].Pain Med,2009,10(4):639-653.

[36]Voorhies RM,Jiang X,Thomas N,etal.Predicting outcome in the surgical treatment of lumbar radiculopathy using the Pain Drawing Score,McGill Short Form Pain Questionnaire,and risk factors including psychosocial issues and axial joint pain[J].Spine J,2007,7(5):516-524.

[37]Onesti ST.Failed back syndrome[J].Neurologist,2004,10(5):259-264.

[38]Youssef F,Markovic D,López H,etal.Completely ossified pseudomeningocele,a rare complication after spinal surgery[J].Cent Eur Neurosurg,2009,70(4):211-213.

Discussion on the Reason for Poor Curative Effect of Discectomy in the Treatment for Lumbar Disc Herniation

QINChao,XIAOYu-zhou.

(DepartmentofOrthopedics,theFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu233000,China)

Abstract：Discectomy is a traditional operation of treating lumbar disc herniation,most patients are satisfied with the short-term and long-term treatment results.However,some of the surgical patients still need reoperation because of the poor curative effect.Preoperative factors,including uncareful physical and imaging examination,lack of understanding of special types of lumbar disc herniation and nerve root anomalies which leads to qualitative error of pain in waist and lower extremities and locating error of responsible segments;intraoperative factors,including incomplete remove of denaturated intervertebral disc which leads to palindromia,instability of lumbar spinal and secondary lumbar spinal stenosis following surgery, inadequate lateral recess decompression,nerve root and spinal cord injuries;postoperative factors,including epidural fibrosis are the factors that positively correlated with the poor curative effect of discectomy.

Key words：Lumbar disc herniation; Discectomy; Nerve root

收稿日期：2014-02-21修回日期：2014-09-15编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.028

中图分类号：R681.57

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)08-1417-03