血管性痴呆治疗的研究进展

张　立，邢艳丽(综述)，熊伟南(审校)

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院康复科，哈尔滨 150001； 2.黑龙江中医药大学附属第一医院肛肠科，哈尔滨 150040)



血管性痴呆治疗的研究进展

张立※1，邢艳丽1(综述)，熊伟南2(审校)

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院康复科，哈尔滨 150001； 2.黑龙江中医药大学附属第一医院肛肠科，哈尔滨 150040)

摘要：血管性痴呆(VD)是主要发生在脑血管疾病基础上，以记忆、认知功能缺损或伴有视空间技能和情感人格障碍的疾病。近年来，VD的发病率呈逐年上升的趋势,发病年龄大多在50～60岁。该文就VD治疗的研究进展(包括VD的中西医发病机制、治疗方法、相关危险因素干预等方面)予以综述，借此提高广大医务工作者对此病的认识，以便深入研究，使此类患者受益。

关键词：血管性痴呆；治疗；研究进展

血管性痴呆(vascular dementia，VD)指由于脑血管疾病(包括缺血性脑血管病、出血性脑血管病以及急性或慢性缺氧性脑血管疾病)引起的痴呆。VD的发病特点是起病较快，可以有脑卒中的病史；病程中痴呆症状波动较大，缓解、加重反复出现,阶梯样发展[1]。近年来，相关研究普遍认为，脑动脉硬化导致的脑血流量下降是引起VD的主要因素[2]。现公认的诊断VD必须具备以下条件：①临床上必须有痴呆症状；②必须同时有患脑血管疾病的足够证据(包括病史、体格检查及放射影像学的证据)；③两者必须相互关连。目前，VD无特效疗法,关键在于预防脑血管疾病[3]。该文对VD的治疗进行总结和概括，以提高人们的认识，为VD治疗提供一个客观依据和新的思路，并为VD治疗寻找一种有效、简便、经济的治疗方法。

1VD的西医治疗

1.1VD的药物治疗VD是由于缺血性脑卒中、出血性脑卒中和脑缺血缺氧等原因所致的脑血管管壁弹性变差、管腔狭窄，甚至出现完全阻塞，从而造成大脑局部的供血不足，局部脑区低灌注最终导致脑细胞的损伤、坏死以及功能障碍[4]。众所周知，吡拉西坦为脑代谢改善药，属于γ-氨基丁酸的环形衍生物，能促进磷脂以及氨基酸的吸收，还可以增加脑内蛋白质的合成，其抗脑缺氧作用可保护多种外源性伤害刺激对大脑的损害，从而改善学习和记忆能力等；奥拉西坦作为吡拉西坦的类似物，也可改善老年性痴呆和记忆障碍症患者的记忆和学习功能[5]。岳亚敏等[6]研究发现，奥拉西坦在提高VD患者汉密尔顿忧郁量表评分和简易精神状态检查表评分，改善记忆、思维和学习能力等方面优于吡拉西坦，且药物安全性高。银杏黄酮(即银杏叶提取物)类化合物是一类天然的抗氧化剂，其在调节免疫、清除自由基以及抗氧化、抗衰老等方面都有重要作用；银杏内酯是血小板活化因子强有力的拮抗剂，具有抑制血小板活化因子的作用，能抗血小板聚集、抗血栓、防治动脉粥样硬化、抗炎症和抗过敏等[7]。对于VD患者的临床治疗，胡泉等[8]研究表明，在改善患者的智力精神水平和日常生活能力方面，银杏叶提取物优于氨酪酸类药物及丹参制剂；在改善患者痴呆水平方面，银杏叶提取物优于胞二磷胆碱；在疗效方面，提示银杏叶提取物在治疗VD上有显著作用。盐酸多奈哌齐片是第2个经美国食品药品管理局批准的一种特异性可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂，童巧文等[9]应用盐酸多奈哌齐片治疗血管性认知障碍，结果提示，其能对认知功能障碍达到较好改善，如长期治疗则可维持患者认知功能。尼莫地平是一种钙离子通道阻滞剂，通过阻止钙离子进入细胞内、抑制平滑肌的收缩，从而达到解除血管痉挛的目的，以保护脑血管及其组织[10]。由于尼莫地平具有很高的嗜脂性，其容易透过血脑屏障，选择性地作用于脑血管平滑肌，扩张脑血管，从而增加脑血流量，显著地减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤，临床上可用于预防蛛网膜下腔出血后的血管痉挛[11]。奥拉西坦是目前临床上常用的脑代谢改善药，其还具有保护和促进记忆、促进智力恢复的作用[12]。郭玉霞[13]通过临床观察结果提示，奥拉西坦联合尼莫地平治疗VD的疗效确切，可显著提高患者的生存质量。

1.2VD相关因素的干预VD与高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、短暂性脑缺血发作、高脂血症等因素有关。脑卒中是VD的高危因素之一，Béjot等[14]通过对脑卒中患者24年的分期追踪观察发现，脑卒中后第1个月VD发病率约20.4%，随时间的延长，VD发病率逐渐升高。VD的发生与脑卒中病变的部位、大小及数量关系密切，而关键部位(如丘脑、尾状核、内囊膝部、角回和额顶颞叶等)的脑卒中更易发展成为VD。由于这些部位与精神智力活动密切相关，卒中后引起相应部位功能的受损而导致认知功能障碍。对于已有明确遗传因素的脑血管疾病，可以对其进行积极的预防和治疗，以最大限度地预防VD的发生。记忆是人类心智活动的一种，记忆功能是个体进行复杂高级的心理活动所必备的基本能力，而影响患者记忆功能的因素很多。研究表明，无脑卒中并发症的高血压患者的记忆功能有所减退，并且高血压病越严重，记忆功能障碍越重[15]。高血压患者的记忆功能损害与其发病过程和机制密切有关。因此，临床上应尽早对高血压患者的血压水平进行干预，以预防和延缓脑血管、脑组织的损伤，同时实施记忆处方的早期训练，从而降低高血压患者记忆功能障碍的发生率，提高其生活质量。研究表明，老年VD患者的发病与血浆同型半胱氨酸水平有密切联系，血浆同型半胱氨酸升高能导致VD的发生[16]。张静和曾宪珠[17]通过总结发现，血浆同型半胱氨酸可能是VD的一个独立危险因素,降低血浆同型半胱氨酸水平是否可减轻认知功能损害以及痴呆的风险仍需要进行更深入的前瞻性及干预性试验研究。肖桂红[18]研究发现，VD症患者的血浆同型半胱氨酸水平明显高于健康的老年人，因此临床上抑制血浆同型半胱氨酸对预防和治疗老年VD有重要作用。

1.3VD的其他疗法目前尚无确切的治愈VD的方法，但采取综合康复训练措施，对VD进行早期干预，同时联合药物综合治疗，能有效提高康复效果，并使认知功能障碍得到有效的改善，提高VD患者的生活质量。VD患者的康复应以护理和心理支持为主，并尽早给予认知康复训练。王爱华[19]通过观察发现，高压氧治疗VD能延缓脑萎缩速度，改善脑缺氧，提高血氧含量，且治疗越早越好，病程短的效果更佳。陈晓飞等[20]观察发现，利用计算机辅助技术训练模式对VD患者进行认知功能的训练，相比传统的人工训练模式显示出明显的优势，且患者不易疲劳，同时节省时间、节约人力，具有一定的趣味性和实用性。药物联合计算机辅助认知训练，认知功能改善更显著，应予以普及推广。3R护理法是通过实施往事记忆提取(Reminiscence)、记忆空间定位 (Reality)、记忆再激发 (Removative)，改善VD患者的记忆能力和生活质量；采用3R护理法有利于VD患者的康复,能有效地改善患者的智力、记忆、认知功能和生活质量[21]。唐月琴和金爱萍[22]将98例VD患者随机分为观察组和对照组，观察组采用3R护理法，对照组采用常规护理法,结果发现，3R护理法能很好地改善VD患者的记忆能力、提高其生活质量。

2血管性痴呆的中医治疗

2.1中医学对VD概念与病机的认识VD在中医称之为“老年呆病”，属于健忘、癫狂、郁症病证范畴，发生于中风病之后，以老年人居多，病位在脑，涉及肝、肾、心、脾；病理性质为本虚标实，以精气亏虚为本，风火痰瘀为标[23]。王永炎等[24]认为，VD与中风具有共同体质因素，两者发病机制密切相关，中风即成，脑髓受损，加之风、火、痰、瘀夹杂为患，闭阻脑脉，以至元神失养，灵机记性渐失，发为VD。中医将老年痴呆分为肝肾不足、心脾两虚、痰浊阻窍、血瘀气滞4型[25]。

2.2VD的中药治疗中医治疗VD以辨证论治为主体，治疗上沿用古方或自拟新方，临床上取得了一定疗效。单味中药治疗VD有选择性高、针对性强等特点，针对单味中药及其提取物治疗VD方面的研究报道不少。韩飞等[26]研究发现，活血化瘀类(如银杏、丹参、川芎、姜黄)、清热类(如黄芩、知母、地黄、栀子)、补虚类(如人参、何首乌、刺五加、黄芪)及其他类(如千层塔、葛根、丁香)等诸多单味中药有效成分多途径、多靶点，均具有较好的成药性或已被开发为候选药或成药，为防治VD做出了贡献。近年来，临床上采用复方治疗VD也取得了一定的进展。赵丽艳等[27]用六味地黄汤随证加减与脑复康片加血塞通分散片治疗VD，观察对脑血流量及血液流变学的影响，结果治疗组脑血流量比对照组明显增加(P<0.05)，治疗组血黏度降低优于对照组(P<0.05)。六味地黄汤加减治疗VD，可明显改善脑血流量，降低血黏度，建议在临床推广应用。胡玉英等[28]使用交泰丸联合盐酸多奈哌齐治疗VD患者45例，结果表明，此方法能提高学习记忆能力，升高乙酰胆碱含量，降低乙酰胆碱酯酶活性，明显改善海马区病理变化；治疗组治疗后日常生活能力和简易精神状态检查表评分均明显高于对照组，且治疗组疗效显著优于单独使用盐酸多奈哌齐组，能明显改善患者的认知功能和日常生活能力。

2.3VD的针灸治疗针灸疗法在祖国医学中有着举足轻重的地位，不但不良反应小，而且见效快，经济实用。近几年，针灸在治疗VD方面取得了较大进展。头穴分区丛刺长留针法是一种积极、有效的治疗脑血管疾病的针刺方法，是我国著名针灸专家于致顺教授对针刺头部穴位的总结与深化，于教授认为十四经的循行均可通达头部，因而刺激头穴，可以起到对气血阴阳的综合调节作用；于致顺教授在多年临床和科研的基础上，提出“针场”假说，根据场的理论，采用透经、透穴的方法，运用多针丛刺，长久留针，在临床上发挥了显著的疗效[29]。于向华和张海峰[30]将60例患者随机分为对照组和治疗组，治疗结束后显示均有一定改善，但治疗组疗效更为显著；结果提示，头穴丛刺长留针法能增加大脑皮质功能区之间的协调和代偿，更有效地改善患者的运动功能障碍，增加脑血流量，进一步证实了头穴丛刺长留针法治疗VD的优势。任兵和利雷[31]研究认为，一氧化氮在脑缺血性损伤后期表现出神经毒性作用,损害局部神经元,加重脑缺血性损害,是导致VD发生的重要原因之一。董萍和马小闵[32]研究发现，针灸治疗VD可通过清除自由基、调节中枢胆碱能递质等途径来增进学习记忆功能，从而改善痴呆。卢瑞丽[33]报道，针灸治疗VD的机制与清除自由基、调节中枢胆碱能递质、减轻缺血脑组织再灌注损伤以及抑制炎性因子等因素相关。还有研究发现，电项针通过脉冲电流上行网状激活系统使大脑细胞得到活化皮质的兴奋性增强，进而使椎-基底动脉系统的供血增多，增加了脑部供血量，同时使脑内乙酰胆碱含量增加，多巴胺受体亢进，改善脑部的氧代谢[34]。韩为等[35]选取不同经脉上的井穴来治疗VD，发现手少阴心经、手厥阴心包经的井穴少冲穴和中冲穴，治疗VD疗效较为优越，为临床治疗VD提供了选穴依据。

3小结

对VD患者在导致脑组织坏死之前，早期积极防治，病情具有可逆性。这就需要在控制各种危险因素的基础上，同时做到早发现、早诊断，并采用针灸与药物相结合，或者针灸和康复方法相结合的方法积极进行治疗。VD的防治对于社会、家庭和个人都有着重大的意义。临床医师需要对此病提高认识，深入研究，使患者最大限度地得以恢复，重建功能，重返社会，减轻家庭和社会的负担。

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Research Progress in the Treatment of Vascular Dementia

ZHANGLi1，XINGYan-li1，XIONGWei-nan2.

(1.DepartmentofRehabilitation,theSecondAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150001，China； 2.DepartmentofAnorectalDiseases,theFirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040，China)

Abstract:Vascular dementia(VD) occurs on the basis of cerebrovascular disease, with memory,cognitive impairment,or with visual-spatial skills and affective personality disorder as main manifestations.In recent years,an increasing trend in incidence of the disease is observed,and the onset age of VD is between 50 and 60 years old.Here is to make a review of VD treatment of traditional Chinese and western medicine:including VD pathogenesis,treatment methods,and intervention to the related risk factors etc.,to improve the knowledge level of majority of medical workers on the disease,so as to benefit the patients.

Key words：Vascular dementia; Therapy; Research progress

收稿日期：2014-07-10修回日期：2014-10-31编辑：郑雪

基金项目：黑龙江省中医药科研项目(ZHY12-2020)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.027

中图分类号：R749.161

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)08-1414-04