2015年读片窗(3)

舒荣宝 仝开军 金元贞

1 病史摘要

患者，女性，62岁，于2014年3月31日出现右上腹疼痛，既往有慢性胆囊炎、胆囊结石及糖尿病病史。临床检查:Murphy's征(+)，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结不大。腹部平软，无肠型、无压痛及反跳痛。胃镜检查:慢性浅表性胃炎，活动期;十二指肠球部及降部正常。实验室检查:CA199为297.2 U/mL。血糖:空腹12.3 mmol/L，餐后12.0 mmol/L。其他指标在正常范围。2014年5月18日，患者突发恶心、呕吐、腹胀及下腹部阵发性疼痛再次入院。临床检查:腹部平软，可见肠型，肠蠕动波亢进，无腹膜刺激症状与体征。

2 影像学检查

2014年3月31日，腹部平片示右上腹相当于胆囊区环形高密度影，见图1。CT增强显示胆囊增大，囊壁弥漫性增厚，胆囊底体部内侧壁见突向腔外的均匀软组织密度影。增强扫描后均匀明显强化。胆囊颈部见椭圆形同心圆状混合高密度结石影，大小约3.5 cm×3.0 cm。胆囊腔积气并见气液平，胆囊周围间隙模糊，见气体及水样密度影环绕，见图2、图3。2014年5月18日，腹部立卧位平片示右下腹部与骶髂关节重叠处相当于末端回肠见类圆形致密影，与胆囊结石形态一致。小肠肠管普遍扩张，并见阶梯状液平。结肠内见少许类便和气体影，未见扩张。胆囊区未见异常密度影，见图4、图5。3 d后行CT检查，胆囊较前缩小，胆囊腔内未见结石影，胆囊壁均匀增厚并强化，胆囊周围间隙模糊，见气体及水样密度影集聚。降结肠内见椭圆形致密影，为异位胆囊结石。大小肠肠管扩张不明显，未见气液平，见图6、图7。影像学诊断为胆石性肠梗阻。)

3 手术所见

胆囊及十二指肠被大网膜包裹，胆囊体与十二指肠球部黏连并形成内瘘，手术切除胆囊，修补十二指肠瘘。

4 讨论

胆石性肠梗阻临床少见，极易误诊。多见于老年女性患者，大多合并长期胆囊结石、胆囊炎病史［1］。胆石性肠梗阻是由于胆囊慢性炎症或结石压迫，致使胆囊壁坏死，形成胆肠瘘，胆石进入胃肠道或胆石通过Oddis括约肌进入肠道形成。胆肠瘘常为胆囊十二指肠瘘，还可出现胆囊胃瘘、胆囊空肠瘘、胆囊结肠瘘等［2］。胆石引起小肠梗阻少见，只占1% ～4%。梗阻点常发生于回肠末端，胆石症的患者只有0.3% ～0.5%发展为胆石性肠梗阻，且结石数量常为1枚，直径＞2.5 cm。然而，患者年龄在65岁以上，胆石25%左右引起非绞窄的小肠梗阻。如果诊断和处理不及时，病死率可达12%～18%。尤其老年患者常伴有其他疾病，增加了手术风险［3］。

CT是胆石性肠梗阻的首选检查方法，胆石性肠梗阻具有较为典型的CT表现，即Rigler三联征:肠梗阻、胆肠瘘引起的肝内胆管积气、肠腔内异位结石［4－7］。多层螺旋CT具有较高的分辨率，没有组织重叠，轴位原始图像结合多平面重建等后处理，可以准确地显示异位的胆囊结石、胆管结石导致的胃肠道梗阻以及胆－肠内瘘形成的胆管积气表现。肠腔异位结石是诊断胆石性肠梗阻的重要依据，由于肠管积气、腹部脏器、骨骼重叠的影响，在胆囊结石密度较高时也只有10%的患者可以通过X线检查能够发现肠腔内异位结石［5］。CT在肝内胆管及周围间隙积气方面明显优于平片，在胆囊积气较明显时，沿胆囊或胆囊窝长轴方向进行斜冠状及矢状位图像重建可以直接显示与肠腔相通的瘘口［6］。MRI检查对瘘口的显示优于CT，可清晰显示瘘口，对瘘口位置、大小、壁厚度以及周围情况、感染程度均有明确显示，对手术方案的制订及预后的判断有重要参考价值 。

在鉴别诊断方面，需与粪石性肠梗阻与肿瘤性肠梗阻进行鉴别［6］。粪石性肠梗阻在CT上常表现为移行区的肠管内可见圆柱形或类圆柱形较低密度病灶，CT值一般为48～72 HU，其内密度不均，可见到筛状结构和气泡征，而胆石性肠梗阻的结石密度较高，多呈同心圆状，同时具有胆囊结石异位的表现。肿瘤性肠梗阻表现为移行区的肠管突然狭窄或截断，局部见软组织肿块或肠壁偏心不规则增厚，增强后有强化，有时局部可见淋巴结肿大或肝转移灶。

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［3］ Doko M，Zovak M，Kopljar M，et al.Comparison of surgical treatments of gallstone ileus:preliminary report［J］.World J Surg，2003，27(4):400 －404.

［4］ Ji JS，Zhang SZ，Shao CX，etal.Imaging diagnosis of two unusual forms of gallstone ileus［J］.Chin Med J，2007，120(10):938－940.

［5］ 刘海峰，张东友，刘兴华，等.X线及CT联合应用对胆石性肠梗阻的诊断价值［J］.放射学实践，2014，29(5):553－555.

［6］ 刘秀娟，孙娜，姜洪，等.胆囊十二指肠内瘘伴胆石性肠梗阻的CT诊断价值分析［J］.医学影像学杂志，2011，21(10):1501－1502.

［7］ 陈恩龙，赵振国，隋海晶，等.胆石性肠梗阻的影像学诊断［J］.中华消化外科杂志，2014，13(1):65－68.