针刀结合康复训练对髌下脂肪垫劳损患者疼痛和功能恢复的影响

田有粮，马彦红，李 茜，胡菲菲

(1. 解放军第306医院，北京 100101；2. 解放军第305医院，北京 100017)

针刀结合康复训练对髌下脂肪垫劳损患者疼痛和功能恢复的影响

田有粮1，马彦红2，李 茜1，胡菲菲1

(1. 解放军第306医院，北京 100101；2. 解放军第305医院，北京 100017)

目的探讨针刀结合康复训练对髌下脂肪垫劳损患者疼痛和膝关节功能的影响。方法选择原发性髌下脂肪垫劳损60例，随机分为观察组和对照组各30例。观察组采用针刀松解结合康复训练治疗，对照组采用单纯针刀松解治疗，分别于治疗前后采用活动痛(VAS评级法)、压痛记分法和JOA评分法进行指标评估和比较。结果治疗后2组VAS评分、压痛评分和JOA评分与治疗前比较差异均有统计学意义(P均<0.01)，且观察组更显著(P均<0.05)。结论针刀松解结合康复训练治疗髌下脂肪垫劳损效果良好，可明显促进患者疼痛和膝关节的功能恢复。

针刀；康复训练；髌下脂肪垫劳损

髌下脂肪垫劳损是一种因髌骨下脂肪垫的无菌性炎症病变而引起膝前痛及膝关节功能受限的临床症候群，笔者曾采用针刀松解的方法[1]治疗本病，取得了较好的疗效，能较快地缓解疼痛，改善膝关节的功能，但仍存在远期易复发的问题。有关膝关节的康复训练方法已经广泛运用于膝关节的其他疾病治疗中，但在髌下脂肪垫劳损的治疗中，鲜有报道。本研究拟联合应用针刀微创松解及膝关节康复训练治疗，并观察该方法对患者疼痛及膝关节功能恢复的影响，为进一步解决患者疼痛和活动受限问题、提高远期疗效提供临床资料。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2010年3月—2014年8月就诊于解放军第306医院和305医院康复理疗科的60例符合纳入标准的原发性髌下脂肪垫劳损患者，参照宣蜇人[2]诊断标准结合患者症状、体征作为入选标准[3]。纳入标准:①符合上述诊断标准并排除继发性髌下脂肪垫劳损患者及其他膝关节疾患；②至少1个月内未曾服用药物或采用其他方法治疗者；③知情同意者；④对治疗和评价有良好的依从性者。排除标准: ①不符合诊断标准者；②合并有肿瘤、骨髓炎、急性创伤、类风湿关节炎、代谢性骨病等；③合并有严重心血管、肺、肝、肾、造血系统等疾病和精神病者；④中断治疗或临床资料不全者。将患者随机分为2组：观察组30例，男13例，女17例；年龄42～69(59.86±1.10)岁；病程1～24(9.64±0.60)年；左侧10例，右侧16例，双侧4例。对照组30例，男12例，女18例；年龄41～68(59.48±1.20)岁；病程1～23(9.58±0.40)年；左侧11例，右侧15例，双侧4例。2组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 观察组采用针刀松解结合康复训练治疗，对照组采用单纯针刀松解治疗。

1.2.1针刀松解治疗 患者取仰卧位，屈曲膝关节70°～80°。常规定点和消毒后，用汉章牌Ⅰ型4号针刀(北京卓越华友医疗器械有限公司)在髌骨下缘和胫骨粗隆之间的压痛点上进针刀，刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体和髌韧带皮面垂直达脂肪垫，纵行切开剥离脂肪垫3～5刀。然后，将刀体向内或向外倾斜与髌韧带内侧面平行，在髌韧带和脂肪垫之间深入，进行通透剥离，术后贴创可贴保护针眼，分别进行膝关节的主动和被动过屈、过伸数次。每周治疗1次，3次为1个疗程。

1.2.2康复训练 针刀治疗后第3天开始进行膝关节康复训练。①股四头肌等长收缩练习：分别于膝关节0°、90°时做股四头肌的等长收缩，保持10s后放松10s。反复练习，5～10次为1组，每日2组。②髋关节外展训练练习：侧卧，膝关节伸展位，做髋关节用力外展运动， 保持10s后放松10s。反复练习，5～10次为1组，每日2组。③仰卧位的膝关节内收练习：仰卧，膝关节伸展位，两大腿间放一皮球 ，用力夹皮球保持10s后放松10s。反复练习，5～10次为1组，每日2组。④大腿后侧肌群的牵张运动：直腿坐在床上,髋关节略外展 ,伸展背部肌肉并用双手去触一侧足，或以胸部贴向大腿，保持10s后放松10s。反复练习，5～10次为1组，每日2组。⑤ 双桥运动练习:仰卧位，双足踩在床面上，用背部和双足支撑,尽力抬起腰部和臀部, 保持10s后放松10s。反复练习，5～10次为1组，每日2组。⑥关节活动度训练:仰卧位空踩自行车的动作，屈膝、屈髋幅度尽量大些。反复练习，5～10次为1组，每日2组。

1.3观察指标 分别于治疗前及治疗后12周各做1次评定。主要评估下列3项指标：①活动痛。采用目测类比疼痛分度量表(VAS)[4]进行治疗前后评价。②压痛。根据髌下脂肪垫压痛程度分别记1～4分。③ADL能力。采用改良的日本骨科协会(JOA)膝关节ADL评分法[5]评估。

2 结 果

2.12组治疗前后VAS疼痛评分比较 2组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后VAS评分较治疗前均明显降低(P均<0.01)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后VAS评分比较，分)

2.22组治疗前后压痛评分比较 2组治疗前压痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后压痛评分较治疗前均明显降低(P均<0.01)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后压痛评分比较，分)

2.32组治疗前后膝关节ADL评分比较 2组治疗前膝关节ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后评分较治疗前明显提高(P<0.01)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后ADL评分比较，分)

3 讨 论

髌下脂肪垫劳损是引起膝关节痛的最常见病种之一，但至今国内外临床工作者对本病仍未给予足够的认识。髌下脂肪垫在膝关节活动中有衬垫、润滑和缓冲关节软骨面摩擦的作用，伸膝动作的股四头肌牵拉或屈膝动作的股骨髁及髁间窝的挤压等作用均会刺激病变的脂肪组织引出膝关节疼痛等。疼痛经久不愈，则脂肪垫本身也会随之痉挛和肥厚变性，产生临床征象和组织病理学的变化[6-7]。在患者的髌尖粗面可查到压痛点，髌垫挤压征可为阳性。

本病一般用外敷药物、手法按摩、针灸、理疗及局部封闭等方法进行治疗，疗程长且疗效不持久，对病程长、髌下脂肪垫劳损严重(变性增厚)的患者，效果更差；而密集型银质针及手术治疗效果较彻底，但存在操作繁琐、治疗痛苦、患者不易接受等缺点，不容易推广应用。针刀微创松解和其他治疗方法相比，有着见效快、疗效好、疗程短且经济方便等优点，能较快地解决患者的疼痛和活动受限问题，是目前治疗本病较佳的方法。但据笔者前期的临床观察，该方法仍存在复发率高、远期疗效欠佳的问题。而膝关节的康复训练可以提高膝关节的稳定性，从而减少复发，但至今未得到足够的重视。

本病患者因疼痛或髌下脂肪垫的变性粘连等而使患者膝关节受限而惧怕锻炼，从而导致恶性循环，使本病缠绵难愈。针刀微创松解术治疗效果好、痛苦小，能较快地缓解疼痛，改善膝关节的功能，从而为膝关节的康复训练创造了有利条件。本研究运用针刀微创松解术治疗并结合膝关节康复训练，使两者结合、疗效互补，不仅快速缓解了疼痛和活动受限问题，而且通过膝关节的康复训练来保持膝关节的稳定性,提高患者的日常生活能力,从而提高了远期疗效。

从本研究结果来看，2组治疗后VAS评分、压痛评分和JOA膝关节评分比较较治疗前均明显降低，提示2组均有较好的临床效果。2组治疗前后VAS评分、压痛评分和JOA评分之间比较差异均有统计学意义，且观察组更好。观察组治疗后VAS评分和压痛评分均低于对照组，JOA膝关节评分均高于对照组，提示针刀松解结合康复训练的临床疗效优于单纯针刀松解治疗。综合前期研究结果表明[1，8]，针刀松解治疗对病变软组织进行了松解、剥离、减压，恢复了关节内外应力平衡，而在此基础上再通过膝关节和髋关节周围的主要肌群(股四头肌、腘绳肌、臀大肌、臀中肌、腰背肌等)的康复训练来增加股四头肌的力量及增加关节的活动范围，从而增强膝关节的代偿能力，保持膝关节的稳定性，预防肌肉萎缩，提高患者的日常生活能力，促使疗效更加持久、减少复发，从而提高远期疗效。这种标本兼治的方法，值得临床推广应用。

[1] 田有粮，李茜，金鑫鑫，等. 针刀松解与超短波治疗髌下脂肪垫劳损对照研究[J]. 中医药信息，2013，30(4)：56-58

[2] 宣蜇人. 软组织外科理论与实践[M]. 北京：人民军医出版社，1994：208-211

[3] 田有粮，李月，李茜，等. 推拿并超声波结合中药离子导入治疗髌下脂肪垫劳损临床研究[J]. 中国骨伤，2009，22(11)：817

[4] 田有粮，李月，魏红利. 穴位指压并超声波治疗肩胛提肌损伤[J]. 中国康复，2008，23(5)：343

[5] 张义,郭长青,张秀芬,等. 针刀松解法治疗膝骨关节炎临床对照研究[J]. 中国科技信息，2007，18(2)：219-220

[6] Ogilvie-Harris DJ,Gilxlens J. Hoffa’s disease:arthroscopic resection of the infrapatellar fat pad[J]. Arthroscopy,1994,10:184

[7] 毕胜，王福根，侯京山. 兔髌下脂肪垫损伤动物模型的制备和组织病理变化[J]. 颈腰痛杂志，2000，21(2)：108

[8] 田有粮，李月，李茜，等. 长圆针治疗对膝关节骨性关节炎的作用[J]. 中国康复，2010，25(6)：444-446

马彦红，E-mail:yanhong2217@sina.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.34.023

R685

B

1008-8849(2015)34-3825-02

2015-03-05