改良ICH量表对自发性脑出血90 d预后的预测价值研究

甄志刚，张秋莲，张 生，高志红，汪立燕，刘长杰，王晋朝

(河北省玉田县医院，河北 玉田 064100)

改良ICH量表对自发性脑出血90 d预后的预测价值研究

甄志刚，张秋莲，张 生，高志红，汪立燕，刘长杰，王晋朝

(河北省玉田县医院，河北 玉田 064100)

目的评价改良ICH评分量表对入院清醒脑出血患者90d预后的预测价值。方法以203例入院清醒的自发性脑出血患者为研究对象，系统收集患者性别、年龄、入院NIHSS评分等资料，以90d不同预后结局为评价指标，对影响不同结局的相关因素进行回归分析，筛选出影响脑出血预后的相关因素，建立改良ICH量表，计算其灵敏度、特异度、Youden指数以及最佳诊断点，以评估改良ICH量表的诊断效能。结果患者年龄、入院时NIHSS评分、血糖、有无并发症、是否发生再出血、呕血与90d预后密切相关。改良ICH量表判断死亡的最佳诊断点为4分，ROC曲线下面积为0.902[95%CI(0.804，1.000)]，其敏感性、特异性、总准确性、Youden指数分别为76.9%，91.3%，90.2%，0.682。判断良好结局(mRS≤2)的最佳诊断点为2分，ROC曲线下面积为0.613[95%CI(0.489，0.738)]，其敏感性、特异性、总准确性、Youden指数分别为60.3%，81.8%，70.0%，0.421。结论改良ICH量表对入院清醒的自发性脑出血患者90d预后判断、病情评估有一定参考价值。

脑出血；改量ICH量表；预后

自发性脑出血(spontaneousintracerebralhemorrhage,SICH)简称脑出血(ICH)，是指原发性的脑实质出血性病变，是我国北方地区常见病，占全部卒中的10%～20%，相比脑梗死或蛛网膜下腔出血(SAH)有较高的致残率和病死率[1]。然而，相比脑梗死或SAH治疗上的显著进步，ICH目前为止尚缺乏极其有效的改善患者结局的外科或内科治疗手段。临床观察性研究发现，部分即使入院时清醒的ICH患者，由于多种原因最终预后不良甚至死亡[2]，是易导致医患矛盾产生的原因之一。目前，国内外针对ICH的临床研究，选择患者的纳入标准的差异性较大，相比脑梗死、SAH或外伤性脑损伤，尚缺乏一个标准的、广泛接受的ICH早期预后预测模型或临床分级量表。目前已有的关于ICH预后判定的预测量表中，有的包括脑水肿、脑积水、脑室出血的严重程度，有的采用代数运算，虽然较准确但计算复杂，不适合个人使用，亦不适合没有受过神经影像学专业训练的非神经科专业人员。为此，本研究通过对我院神经内科规范化住院治疗的ICH患者90d预后情况及其相关影响因素进行回顾性分析，对经典的ICH量表进行适当改良，探讨其对此类患者90d预后的预测价值。

1 临床资料

1.1一般资料 以2008年11月—2011年9月在玉田县医院神经内科住院治疗的203例ICH患者为研究对象，均符合中国脑出血诊治指南(2014)[3]中脑出血的诊断标准，并经脑CT证实(美国GE公司，64层螺旋CT)；年龄18岁以上；均为发病后6h之内入院；入院时GCS评分≥9分。排除发病前已存在严重性痴呆或中重度残疾，如改良Rankin量表评分(mRS)≥3分者；合并其他严重影响近期预后的全身性疾病如晚期肿瘤、严重呼吸系统疾病(重度哮喘发作、慢性阻塞性肺疾病的急性期)、严重瓣膜性心脏病或其他各种原因导致的心功能不全、肝肾功能衰竭者；血肿体积经计算达到外科手术条件或已计划进行外科手术清除血肿者；根据临床或影像学结果判断可能于短期内死亡者；有明确证据提示脑出血继发于脑内结构性异常(如动-静脉畸形、颅内动脉瘤、肿瘤、颅脑创伤等)者，其他疾病导致的继发性脑出血(如急性缺血性卒中、抗凝或溶栓治疗)者。其中男107例，女96例；年龄(58.71±11.47)岁；合并高血压病170例(83.74% )，糖尿病19例(9.36% )，心脏病18例(8.87%)，既往脑出血史25例(12.32%)；住院时间(17.49土7.35)d。90d的临床结局：死亡16例(7.88%)，预后良好(mRS评分≤2分)127例(62.56%)，中重度致残(3分≤mRS评分≤5分)60例(29.56%)。

1.2研究方法 建立调查表，根据患者90d的临床结局统计患者的年龄、性别、既往史(高血压病、糖尿病、冠心病、脑出血)等资料。患者入院时神经功能缺损的评价采用国际通用的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)，依据病情轻重划分为轻度(0～6)、中度(7～15)、重度(16～42)[4]。实验室指标：患者入院时随机血糖、外周血白细胞计数均记录首次实测值，作为实验室资料被收集；记录有无入院时发热(采用水银温度计，腋温≥37.3 ℃)；ICH患者有无再出血或血肿扩大，是关系到近期预后的一项关键指标，目前各研究对血肿扩大的定义差异较大，本研究中判断有无再出血或血肿扩大采用了Brott标准[5]，即以入院后24h的颅脑CT复查结果为标准，血肿体积较入院时增大33%以上。临床治疗中发现的某些有重要意义的特征也同时被采集，包括有无呕血、凝视。患者90d时临床结局的评价采用了国际通用的改良Rankin评分，预后良好定义为mRS评分≤2分，预后不良定义为mRS评分≥3分。所有ICH患者的治疗均按照我国神经内科脑出血诊疗常规进行。

1.3ICH患者90d预后预测量表的建立 将可能影响ICH预后的危险因素做单因素、多因素回归分析，根据影响发病后短期死亡和较好临床结局(改良Rankin评分≤2)的危险因素，以Hemphill等创建的ICH量表[6]为基础，建立改良ICH量表。量表中各内容的分值大小由各种因素所占的权重与联系强度所决定。计算改良ICH量表诊断ICH患者90d预后的敏感性、特异性、Youden指数，以及由此得出的最佳诊断界点，记录受试者工作特征(receiveroperationcharacteristic,ROC)曲线下面积，用以评估改良ICH量表诊断效能。

2 结 果

2.1不同预后患者相关危险因素比较 与预后不良相关的独立危险因素有年龄、入院时血糖水平、入院时NIHSS评分、有无并发症(主要指肺部感染)、有无再出血或血肿扩大、有无呕血、有无脑出血史，见表1～3。

表1 90 d时不同预后患者相关危险因素比较

2.2改良ICH评分及具体内容 根据各个因子对近期预后结局的贡献大小，对其分别赋值，在既往的Hemphill等[6]建立的ICH量表基础上进行适当改良，建立改良ICH量表，见表4。需要说明的是，虽然有无呕血为ICH常见的并发症之一，但鉴于其对预后不良有重要的预测意义，故将其单独列出并赋值。血糖的取值来源于ROC曲线分析判断死亡时的切点。改良ICH量表评分共0～9分，分值越高，危险指数越高，预后越差。根据改良ICH量表对纳入的ICH患者进行合计评分，根据得出的评分进行ROC曲线分析，判断死亡的拐点为4分，ROC曲线下面积为0.902[95%CI(0.804，1.000)]。经检验，当改良ICH评分≥4时判断死亡的敏感性为76.9%，特异性为91.3%，总准确性90.2%，Youden指数为0.682。另外，判断良好结局(mRS≤2)的拐点为2分，ROC曲线下面积为0.613[95%CI(0.489，0.738)]。经检验，当改良ICH评分≤2时判断预后良好的敏感性为60.3%，特异性为81.8%，总的准确性为70.0%，Youden指数为0.421。

表2 与90 d预后不良相关因素的单因素分析

表3 与90 d预后不良相关因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

评估量表对发病早期进行预后评价有重要意义，是制定切实可行的治疗方案、规范临床研究的理论基础。目前，国内外广泛认可的量表包括以下几个：GCS量表，用于急性外伤性颅脑损伤评估；Hunt-Hess量表，用于动脉瘤性SAH评估；美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)，用于缺血性脑卒中病情评估；Spetzler-Martin量表，用于动-静脉畸形患者病情评估。制作量表的主要目的在于方便病情评估，可用于疾病危险分层及治疗选择，也有利于各个医疗机构及医师之间的信息交流，对开展科学研究、统一标准有重要意义。然而，对于发病率、致残率均较高的ICH，尚缺乏一个广泛认可和使用的评估量表。

表4 改良ICH评分及具体内容

目前，国内外学者利用多元回归的方法建立的预测ICH早期病死率的模型及量表，在预测ICH预后方面有一定的准确性，但多数模型内容复杂、计算方式繁琐，不利于临床广泛应用。Hemphill等[6]创建的ICH量表在预测短期死亡率方面有一定作用，但有学者认为其存在有诸多不足：它是一种静态指标，不能反映ICH患者病情动态变化，无法对治疗产生指导作用；80岁年龄的分界并不适合国人的实际情况；此外，预后评估指标为30d病死率，对功能预后不能作出预测。而在当前，虽然病死率仍是评价ICH患者预后的重要指标，但也有国外学者认为不应只将死亡作为临床结局，患者的功能恢复或致残更具有临床和社会意义[7-8]。由此，本研究在充分考虑以上因素的前提下，结合本地区实际情况，在传统的ICH量表基础上进行了适当改良，剔除了幕上/下出血、脑室出血等部分指标，将年龄的分界改为65岁，建立了此量表。

考虑到本研究中患者均为GCS评分≥9分，故剔除了旧量表中的GCS评分，改为NIHSS评分，因而使用上只限于清醒的ICH患者。由于高血糖为公认的影响ICH预后的重要指标之一，且本研究中单因素、多因素分析均显示高血糖为预后不良的危险因素，故本研究中加入了高血糖这一指标。再出血是临床常见的、比较公认的ICH患者预后不良的危险因素，加重患者的神经功能损害并且增加死亡率。国外的Zazulia等[9]对ICH患者进行CT动态监测，发现患者早期阶段出现病情恶化是血肿增大所致，而在48h后则主要是脑水肿所致。本研究结果显示再出血的OR值在所有项目中相对较高(OR=4.903)，故纳入这一指标，且赋值较高。国内ICH患者治疗中一般被限制于长期卧床，如若合并高龄、糖尿病等免疫功能低下状态，则极易并发肺炎，导致发热、营养不良、加重心力衰竭等，增加死亡率且不利于患者早期康复，从而影响ICH患者预后，故病情评估中需动态观察有无并发症(尤其肺炎)，也有利于有效治疗的跟进。

本研究结果显示，改良ICH量表不仅对患者90d死亡有预测价值，也可以对患者功能预后进行预判。由于ICH预后受到多个因素的影响[10]，如年龄、血肿体积、GCS评分等，一个理想的预测工具应该包含临床特征、实验室资料、影像学指标等多个方面，如能简单、有效，则可以在临床上广泛使用。本研究建立的改良ICH量表中，各个指标均经过单因素、多因素回归分析后筛选纳入，包括了以上影响ICH预后的不同方面，因此对预测ICH患者90d预后有一定参考价值。从结果看，改良ICH量表对死亡的预测效果略微优于对预后良好的预测，考虑有如下几个原因：①由于ICH的发病有年轻化的趋势，故本量表设定65岁为年龄的分界，显著低于传统ICH量表的80岁，且本组样本年龄构成比例以65岁以下占多数(71.4%)；②改良ICH量表中呕血一项的赋值较高，与再出血相等(均占2分)，主要是呕血的OR值较大的考虑，然而临床上呕血的量、临床处置的效果均与病情预后有关，故需在以后的研究中应进一步选择更优质的指标，以提高其对良好功能预后预测的敏感性。

综上所述，通过纳入关键性的预后相关指标，进而对传统的ICH量表进行适当的改良，较适合本地区ICH预后的判断，以指导临床更合理、规范的治疗。最后需要指出的是，本研究所建立的改良ICH量表适用于神经内科保守治疗的入院时清醒的ICH患者，其有效性和准确性仍需在今后的临床实践中进一步验证。

[1]MorgensternLB,HemphillJC,AndersonC,etal.GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2010,41(9):2108-2129

[2] 甄志刚，张秋莲，张生，等. 自发性脑出血225例预后分析及其预测模型[J]. 现代中西医结合杂志，2014，23(16)：1730-1732

[3] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑出血诊治指南(2014)[J]. 中华神经科杂志，2015，48(6)：435-444

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王晋朝，E-mail：wangjinchao5899@sina.com

河北省唐山市科技支撑计划项目(131302896)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.34.038

R743.34

B

1008-8849(2015)34-3860-03

2015-05-25