国产低温等离子治疗儿童腺样体肥大的临床价值＊

叶刚 周林路 刘世喜 陈炜 罗文广 黄刚

（1.乐山市人民医院耳鼻咽喉科，四川 乐山 614000；2.四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 成都 610041）

腺样体肥大是儿童常见疾病，多引起小儿鼾症、分泌性中耳炎、鼻及鼻窦炎等疾病，严重时导致患儿腺样体面容，严重影响患儿体格和智力发育，近年随着家长医疗知识提高，早期诊断率呈上升趋势。该病一经确诊保守治疗效果差，应尽早手术以改善患儿的发育及营养状况并尽快趋于正常［1］。为此，我科2010年1月至2013年12月对收治的腺样体肥大患儿202例，其中107例行动力系统腺样体切除术，95例行低温等离子射频消融腺样体切除术，将两组患者手术效果进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2013年12月共收疗腺样体肥大患儿202例，其中95例行低温等离子射频消融腺样体切除术，107例行动力系统腺样体切除术，其中男103例，女99例；年龄2.5～12岁，平均4岁。病程2月～7年，平均1.6年，主要症状为鼻塞、呼吸不畅、睡眠时打鼾、憋醒、睡眠不安、鼻涕多、听力下降等。伴有鼻塞，流脓涕23 例，伴有听力下降33 例。咽部检查伴扁桃体肥大82 例。术前全身各项化验检查：血常规、出凝血时间、肝肾功及胸片心电图均在正常范围内，所有病例均行硬管鼻内镜或电子鼻咽镜检查或鼻咽侧位片X 片检查，有听力减退者行纯音测听、声阻抗检查。手术病例为3、4度阻塞。阻塞标准根据腺样体团块占据鼻咽腔空间的大小，将其分为4度即：1 度阻塞：腺样体组织堵塞后鼻孔上1／4，后鼻孔通畅；2 度阻塞：腺样体组织堵塞后鼻孔上1／2。3度阻塞：腺样体组织堵塞后鼻孔上3／4，腺样体可能挤压咽鼓管圆枕影响咽鼓管咽口的开放。4 度阻塞：腺样体组织完全堵塞后鼻孔，后鼻孔下缘及咽鼓管咽口均被阻挡［2］。

1.2 手术方法

1.2.1 鼻内镜辅助动力系统腺样体切除术组（A 组）经口气管插管静脉复合麻醉后，常规消毒包头铺巾，用Davis开口器显露口咽部，用麻黄素棉片收缩鼻腔黏膜，自一侧鼻腔放入0度2.7mm 硬管鼻内镜，直视后鼻孔缘，仔细观察鼻咽部腺样体及其周围结构，一手持镜，一手持电动切割器（美国Medtronic动力切割系统及40反向切割刀）经口咽部经软腭背面送入鼻咽腔，由脚踏开关操控速度。直视下用电动切割器头部由最隆起处向周围逐层切除腺样体，切除时以切割器开口对着腺样体，突入鼻腔后上部的腺样体应先切除。咽鼓管咽口周围增生的腺样体尽量切除干净，切除后经口送入纱球压迫创面止血，经鼻孔填塞膨胀海绵入鼻咽腔创面压迫止血，48h后撤除，未再出血。伴有腭扁桃体肥大者，首先行腭扁桃体切除。

1.2.2 等离子低温射频消融术组（B 组）手术设备采用国产美创等离子治疗系统／耳鼻喉科，及MC404等离子刀头，径路同电动切割术（A 组），直视下将突入后鼻孔及咽鼓管周围的腺样体组织尽量彻底消融干净，对于活动性出血给予凝血。

1.3 疗效及术中出血量判断 随访采用问卷与电子鼻咽喉镜检查相结合的方式［3，4］。随访时间为1～6个月，问卷由患者和父母一同回答。问卷的内容包括：听力、夜间打鼾、鼻腔阻塞及鼻漏等术前、术后的改善情况，有无饮水反流等并发症。检查内容包括电子鼻咽喉镜、声导抗、纯音测听，咽部检查了解是否有鼻咽闭锁或狭窄。出血量根据吸引器内混合液的容量减去冲洗所用液体量并加上所用止血纱球估算的血量计算。术后恢复情况按以下标准判定：①治愈：临床症状消失，无睡眠打鼾憋气，复查电子鼻咽喉镜鼻咽部正常。②有效：症状改善。③无效：症状无变化。④加重：症状比术前严重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，组间差异用χ2检验，检验水准α 取0.05。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

A 组术后继发出血2例，B组术后继发出血0 例；A 组治愈95例，有效8例，B组治愈97例，有效5例；两组没有无效及加重病例，两组无饮水反流等并发症发生。两组间术中出血量、切除时间及疗效比较，见表1。

表1 两组患者术中出血量、术后继发出血及疗效比较（）Table 1 The blood loss，postoperative bleeding and secondary efficacy

表1 两组患者术中出血量、术后继发出血及疗效比较（）Table 1 The blood loss，postoperative bleeding and secondary efficacy

3 讨论

腺样体肥大是导致儿童鼾症的主要原因之一，小儿鼾症因其影响患儿的睡眠质量和儿童的生长发育，近年来受到了社会越来越多的重视。腺样体位于鼻咽顶与后壁交界处，是咽淋巴环内环的组成部分，咽淋巴环是人体防御病毒细菌入侵的第一道防线，含有广泛的淋巴组织，3～6岁对呼吸道局部免疫作用最活跃［5］。儿童腺样体生理性肥大和病理性肥大的好发年龄在3～8岁，在6～7岁阶段可发育至最大，至青春期后逐渐萎缩，成年后则基本消失。腺样体是上呼吸道的第一道防御门户，在婴幼儿早期参与机体的免疫调节反应，但是腺样体内可存在许多的细菌和病毒，其为疾病的形成提供了基础条件［6］。腺样体肥大还可引起邻近器官疾病，如影响患者的听力下降、导致鼻鼻窦炎发作等，近年来其作为一种危害儿童健康的危险性疾病越来越受到患儿父母及医生的重视，确诊及手术年龄逐渐提前，手术年龄多在3～5 岁。大多数腺样体肥大患者的治疗，通过口服抗生素、激素，以及鼻用激素喷剂可有效改善症状，国内也有鼻腔冲洗联合糠酸莫米松鼻腔局部用药可以改善鼻塞、张口呼吸及打鼾等临床症状，同时提高分泌性中耳炎的治愈率，可以使一部分腺样体肥大患儿避免手术［7］。

有研究表明气雾性皮质类固醇激素对腺样体肥大的治疗作用，其机制可能在于腺样体组织内有高水平的糖皮质激素受体及m RNA 的表达，利用皮质类固醇类药物的抗炎作用减小腺样体体积、减轻鼻咽部炎症，另外局部糖皮质激素的溶淋巴细胞作用可以直接减小腺样体体积，其抗炎作用亦可减小腺样体体积和减轻鼻咽腔黏膜的肿胀从而减轻鼻塞症状，减少了腺样体作为潜在感染源的几率［8］。同时，有相当一部分腺样体肥大患儿具有特异性体质，或伴有变态反应性鼻炎［9］。与单纯药物疗法相比，鼻内镜腺样体切除术联合药物治疗儿童慢性鼻－鼻窦炎疗效更佳，患儿生活质量更高［10］。

外科手术切除只对那些药物治疗无效的患者。对保守治疗无效的伴腺样体或扁桃体肥大的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿进行扁桃体或腺样体切除术治疗，可明显改善患儿的睡眠呼吸暂停低通气指数、最低血氧饱和度及临床症状［11］。腺样体的手术方式常见的有：传统的刮除手术、鼻内镜下腺样体切吸术以及低温等离子手术等［12］，此三种术式均已较为成熟。采用传统的刮除术，该术的优点是简便易行，但缺点是腺样体刮除术很难彻底清除。因其属于盲刮，势必造成一定程度上的残留，并且受视野限制，对于突入鼻腔或圆枕周围的腺样体无法彻底切除且并发症多，如咽鼓管损伤、咽后壁损伤等，目前基本很少使用。因此对低龄儿童行腺样体手术，切除彻底非常重要，如果能切除到纤维层即能保证完整切除［14］。

因此，手术目标应该尽量减少残留才能改善鼻腔通气及引流功能。鼻内镜下经口动力系统行腺样体切除术疗效好，手术的适应证较宽，减少了常规手术的术后并发症，是目前治疗腺样体肥大的较好手术方式［18］。国内有学者报道吸切术较等离子及传统刮除术出血为多，考虑可能与血管受到锐性切割、断端收缩不良有关［19］。并且也通过不同方式的比较，对于经济条件好、对失血要求高的患者可行等离子手术，一般患者可选用腺样体刮除＋鼻内镜下残余腺样体咬切术或鼻内镜下腺样体切吸术，相对而言前者更为简单易行［20］。

从我们的病历资料统计结果来看，鼻内镜下动力系统切吸器术式在手术时间上所用的平均时间与鼻内镜下低温等离子术式无差异，两组术式在治愈率方面也一致，手术到达近完整切除腺样体组织；但前者出血量较其后者明显多，出血量差异上有统计学意义，前者术后还常常需要局部压迫止血或者填塞，从而增加了术后患儿的痛苦、家属的紧张性，我们认为对于体重轻、幼小患儿等离子在控制出血方面效果尤其明显。等离子腺样体切除手术是目前较为推崇的的手术方式，其作用机制是通过双极射频产生电流能量，在射频刀头和作用组织之间以生理盐水为递质形成等离子场，使目标组织中的细胞以分子为单位逐渐解体，成为简单的碳水化合物和氧化物，在40℃～70℃左右温度下使所作用的组织发生气化，从而达到低温消融或切除的目的。等离子手术满足了目前广大儿童患者家长的要求，手术创伤小，时间短、出血量少，效果满意［19］，利用其低温、无热辐射等优点，减少了对周围组织的损伤，可获得无血术野［21］。但等离子手术方式也存在其不足，进口需购买昂贵的等离子设备，刀头价格又不菲，因刀头容易堵塞，一个刀头有时无法完成一台手术，给患者造成较大的经济负担，限制了使用范围。而我们使用的国产等离子设备及刀头价格均为进口约三分之一，我们在国产等离子设备使用中还没有像进口那样遇到换刀头情况。等离子低温射频消融术在控制出血方面效果尤其明显。但应注意勿图速度快，需要少量消融腺体组织，刀头孔才不堵塞。

4 结论

鼻内镜引导下等离子低温射频消融腺样体切除术较动力系统腺样体切除术在控制出血方面有明显优势，切除腺样体组织完整，且国产等离子设备在儿童腺样体切除术中使用，因其价格低、经济实用，更适合中国国情，可在临床广泛推广应用。

［1］黄选兆，汪吉保，孔维佳.实用耳鼻咽喉科头颈外科学［M］.第二版.北京：人民卫生出版社，2010：308.

［2］Cassano P，Gelardi M，Cassano M，et al.Adenoid tissuerhinopharyngeal obstruction grading based on fiberendoscopic findings：A novel approach to therapeutic management［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2003，67（12）：1303－1309.

［3］杜英，孔巧，郭筠芳.儿童腺样体肥大3 种切除方式疗效分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（17）：789－791.

［4］李琴，周再群，李湘胜，等.鼻内镜下吸切割器行小儿腺样体切除疗效观察［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，13（1）：58－59.

［5］Lourenco EA，Lopes Kde C，Pontes AJ，et al.Comparison between ra－diological and masopharyngolaryngoscopic assessment of adenoid tis－sue volume in mouth breathing children［J］.Braz J Otorrinolaringol，2005，71（1）：23－28.

［6］别旭，孙秀珍，王吉喆，等.儿童腺样体肥大并发分泌性中耳炎的临床分析［J］.大连医科大学学报，2010，32（3）：299－308.

［7］薛倩，张瑞林，胡纯红，等.糠酸莫米松治疗小儿腺样体肥大的疗效观察［J］.西部医学，2012，24（6）：1145－1146.

［8］Chadha NK，Zhang L，Mendoza－Sassi RA，et al.Using nasal steroids to treat nasal obstruction caused by adenoid hypertrophy：does it work［J］.Otolaryngo Head Neck Surg，2009，140：139－147.

［9］Kheirandish－Gozal L，Gozal D.Intranasal budesonide treatment for children with mild obstructive sleep apnea syndrome［J］.Pediatrics，2008，122：149－155.

［10］张星煜，黄春龙，张丕华，等.腺样体切除术在慢性鼻－鼻窦炎患儿中的应用［J］.西部医学，2015，27（5）：680－682.

［11］彭涛，马鹏，冯惠琼，等.经药物治疗无效的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术疗效分析［J］.西部医学，2014，26（3）：355－356.

［12］Koltai PJ，Kalathia AS，Stanisla，Stanisla WP，et al.Power assisted adenoidetomy［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1997，123：585－688.

［13］Pearl AJ，Manoukian JJ.Adenoidectomy：in－direct visualization of choanal adenoids［J］.J Otolar－yngol，1994，23：221－224.

［14］Havas T，Lowinger D.Obstructive adenoid tis－sue：an indication for powered－shaver adenoidectomy［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128：789－791.

［15］覃丽玲，吴璇，陈锡辉.儿童腺样体肥大术后复发21 例临床分析.四川医学，2010，31：462－463.

［16］Ranga RK，Singh J，Gera A，et al.Nasal mucociliary clearance in adenotonsillar hypertrophy［J］.Indian J Pediatr，2000，67（9）：651－652.

［17］Dinis PB，Haider H，Gomes A.The effects of adenoid hypertrophy and subsequent adenoidectomy on pediatric nasal airway re－sistance［J］.Am J Rhinol，1999，13：363－369.

［18］雷秋霞，杨荃荃，李志勇，等.鼻内镜下动力系统切割器行腺样体切除术疗效评价［J］.西部医学，2012，24（12）：2385－2386.

［19］祝小莉，杨华，陈晓巍，等.低温等离子刀辅助内镜下儿童扁桃体和腺样体切除术临床效果分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2011.25（12）：551－553.

［20］陈秀梅，张庆泉，栾建刚，等.腺样体肥大四种手术方式比较［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2013，27（3）：73－76.DOI：10.6040／j.issn.1673－3770.0.2012.352.

［21］Mattila PS，Jok－i Erkkila VP，KilpiT，et al.Prev ention o f otitis media by adenoidectomy in children younger than 2years［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129：163－168.