高度近视合并白内障囊外摘出人工晶状体植入术120例疗效观察＊

于凌 刘莛

（1.大足区人民医院眼科，重庆 大足 402360；2.重庆市第三军医大学大坪医院眼科，重庆 大坪 400042）

白内障（Cataract）是目前临床致盲率最高的眼科疾病［1］，其中，部分患者还合并高度近视（high myopia）。高度近视患者会出现玻璃体液化、晶状体悬韧带松弛和视网膜的变性粘连等眼球结构的病理性改变［2］，且高度近视合并白内障多为Ⅲ～Ⅴ级核性白内障，大大增加了白内障手术的难度。白内障囊外摘出

人工晶状体植入术是目前临床广泛采用的白内障术式之一。其方法简单易行，手术费用低，术后视力恢复良好。我们对2011年9月至2013年9月期间采用白内障囊外摘出人工晶状体植入术治疗高度近视合并白内障患者120例（149眼），并观察患者术后视觉质量以及术后并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2011年9月至2013年9月收住我科120例（149眼）高度近视合并白内障进行回顾性分析。高度近视组年龄40～79岁，平均（65.4±9.2）岁，男76例（84眼），女44例（65眼）。术前最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）［3］平 均～（0.17±0.12）。眼科A／B 超测量眼轴长度（26.15～34.75）mm，平均（29.15±2.19）mm，眼轴＞30mm 的68眼。按Emery及Littlt核硬度分级标准：Ⅲ级核47眼，Ⅳ级核72眼，Ⅴ级核30眼。选取同期进行手术的120例（147 眼）眼轴在23.00mm～25.00mm 的非高度近视患者作为对照组。对照组年龄43～81 岁，平均（66.4±9.5）岁，男72例（81眼），女48例（66眼）。术前最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）平均～（0.20±0.13）。眼轴（23.05～24.95）mm，平均（24.05±0.92）mm。按Emery及Littlt核硬度分级标准：Ⅲ级核46眼，Ⅳ级核72眼，Ⅴ级核29眼。排除标准［4－6］：两组患者术前均进行详细的全身检查和眼部专科检查（普通视力、裂隙灯，眼底镜，主客观验光、眼压、B超排除视网膜脱离）；排除可能影响角膜内皮的疾病如发育异常、糖尿病、高血压、角膜混浊、接触镜配戴史、青光眼等；排除眼部外伤史、内眼手术史。两组一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information of the patients

1.2 方法

1.2.1 术前晶状体选择 根据患者术前测量眼轴长度、角膜曲率，采用人工晶状体SRK／T 公式［7］计算高度近视患者所需人工晶体的屈光度，SRK／Ⅱ［8］公式计算非高度近视患者所需人工晶体的屈光度，并根据患者术前要求和职业、年龄、用眼需求等情况调整。

1.2.2 手术方法 两组手术均由同一资深医师完成，手术方式为巩膜隧道切口囊外摘出加人工晶体植入。患者术前30min复方托品酰胺充分散瞳，2ml的2%利多卡因混合2ml罗哌卡因混合行球后麻醉及眼轮匝肌麻醉。采用上方巩膜隧道切口，在上方角膜缘剪开结膜瓣，烧灼止血，角膜缘后2.0mm 处作长约5mm 作梯形巩膜隧道切口，将黏弹剂于隧道至角膜缘透明区内1.0mm 处穿刺注入前房，撕囊镊连续环形撕囊，扩大撕囊孔至直径6.0mm 左右，生理盐水分离核及周围皮质，再次将黏弹剂注入核前核后，晶状体圈圈出晶状体核，抽吸前房清除皮质后植入人工晶体，植人折叠式人工晶状体，抽吸前房内黏弹剂，切口用10－0尼龙线缝合1～2针，结膜下结膜囊内涂典必舒眼膏。

1.3 评价指标 随访3～6个月，术后第3个月采用国际标准视力表检查最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）并采用视觉功能问卷调查：使用25项改良美国国家眼科研究所视觉功能问卷调查［9－12］（25－item National Eye Institute Visual Func－tion Questionnaire，NEI－VFQ25）对患者手术前的视觉功能、日常生活进行总体评价，NEI－VFQ25包括远视力、近视力、周边视觉、社交能力、精神状况、自信力、总体满意度。NEI－VFQ25 评分范围为0～100分，分值越低，视觉功能越差，满意度越差。由同一检验员使用SP－3000P型非接触式角膜内皮细胞显微镜（Topcon，日本）检查两组患者术前、术后3d、1 个月、3 个月中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）和内皮细胞密度（cell density，CD）等［13］。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0 进行统计学分析，计量资料用（）表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用两独立样本t检验，同一对象多个时间点之间的比较请采用重复测量方差分析，检验标准0.05，P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者 术前术后NEI－VFQ25 比 较 NEIVFQ25调查结果显示两组患者术后远视力、暗视力、社交能力、自信力、色觉和综合评分等方面同术前比较均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后近视力同术前比较满意度明显变差，差异有统计学意义（P＜0.05）。高度近视组和对照组术前术后视觉质量相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组患者术前术后最佳矫正视力比较 两组患者术后最佳矫正视力同术前比较明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。高度近视组术前最佳矫正视力明显低于对照组，两组术后最佳矫正视力相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 患者术前术后NEI－VFQ25比较（）Table 2 Comparison of NEI－VFQ25patients before and after surgery

表2 患者术前术后NEI－VFQ25比较（）Table 2 Comparison of NEI－VFQ25patients before and after surgery

注：与同组术前相比，①P＜0.05；与对照组同期相比，②P＜0.05。

表3 术前术后最佳矫正视力比较［n（×10－2）］Table 3 Preoperative and postoperative best corrected visual acuity

2.3 两组术前和术后CCT 和CD 对比 两组术前CCT 相比差异无统计学意义（P＞0.05），高度近视组术后1 个月CCT 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后3个月CCT 相比差异无统计学意义（P＞0.05）。各组内比较发现高度近视组术后CCT 逐渐减小，CCT 在术后3月恢复至术前状态；而对照组CCT 在术后1月恢复至术前状态。两组术后CD 都在持续减少，各个时间点CD 相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术前和术后CCT和CD对比（）Table 4 CCT and CD before and after the operation

表4 两组术前和术后CCT和CD对比（）Table 4 CCT and CD before and after the operation

注：与同组术前相比，①P＜0.05；与同组术后3天相比，②P＜0.05；与同组术后1个月相比，③P＜0.05；与对照组同期相比，④P＜0.05。

2.4 术后并发症 所有患者经随访未发现视网膜脱离、继发性青光眼、人工晶状体脱位或眼内炎。高度近视组角膜内皮水肿浑浊28眼，对照组25例，未行特殊处理，1周后角膜全部恢复透明。高度近视组前房炎性反应49 眼，对照组39 例，结膜下注射地塞米松1mg，术后炎性反应消失。

3 讨论

白内障在临床上主要分为老年性白内障、先天性白内障、代谢性白内障、并发性白内障、后发性白内障、辐射性白内障以及外伤性白内障等［14］。白内障不仅影响患者的日常生活，对其身心健康也会造成一定影响。因此，需要及时治疗，恢复视力。白内障囊外摘出术联合人工晶体植入是常见的白内障手术方式之一，有手术过程简单，不需要昂贵的手术，设备成本较低等优点。目前临床上认为眼轴＞26mm 为高度近视［15］，高度近视合并白内障是一类特殊类型的白内障，其多以硬核白内障多见，以往多关注患者术后视力恢复情况、手术并发症等，为了更好地观察患者术后的疗效，本次研究中我们采用了NEI－VFQ25调查表并对患者术后角膜内皮恢复情况进行观察。

本研究显示说明白内障囊外摘出人工晶状体植入术可用于治疗高度近视合并白内障，且较为理想地提高术后最佳矫正视力。说明手术可以显著改善患者的生活质量，但是对于近视力的改善不够明显，患者满意度较低，应在术前谈话中予以强调。

角膜是眼屈光系统的重要组成部分，而角膜内皮的完整性又会影响角膜的屈光能力。因此，眼科手术必须充分考虑患者的角膜功能的维持［16］。角膜内皮不仅可以让来自房水的营养物质，还通过角膜内皮侧面上的Na＋－K＋－ATP酶的“泵”不断把角膜基质层中的水分排出以保持角膜的“脱水状态”。成人的角膜内皮平均密度为2000 个／mm2左右，同时还以每年0.3%～0.6%递减。研究表明［17，18］，角膜内皮细胞密度低于300 个／mm2时角膜功能将失代偿，100 个／mm2是内眼手术的危险阈值，一旦低于这个阈值，角膜内皮功能紊乱无法保持“脱水状态”，会引起角膜水肿、角膜大疱性病变，影响角膜的屈光能力［19］。创伤、内眼手术都会引起角膜内皮数量的改变，所以要尽量减少损伤。本研究中，各组内比较发现高度近视组术后CCT 逐渐减小，CCT 在术后3月恢复至术前状态；而对照组CCT 在术后1月恢复至术前状态。说明白内障患者术后角膜内皮细胞损伤程度基本相同，但是对照组在术后1个月基本完成修复，高度近视患者术后3 个月才基本修复，说明其膜内皮细胞Na＋－K＋－ATP酶的“泵”功能较差，恢复时间更长。两组患者术后CD 都在持续减少，各个时间点CD 相比差异无统计学意义（P＞0.05），说明白内障囊外摘出术联合人工晶体植入并不会因为高度近视而对角膜细胞密度产生较大影响。其主要原因是：①手术切口较小，术中使用黏弹剂使前房成形，减少了对高度近视患者脆弱的悬韧带及视网膜的刺激。②充分水分离，连续的环形撕囊，可使取核时产生的张力均匀分布在前囊口光滑的边缘，较少了术后法师后囊破裂浑浊的可能性。③国外有文献报道，眼轴＞28mm 时选择SRK／T公式计算所需晶状体度数更准确，更有利于患者术后视觉质量［20］。

4 结论

白内障囊外摘出人工晶状体植入术治疗高度近视并发白内障手术操作简便，对患者角膜内皮损伤较小，术后于视觉功能的恢复理想，无需贵重设备，适用于广大基层医院。

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