老老年原发性高血压患者餐后甘油三酯代谢与颈动脉粥样硬化的相关性＊

谢蒂立 金静 钟萍 李小惠

（四川省医学科学院·四川省人民医院老年科，四川 成都 610072）

近年来，随着人口老龄化，动脉粥样硬化症患者数量逐年增长，其引发的心脑血管事件不仅严重危害到患者的生活质量及生命安全，也给社会及家庭造成了巨大的心理、经济负担。因此，早期干预可控的动脉粥样硬化危险因素显得尤为重要。目前高胆固醇血症作为冠心病的重要危险因素已得到普遍认可，而甘油三酯（TG）的代谢紊乱与动脉粥样硬化之间的相关性仍处于研究之中。人们往往仅关注了空腹TG 水平，而忽略了餐后TG 的变化，然而人们全天中更多时间处于餐后状态，因此仅监测空腹TG 并不能全面、客观地反映TG 的实际代谢情况。本研究通过观察老老年原发性高血压（EH）患者进食脂肪餐后不同时间点TG 水平的变化，分析其是否存在餐后TG 的代谢异常及可能的发病机制，同时分析餐后TG 的代谢紊乱是否参与了颈动脉粥样硬化的形成，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 于2012年3月～12月在我科住院患者及体检中心健康体检者中，纳入年龄＞80岁的老老年患者共72 例，平均年龄（82.3±4.8）岁，入选前均于清晨空腹状态下测定甘油三酯正常（TG＜1.7mmol／L）。根据患者病史将其分为3 组，其中正常对照组22例，原发性高血压组（EH 组）32例，原发性高血压伴体重超重组（EH 伴超重组）18例。3组患者均符合1999年WHO 的原发性高血压诊断标准，均除外继发性高血压。目前血压控制水平分别为：正常对照组（130／70±10／6）mmHg，EH 组（130／73±12／9）mmHg，EH 伴超重组（135／65±15／8）mmHg。排除标准：①糖尿病、甲状腺功能减低、肾功能不全和高胆固醇血症。②长期饮酒、长期使用利尿剂及β受体阻滞剂，目前接受降脂治疗的患者。③胆道、胰腺疾病。3 组间年龄、性别、吸烟、血压、血糖、HbA1C、空腹血脂差异均无统计学意义（P＞0.05），正常对照组及EH 组患者18.5≤BMI＜25（kg／m2），EH 伴超重组患者25≤BMI＜30（kg／m2），EH 伴超重组与其他两组之间BMI差异有统计学意义（P＜0.05），3组间HOMA－IR差异亦有统计学意义（P＜0.05），见表1。

1.2 脂肪餐负荷试验 采用目前国内学者提出的改良方法进行制定，脂肪餐由食用黄油、牛奶、鸡蛋、馒头组成，提供总热量共计800kal，其中碳水化合物供能占30%，脂肪供能占55%，蛋白质供能占15%［1］。3组受试者经空腹12小时后，分别于当日早晨7～7：30am 进食上述脂肪餐，此后8小时需禁食，停用静脉输液，可适量饮水，保持日常活动。分别测定3 组受试者餐后2、4、6、8和10h的TG 水平，动态观察3组餐后TG 的代谢清除情况。

表1 3组研究对象的一般资料比较（n，）Table 1 The general clinical data

表1 3组研究对象的一般资料比较（n，）Table 1 The general clinical data

注：HbA1C.糖化血红蛋白；TG.甘油三酯；TC.总胆固醇；LDL－C.低密度脂蛋白胆固醇；BMI.体重指数；HOMA－IR.稳态模型胰岛素抵抗指数

1.3 血脂测定 3组患者分别于脂肪餐后2、4、6、8和10h抽取外周静脉血，离心后分离血清，于我院检验科采用GPO－PAP法（试剂盒由中生北控生物科技股份有限公司提供）测定血清TG 水平。

1.4 颈动脉粥样斑块检测 采用Philips IE33型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.5MHZ。患者取仰卧位，从锁骨上窝颈动脉起始处延血管走形，分别检测双侧颈总动脉、颈动脉分叉部、颈内动脉、颈外动脉，测定各处内膜－中层厚度IMT（管腔内膜面到中层与外膜交界之间的垂直距离）及斑块的厚度，并采用颈动脉粥样硬化斑块Crouse积分法评估斑块严重程度。Crouse积分法：将IMT≥1.2mm 者视为动脉粥样硬化斑块形成，在不考虑各斑块长度的情况下，将各孤立性斑块的最大厚度相加，得到两侧颈动脉斑块积分之和，作为颈动脉粥样斑块的总积分。

2 结果

2.1 3组对象空腹与餐后TG 水平及组间餐后TG水平比较 3组对象餐后TG 水平均明显高于各自的空腹水平（均P＜0.01），分别测定3组餐后2、4、6、8和10小时的TG 浓度，EH 伴超重组均高于EH 组，而EH 组均高于正常对照组，3组间差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。正常对照组中86%的受试者于餐后2～4hTG 水平达峰值。EH 组餐后TG达峰时间向后延迟，72%的患者TG 峰值向后延迟至餐后4～6h左右，23%的患者则向后延迟至餐后6～8h。而EH 伴超重组85%的患者餐后TG 达峰时间位于餐后6～8h左右，15%的患者TG 峰值甚至向后延迟至餐后8～10h。正常对照组TG 水平于餐后6～8h已逐渐降至正常，而EH 组及EH 伴超重组的餐后TG 浓度在餐后8～10h仍明显升高。与正常对照组相比，在相同脂肪餐负荷下，EH 组及EH 伴超重组均存在餐后TG 峰值更高、达峰时间后移、TG 清除时间明显向后延迟的特点，且上述表现EH 伴超重组较EH 组更为明显。

表2 3组对象脂肪餐耐量试验餐后TG比较（）Table 2 The dynamical variation of triglyceride after fat meal

表2 3组对象脂肪餐耐量试验餐后TG比较（）Table 2 The dynamical variation of triglyceride after fat meal

注：与EH 组比较，①P＞0.05，②P＜0.05；与EH 伴超重组比较，③P＜0.05

2.2 3组对象颈动脉粥样硬化斑块相关指标比较 3组间颈动脉IMT 厚度、斑块发生率及斑块Crouse积分比较，EH 伴肥胖组均高于EH 组，而EH 组均高于正常对照组，3 组间差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表3。

表3 3组对象间颈动脉粥样斑块相关指标比较（×10－2，）Table 3 The indicators of atherosclerosis of carotid artery

表3 3组对象间颈动脉粥样斑块相关指标比较（×10－2，）Table 3 The indicators of atherosclerosis of carotid artery

注：与EH 组比较，①P＜0.05：与EH 伴超重组比较，②P＜0.05

3 讨论

血液中的甘油三酯以脂蛋白的形式运输，其主要存在于乳糜颗粒（CM）和极低密度脂蛋白（VLDL）中，二者统称为富含甘油三酯脂蛋白（TRL）。既往大部分的流行病学调查都着重于空腹TG 的测定，但由于空腹TG 受多种因素制约，且全天大部分时间处于餐后状态，故空腹TG 并不能全面、准确地反映全天TG的动态波动。有研究表明，餐后TG 水平与新发心血管事件风险相关，且独立于传统心血管危险因素、血脂水平以及胰岛素抵抗指标，而空腹TG 几乎没有独立的相关性［2］。

正常情况下，甘油三酯水平在餐后2～3h 达峰值，经6～8h逐渐降至正常水平。当患者存在脂肪代谢障碍时，不仅存在餐后TG 峰值明显升高，还伴随TG 达峰时间及清除时间向后延迟。本研究中，我们动态监测了EH 组及EH 伴超重组患者脂肪餐后2、4、6、8和10h的TG 代谢情况，结果显示，与对照组相比，EH 组TG 达峰时间向后推迟约2～4h，而EH 伴超重组TG 达峰时间甚至向后延迟至餐后4～6h。国内以冠心病和高血压患者作为研究对象的试验结果表明，上述两类患者与对照组相比，进食脂肪餐后TG峰值均明显上升，且达峰时间向后延迟，峰值时间接近餐后4 小 时［3］。2006年，Kolovou 等研究显 示，代谢综合征的绝经妇女进食脂肪餐后，餐后甘油三酯的峰值浓度为（3.3±1.6）mmol／L，较正常对照组显著升高，且清除延缓［4］。

本研究中，正常对照组、EH 组及EH 伴超重组之间在年龄、性别、吸烟、血压、血糖、HbA1C、空腹血脂等方面均无明显差异，但3组间HOMA－IR 存在统计学差异。EH 组及EH 伴超重组HOMA－IR 较正常对照组均明显升高，且HOMA－IR 更高的受试组，餐后TG 的峰值升高更明显，TG 达峰时间及TG 清除时间更向后延迟。HOMA－IR作为反映胰岛素抵抗的重要指标，我们从而推断胰岛素抵抗参与了餐后TG 的代谢紊乱。有研究表明，Ⅱ型糖尿病患者在糖尿病发生数年前已观察到餐后高TG 水平及高胰岛素血症，提示餐后TG 代谢异常可能与胰岛素抵抗相关［5］。目前高血压所致餐后高TG 血症的机制尚未完全阐明，但胰岛素抵抗仍被认为是TG 代谢障碍的重要原因。当存在胰岛素抵抗时，一方面，脂肪细胞对胰岛素敏感性下调，导致脂肪细胞对游离脂肪酸（FFA）的摄入减少而释放增多，血液中FFA 的升高可刺激肝脏合成TG 及TC。TC可促使肝脏分泌VLDL，后者可竞争性抑制CM 的清除，从而导致餐后TG 升高。另一方面，TG 的水解酶肝脏脂酶、脂蛋白脂酶，在胰岛素抵抗时均出现活性下降，引起餐后TG 的清除延迟。此外，胰岛素抵抗可使餐后外周组织血流灌注明显减少，减少CM 将TG 运送到脂肪组织和骨骼肌，这也是导致餐后高TG 血症的原因之一［6］。

颈动脉粥样硬化是心脑血管病变的极高危因素之一［7］。而血浆TG 水平升高既是冠心病和动脉粥样硬化的一个独立危险因素，也是糖尿病性脂质紊乱的主要特点之一，逐渐被人们所认识和重视［8］。TG 的升高和高密度脂蛋白（HDL－C）的降低是构成残留风险的主要异常血脂谱。Zilversmite曾提出“餐后阶段是导致动脉粥样硬化的关键时期”的假说［9］。血管壁内的脂蛋白大小、血管内皮通透性增高、巨噬细胞功能破坏是导致动脉粥样硬化的三个重要环节。餐后甘油三酯水平对动脉粥样硬化的预测强度高于空腹甘油三酯水平，餐后的高TG 血症可通过氧化应激、细胞因子、生长因子、黏附分子等途径加重已受损的血管内皮功能［10］。血浆中的TG 主要以TRL 的形式存在，脂肪餐后血浆中TRL 水平升高，不仅可直接损伤血管内皮细胞，引起血管内皮细胞功能紊乱，还可进入动脉壁内沉积。同时CM、VLDL 经分解代谢后所产生的残粒脂蛋白RLP，也可滞留于血管内皮下层组织基质中而导致动脉粥样硬化［11］。Weinstein通过动物实验模型研究发现，CM 残粒及VLDL 水平升高可促进动脉粥样硬化的发展［12］。高血压患者存在餐后血脂清除延迟，使内皮细胞长时间暴露于高浓度TRL之中，因此与正常人群相比，发生动脉粥样硬化的机率更高。另一方面，血浆脂蛋白之间保持着相对平衡，当餐后TG 升高时，胆固醇酯转运蛋白CETP 所介导的HDL 向TRL 的转换增加，导致HDL 浓度下降，间接地促进了动脉粥样硬化的发生发展［13］。

4 结论

老老年EH 患者存在胰岛素抵抗，导致TG 的代谢紊乱，使血管内皮功能受损，增加了动脉粥样硬化的发生风险。因此，在临床工作中，即使患者空腹TG水平正常，我们仍应重视和评估其餐后TG 代谢是否异常，控制餐后高TG 血症有利于改善动脉粥样硬化的进展。但目前通过改善胰岛素抵抗是否可有效改善餐后TG 的代谢异常，尚缺乏大规模临床资料进行证实，有待于我们进一步地深入研究。

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