35例复杂Pilon骨折手术治疗体会

王海胜，窦群立

(1.陕西中医学院，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医学院第一附属医院，陕西 咸阳 712000)



35例复杂Pilon骨折手术治疗体会

王海胜1，窦群立2

(1.陕西中医学院，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医学院第一附属医院，陕西 咸阳 712000)

目的：探讨复杂Pilon骨折的手术时机、复位固定方法及临床疗效。方法：选取35例复杂Pilon 骨折患者作为研究对象，均采用切开复位锁定钢板内固定手术治疗，治疗后均进行6～18个月的随访，观察患者的临床疗效。结果：经治疗，患者切口均一期愈合，优22例，良8例，可4例，差1例，总有效率为85.7%。结论：选择合适的手术时机、合理的骨折复位固定方法治疗复杂Pilon骨折患者效果显著，可积极保护软组织及血供，结合早期踝关节功能锻炼，可减少术后并发症，值得临床推广应用。

复杂Pilon骨折；锁定钢板；内固定；临床研究

Pilon骨折为累及胫骨远端关节面的骨折，典型的胫骨Pilon骨折指累及胫距关节面的干骺端骨折，是一种复杂的踝关节骨折[1]。该疾病多为轴向压缩高能量损伤(如高空坠落、高速交通事故)或低能量的旋转暴力损伤所致，约占全身骨折的1%，占全部胫骨骨折的7%～10%，大多数患者合并出现腓骨骨折。我院采用手术治疗复杂Pilon 骨折(Rüedi-Allgower分型，均属Ⅱ型、Ⅲ型，且伴有腓骨骨折)35例，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月—2014年10月我院收治的35例复杂Pilon骨折患者作为研究对象，按Rüedi-Allgower分型[2]：Ⅱ型(累及关节面有移位劈裂骨折，无粉碎或仅有轻度粉碎)19例，Ⅲ型(累及关节面及干骺端粉碎性骨折，关节面压缩)16例，所有患者均伴有腓骨骨折。其中，男24例，女11例，年龄20～68岁，平均年龄45岁；坠落伤22例，车祸伤11例，其他伤2例；闭合伤27例，开放伤8例；从受伤至就诊时间为0.5h至3天，平均时间为7h，受伤至手术时间平均为10天。全部患者接受切开复位内固定手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 因患者多为高能量损伤，对于开放性骨折(6～8h)患者，行急诊检查后早期彻底清创，一期切开复位内固定；闭合骨折处理，入院后常规检查以踝关节为中心的正侧位X线片、胫腓骨全长正侧位X线片及踝关节CT扫描并三维重建。根据患肢骨折、软组织损伤情况，行跟骨牵引或石膏托固定制动，并予以体位垫抬高，输液改善血液循环，对于较大张力性水泡用注射器抽吸并定期常规消毒，更换伤口敷料。术前复查以踝关节为中心的正侧位X线片，了解术前骨折端情况。治疗期间注意观察患者远端血循环、感觉、运动及软组织肿胀消退情况。关于手术时机选择，本研究中胫骨远端骨折的切开复位内固定手术通常延迟10～21天再进行[3-4]。当皮肤出现皱褶提示肿胀减轻，为最终手术开始的必要条件，建议手术切口不要经过水泡，除非水泡已完全上皮化。

1.2.2 手术操作 持续硬膜外麻醉或全麻成功后，取仰卧位。常规消毒，铺巾，贴无菌膜。先以腓骨骨折断端为中心，取腓骨后外侧切口，显露骨折断端，清除断端血肿机化组织，复位骨折后，选择腓骨远端钛板或1/3管型钢板进行内固定；再取胫骨远端前外侧弧形切口，腓骨侧切口与胫骨侧切口距离不应小于7cm，切开皮肤、皮下，将胫骨前肌、拇长伸肌、趾长伸肌和足背动静脉一并牵向外侧，显露胫骨骨折断端，清理骨折断端软组织、机化组织后，将较大蝶形骨折块及骨折复位并用克氏针或点式复位钳临时固定，“C”臂透视正侧位确保骨折复位良好，胫骨下端关节面平整，用胫骨远端锁定钢板置胫骨外侧固定牢靠，再次“C”臂透视钢板及螺钉位置、长度。冲洗伤口，严密止血后，见无活动性出血，清点器械、纱布无误，放置引流片后，逐层缝合、包扎伤口。术中若见干骺端压缩明显致缺损时行人工骨植骨；伴有下胫腓韧带损伤时[5]，置踝关节于中立位，在胫骨远端关节面以上2～3cm，与踝关节面平行，向前侧倾斜25°～30°，垂直于下胫腓关节打入螺钉，螺钉穿透3层皮质。

1.2.3 术后处理 术后以短腿石膏或下肢固定制动至伤口愈合，加强消肿，促进伤口愈合，抗生素预防性应用不超过3天。于术后第2周、4周、6周、12周拍摄踝关节正侧位X线片，根据骨折愈合情况，进一步确定正式的康复计划。常规术后24h在患者可接受疼痛范围内进行患足跖趾关节屈伸及股四头肌等长收缩功能锻练；术后1周，进行不负重的跖趾关节、踝关节、膝关节屈伸功能锻炼；术后6周，若骨折断端无明显移位变化，对线良好，内固定物稳定，骨折正常愈合，进行扶拐下地负重锻炼，12周后摆脱拐杖逐渐负重行走。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS18.0软件进行统计学处理，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义

1.3 疗效标准

临床疗效按Mazur等[6]制定的评分标准：优：>92分，踝关节无肿胀，正常步态，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，正常步态，活动度仅为正常的1/2；差：<65分，行走或静息痛，跛行，活动范围仅为正常的1/2，踝关节肿胀。总有效率以优、良计。

2 结果

经治疗，35例患者优22例，良8例，可4例，差1例，总有效率为85.7%。患者骨折愈合时间为3～5个月，平均时间为4.3个月，切口均一期愈合。

3 讨论

3.1 Pilon骨折软组织损伤程度及手术时机选择

Pilon骨折属于高能量损伤骨折，常伴随骨折周围软组织严重损伤，但目前关于 Pilon 骨折手术时机的选择还存在争议，故Pilon骨折治疗应充分考虑和评估骨折周围软组织的损伤程度。由于软组织损伤的临床表现多存在滞后性，若对损伤软组织认识不充分过早进行手术，可能会对软组织造成再次损伤，不利于骨折愈合，最终导致骨折治疗的失败[7-8]。本研究结果显示，在非开放性骨折手术治疗中，约20例患者在就诊后2～4天患肢出现大小、数量及程度不等的张力性水泡，说明延期手术治疗的必要性。因此，临床治疗Pilon骨折时必须兼顾骨折周围软组织损伤情况，不宜盲目提早手术，应待软组织肿胀明显消退时择期手术，但手术时间不宜超过伤后3周，否则易导致骨折部位肉芽组织增生、血肿机化，增加手术难度，引起复位困难，对骨折治疗不利。

3.2 合理复位固定方法及软组织保护

Pilon骨折手术治疗目标包括恢复关节面长度、腓骨骨折复位、重建肢体长度、恢复骨排列顺序、稳定固定，帮助患者早期自主活动，必要时进行植骨以促进骨折愈合。临床上，手术治疗步骤为：腓骨切开复位内固定；显露和解剖复位胫骨下端关节面，并坚强固定；关节面骨块与干骺端支撑固定；干骺端缺损时进行植骨。手术过程轻柔操作，在分离组织时尽量少使用电刀，避免损伤大隐静脉，少分离骨膜，对缝合张力高的皮肤手术伤口采用减张缝合，先行胫骨前侧切口缝合，再行腓侧切口缝合。

在内固定物选择上，本研究选择“L”型锁定钢板，锁定钢板螺钉帽下面螺纹与钢板孔上的螺纹相对应，使螺钉、钢板及骨有效固定，且锁定钢板不会将应力集中于某一个螺钉界面，远端的特殊设计有利于关节面的支撑，特别适合于疏松的骨骼及远端压缩严重类型的骨折。术中按预先设定依次拧入螺钉，确保钢板、螺钉及骨骼间最大程度的咬合，从而实现内固定，有利于踝关节早期的康复。

3.3 术后康复计划

由于踝关节为负重关节，在踝关节手术恢复关节面解剖复位及稳定固定的基础上，进行踝关节的功能锻炼尤为重要。术后24h即行患肢足趾及股四头肌、腓肠肌肌肉等长收缩训练；术后1周行不负重的跖趾关节、踝关节、膝关节屈伸功能锻炼；术后6周，若骨折断端无明显移位变化，对线良好，内固定物稳定，骨折正常愈合，逐步进行扶拐下地部分负重锻炼，12周后摆脱拐杖逐渐负重行走。

综上所述，复杂Pilon骨折治疗较为困难，术后并发症多，临床应制定个体化治疗方案，选择恰当的手术时机和合理的骨折复位固定方法较为关键，有助于保护骨折周围的软组织及血供，术后早期进行踝关节功能锻炼可降低并发症发生率，值得临床推广应用。

[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2014：1067.

[2] RÜEDI TP, ALLGOWER M.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint[J].Injury, 1969(1):92-99.

[3] SIRKIN M,SANDERS R,DIPASQUALE T,et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures[J].J Othop Trauma,1999(13):78-84.

[4] PATTERSON MJ, COLE JD.Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures[J].J Othop Trauma,1999(13):85-91.

[5] 王岩，唐佩福译.坎贝尔骨科手术学[M].第12版.北京：人民军医出版社，2013：2426-2449.

[6] MAZUR JM,SCHWARTZ E,SIMON SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg Am,1979,61(7):964-975.

[7] 葛玉堂，冯宇.高能量Pilon骨折延期切开复位内固定治疗分析[J].浙江创伤外科,2013,18(1):65-66.

[8] 于香圣.手术治疗Pilon骨折疗效分析56例[J].中国医药指南,2010,8(18):105-106.

(责任编辑：李岚春)

2015-05-28

王海胜(1989-)，男，陕西中医学院硕士研究生，研究方向为创伤骨科。

R687.3

A

1673-2197(2015)17-0087-02

10.11954/ytctyy.201517043