高频超声在骶尾部肌骨疾病中的应用进展

尹　倩，陈一武，王晓刚(综述)，鄂占森(审校)

(遵义医学院附属深圳市龙岗中心医院超声科，广东 深圳 518116)

高频超声在骶尾部肌骨疾病中的应用进展

尹倩△，陈一武△，王晓刚△(综述)，鄂占森※(审校)

(遵义医学院附属深圳市龙岗中心医院超声科，广东 深圳 518116)

摘要：骶尾部肌肉骨骼系统解剖结构复杂，病变多种多样，对其相关疾病的影像学检查一直首选传统的X线、CT及磁共振成像(MRI)。随着肌肉骨骼超声的开展及超声医师对肌肉骨骼疾病诊断水平的提高，高频超声逐渐被应用于肌肉骨骼系统疾病的诊断。高频超声能够对骶尾部肌肉、肌腱、韧带、神经及关节等处的肿瘤及肿瘤样病变、损伤性病变及炎症性病变做出精确的定性及定量的诊断，且具有价廉、无创、功能状态下实时动态检查等优点。因此，高频超声在骶尾部肌肉骨骼系统疾病诊断中的临床意义越来越明显。

关键词：高频超声；骶尾部；肌肉骨骼

随着超声诊断仪器和诊断技术的升级以及临床需求的不断增加，高频超声越来越广泛地应用于肌肉骨骼系统疾病的诊断。传统的X线在软骨骨折时不易发现骨折线； CT很难清晰显示组织间的毗邻关系；磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)费用高，且受患者内置金属材料的限制。近年来，超声弹性成像作为新的超声成像技术，大大扩展了超声诊断范围，使现代超声技术更加完善，被称为E型模式[1]。超声“萤火虫”成像技术是新近被研发出来的专门用于探测组织微钙化的应用技术。近年来，有关超声诊断肌肉骨骼系统疾病的国内外文献报道日益增多，但对于骶尾部肌肉骨骼系统的报道相对较少，现就高频超声在骶尾部肌肉骨骼系统疾病诊断中的应用进行综述。

1肿瘤及肿瘤样病变

1.1良性肿物

1.1.1囊肿样病变

1.1.1.1表皮样囊肿表皮样囊肿可以发生于任何年龄段和身体的不同部位，先天性表皮样囊肿多见于中枢神经系统内及生殖系统内；后天性的常发于易受伤、磨损处，多位于头皮、颈背部、阴囊、腰骶部的真皮组织及皮下组织内[2]。大多数腰骶部表皮样囊肿为先天性胚胎残余瘤(同时可合并脊柱裂、皮下脂肪瘤等)，少数为腰椎穿刺所致；表皮样囊肿超声声像图表现为圆形或椭圆形肿块,边界清晰,包膜完整,内回声与其囊内所包含物质的多少有关,有的呈“洋葱样”回声,有的则为类实性回声；彩色多普勒血流图显示，内部无任何彩色血流信号，这也是表皮囊肿与浅表软组织实性肿瘤相鉴别的特点之一，后者彩色多普勒常显示丰富彩色血流信号[3]。

1.1.1.2皮样囊肿皮样囊肿是由胚胎期偏离原位的皮肤细胞原基形成的先天性囊肿,发生于皮下组织，是错构瘤的一种。骶尾部的皮样囊肿较少,早期体积不大、生长缓慢,多缺乏典型症状及体征而被忽视[4]。刘洪涛和卢漫[5]报道，骶尾部皮样囊肿的超声声像图表现为低回声或无回声的圆形或椭圆形光团，边界清晰、囊壁完整，囊内可见密集光点分布(随体位移动)，后方回声增强，彩色多普勒显示团块内无血流信号。

1.1.1.3骶管内蛛网膜囊肿骶管内蛛网膜囊肿又称骶管内脊膜囊肿，是一种来源于蛛网膜或脊神经根鞘的良性病变。该病临床并不少见，但其超声表现方面的报道较少。倪琼等[6]报道，骶管内脊膜囊肿的超声声像图特点为在相应节段骶管内可见圆形或椭圆形无回声光团，边界清晰、囊壁光滑、内透声好，后方回声增强，彩色多普勒血流图显示囊内无血流信号。

1.1.1.4皮脂腺囊肿皮脂腺囊肿多发生于皮脂分泌旺盛的部位(如头面部、背部及臀部)，也有发生在乳房及阴囊的报道，发生于骶尾部且体积较大者的报道少见[7]。张洁等[8]报道，皮脂腺囊肿的超声声像图为皮下软组织内可见回声不均匀的混合性圆形或类圆形光团，边界清晰、包膜完整、囊壁较厚，光团内可见密集光点回声，加压探头可见光团变形，探头挤压较大肿块时可见肿块内部缓慢流动；彩色多普勒图像显示多数光团内部及周边无血流信号，若合并感染，则光团内部及周边可见血流信号显示。

1.1.1.5异位囊肿支气管黏膜异位多见于纵隔，较少异位于骶尾部；何玉梅[9]报道了1例支气管黏膜异位于骶尾部形成异位囊肿的病例，超声声像图表现为骶尾部皮下软组织中可见一囊性包块，边界清晰、内透声差，可见纤细分隔，包块紧贴骶尾骨；彩色多普勒图像未见包块内部血流信号显示。

1.1.2骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤好发年龄为20～40岁，是一种起源于非成骨性结缔组织的骨肿瘤。van der Heijden等[10]认为，骨巨细胞瘤是一种良性的、局部浸润的原发骨肿瘤，主要侵犯长骨干骺端，在中轴骨中最易侵犯骶骨。林云等[11]报道，骨巨细胞瘤超声声像图表现为肿瘤区骨质破坏，表面可见纤细的线状骨皮质回声，边界清晰，其内为均质低回声(有囊性变时呈无回声区)，内透声好，该肿瘤与正常骨质界限清楚。

1.1.3海绵状血管瘤海绵状血管瘤是由多条血管组织伸延、扩张所形成的海绵状腔隙，该病多见于四肢、躯干、颈部、面部及腹腔内；超声声像图像特征为形态不规则、大小不等的低或无回声区，内可见网格状或蜂窝状分隔，边界不清，无包膜；加压试验是诊断海绵状血管瘤的有效方法，探头加压时彩色多普勒图像显示彩色血流以蓝色为主，此时血液背离探头，提示血流从瘤体内流出；探头减压可见瘤体恢复原状，此时可见以红色为主的彩色血流，提示血流流向探头[12]。目前国内文献报道中关于骶尾部血管瘤的彩色多普勒检查主要为产前诊断。郑力鹏等[13]报道，产前超声诊断的声像图多表现为实质均质性光团，回声与胎盘回声类似，部分瘤体内可见囊性无回声区，彩色多普勒可测及血流信号，并且当彩色多普勒显示有明显的动静脉瘘时常提示肿瘤较大，可能引起胎儿心力衰竭进而死亡。

1.1.4良性畸胎瘤畸胎瘤又称胚芽细胞瘤，是骶尾部最常见的先天性肿瘤。目前，国内外有关骶尾部畸胎瘤的文献多局限在产前诊断方面。谢琼等[14]报道，产前诊断畸胎瘤超声声像图的表现因畸胎瘤的良恶性而不同；良性多为囊性，形态规则，包块内可见脂质分层征、面团征等特征性的图像；恶性常表现为形态不规则，多为实性或囊实混合性结构，内回声紊乱；彩色多普勒显示畸胎瘤伴有动静脉瘘者血流速度明显增快，可出现五彩镶嵌血流。郭敏等[15]报道了1例关于成人骶尾部畸胎瘤的超声表现，明确提出了超声检查可根据良、恶性畸胎瘤超声声像图的不同而采取不同的治疗方法。Stefanovic和Halmesmaki[16]报道了2例在分娩前经超声引导下介入性治疗胎儿畸胎瘤，从而避免了因畸胎瘤破裂或剖宫产大出血所导致的多种并发症。

1.1.5良性神经源性肿瘤神经鞘瘤是最常见的周围神经肿瘤之一，多发生于四肢、躯干、颈部等部位的浅表组织，目前关于骶尾部神经鞘瘤超声表现的文献报道较少。张新源和张文生[17]报道，神经鞘瘤超声声像图表现为实质性均匀性圆形、椭圆形或梭形低回声光团，边界清晰，包膜回声增强，光团后方回声稍增强；合并瘤内出血或液化坏死时于光团内可见多个大小不等的不规则的无回声区；肿瘤长轴的一端或两端可见细尾状低回声与之相连的，称为鼠尾征，是神经鞘瘤的特征性表现；彩色多普勒显示瘤体边缘少量血流信号。

1.1.6脂肪瘤脂肪瘤是一种较为常见的良性肿瘤，常为多发，多发生于富含脂肪组织的部位(如皮下脂肪层)。王坚锋[18]报道，骶尾部脂肪瘤超声声像图的特点为位于皮下脂肪层内的高回声或偏低回声光团，边界清晰、包膜完整、内部回声均匀，推之可活动，多数病例彩色多普勒图像未见血流信号显示。脂肪纤维瘤病多见于男性，手、上臂、大腿和足等部位多见，但鲜见发生于骶尾部的脂肪纤维瘤报道。周亚芹和何峥[19]报道了1例骶尾部脂肪纤维瘤的病例，其超声声像图为骶尾部皮下软组织内见一实团不均质回声光团，边界清晰，内可见密集的粗条索样高回声与低回声交错分布，彩色多普勒血流图未见明显彩色血流信号显示。

1.2恶性肿物

1.2.1脊索瘤脊索瘤是一种来源于胚胎期残留的脊索细胞的低度恶性肿瘤，主要见于中轴骨附近，即颅底、脊柱及骶骨处[20]。孙怀玉[21]报道，该病以骶尾部最多见，骶尾部脊索瘤常发生在骶骨中线水平，以第二骶椎以下最为多见，且骶尾部脊索瘤超声声像图可见骶尾部实质性肿块，边缘清楚，内回声不均匀，可见强回声骨块影，彩色多普勒可见内部无血流信号或较丰富血流信号。

1.2.2尤文肉瘤尤文肉瘤属高恶性程度的肿瘤，多数学者认为其是源于骨髓的未分化网状细胞，多见于青壮年，85%发生于20～30岁，发生部位多见于四肢及脊柱旁软组织[22]。黄波[23]报道，骶尾部尤文肉瘤表现为皮下软组织内低回声团块，边界尚清、边缘不规则，回声欠均匀；彩色多普勒图像显示团块内部及周围少许点状、短线状血流信号。

1.2.3骨平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤是一种具有平滑肌分化倾向的恶性梭形细胞肉瘤。由于骨骼本身缺乏平滑肌组织，故骨原发性平滑肌肉瘤细胞的组织来源尚无法定论。原发性平滑肌肉瘤少见，且以发生于骶骨者更为少见，王俊等[24]报道了1例骶骨原发性平滑肌肉瘤。高振华等[25]对原发性平滑肌肉瘤的临床、影像学和病理分析进行了总结，指出大多数原发性平滑肌肉瘤的X线主要表现为骨质破坏和周围软组织肿物。高频超声可明确诊断骶骨骨质有无破坏以及周围软组织的病变，这就为高频超声诊断骶尾部原发性平滑肌肉瘤奠定了基础。

1.2.4神经母细胞瘤神经母细胞瘤大多起源于肾上腺髓质，发生在骶骨部位属罕见。郑彤等[26]报道了1例发生于骶骨及椎管内的神经母细胞瘤。何英等[27]报道，高频超声是神经母细胞瘤患者术前诊断与治疗后随访的最佳检查方法，神经母细胞瘤的超声声像图特征为瘤体以略低回声为主，边界欠清、形态不规则、内回声不均匀，瘤体内常可见钙化及液化声像，彩色多普勒显示较丰富血流信号；瘤体常挤压周边脏器，包绕腹膜后大血管但不侵犯血管腔。

1.2.5软骨肉瘤软骨肉瘤是由肉瘤性成软骨细胞或软骨细胞形成的恶性肿瘤，多见于中年男性,以髂骨、耻骨、胸壁等躯干骨多见,骶尾部少见。魏培健等[28]报道了1例骶部软骨肉瘤，软骨肉瘤的声像图表现为肿瘤区内部呈不均匀回声,其中心区可见大小不等的强回声光点及光斑；肿瘤边缘回声早期较清晰,晚期欠清晰；肿瘤发生黏液变性或坏死时可见大小不等的囊腔；部分软骨肉瘤合并大片钙化或象牙样瘤骨形成时,常可见范围较大的强回声，边缘锐利；彩色多普勒显示散在血流信号。杨素国等[29]认为，当软骨肉瘤骨质破坏其周边形成软组织肿物时，超声不仅能清晰显示骨病变周围软组织肿物的形态、范围和内部结构，同时还能明确该肿瘤与周围脏器血管的关系及供血情况。

2损伤性疾病

2.1肌肉损伤骶尾部肌肉损伤主要包括急性损伤和慢性劳损，超声检查可明确损伤的性质、部位、严重程度以及与周边肌肉及骨骼关系等。骶尾部肌肉损伤中较为常见的是梨状肌综合征，常可压迫刺激坐骨神经从而引起臀部及大腿后外侧疼痛和麻痹。周颖等[30]通过对26例临床确诊为梨状肌综合征的患者进行超声声像图检测发现，26例患者患侧梨状肌横断面各条径线及面积均大于健侧，且边界欠清晰，其内可见密集光点分布；合并坐骨神经受压时，可见内部线性回声连续性中断；合并肌肉出血、水肿时，内可见低回声或无回声区；极少病例可见梨状肌下孔腱鞘囊肿形成。Blunk等[31]提出，梨状肌综合征占臀区疼痛综合征的8%。近年来，在不损伤周围神经血管的前提下，经超声引导对梨状肌进行局部浸润麻醉所具有的更安全、更快捷、更方便的特点越来越受到临床医师的关注。

2.2骨骼损伤众所周知，超声在诊断软骨骨折方面具有明显优势。2008年之前，有关超声检查骨折的文献报道仅限于软骨骨折，汶川地震发生以后，很多学者开始关注便携式超声在突发性重大事件中的作用。于德江等[32]对260例在地震中受伤的患者用便携式超声仪进行诊断后发现，与X线检查相比，超声对细小骨折的诊断有着更高的敏感性；且由于超声仪方便携带，能够在地震等自然灾害或大规模突发伤害等情况下快速准确地诊断出骨折，因此认为，在发生突发性重大事件时，超声是最方便、最有效的影像学手段。并且，高频超声引导已经越来越多地被应用于骨折损伤的手术治疗，以避免传统手术CT引导带来的辐射[33]。

2.3韧带损伤骶尾部常见的韧带损伤为骶棘韧带、骶结节韧带骨化以及骶髂韧带损伤，多为骨盆骨折造成的，以往多应用X线来检查该病变，鲜有超声检查的报道。超声检查韧带损伤在临床上已经应用的较为广泛，且在各类解剖著作中骶棘韧带、骶结节韧带以及骶髂韧带的解剖结构非常明确，这就为高频超声检查骶棘韧带、骶结节韧带及骶髂韧带奠定了理论基础。

2.4神经损伤高频超声能够显示神经的连续性以及相关形态的改变，能够直观、准确地对相应神经段的损伤进行定位以及定量判断，从而为手术时机及术式的选择提供有价值的信息。陈曦等[34]报道，实时超声弹性成像是一种新兴的无创超声检测技术，在评估外周神经损伤时敏感性较高，但特异度较低。刘金柱等[35]报道，应用超声定位、监测及指导骶管阻滞操作在穿刺次数、穿刺时间、骶管穿刺成功率均优于传统对照方法，具有较高的临床应用价值。

2.5筋膜损伤筋膜是覆盖在肌肉与肌腱周围的表面的一层菲薄膜性结构，分为深筋膜和浅筋膜。骶髂筋膜脂肪疝是常见的骶尾部筋膜损伤，多发生于肥胖的中年妇女，主要由骶髂关节深浅筋膜破裂，使筋膜下方脂肪组织从筋膜破裂口或裂隙孔膨出，直接导致卡压或是机化后形成粘连，进而引起腰腿痛的一系列症状和体征；高频超声能够对骶髂筋膜脂肪疝进行准确的定位及定量诊断，并了解疝口的大小和疝内容物，具有经济、无创、实时动态和相对较高的特异性和敏感性等优势[36]。正常皮下脂肪层的超声声像图表现为低回声区，脂肪小叶排列规则，小叶间线状强回声包膜连续性完整；当出现脂肪疝时，超声声像图表现为患侧皮下脂肪小叶结构紊乱，小叶间线状强回声连续性中断，可见由深往浅突出的呈低回声团的脂肪球，边界清晰，与周围组织无明显关联[36]。

3炎症性病变

3.1藏毛窦藏毛窦是发生于骶尾部臀间裂软组织内的慢性窦道或囊肿，其典型特征是内藏毛发；该病好发于肥胖及毛发浓密的青年男性，常表现为该部位反复脓肿形成，多自发溃破形成窦道，容易误诊[37]。藏毛窦在欧美人中多见，在我国发病率较低，但近年来随着国内医师对该病逐渐重视，有关藏毛窦的国内文献报道明显增多[38]。傅强等[39]报道，藏毛窦超声声像图特点为皮下软组织内异常回声，可见无回声为主的或实性成分为主的混合回声病灶(由于不同病程阶段，液化及炎性肉芽组织比例不同)，病灶内可见线样强回声(经手术证实为毛发结构)，多数病例彩色多普勒可见血流信号显示。

3.2坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎是一种罕见软组织感染疾病，主要特点是发病迅速，病情凶险，容易导致筋膜、肌肉及皮下软组织的坏疽[40]。发生于骶尾部的坏死性筋膜炎常常是由于褥疮并发严重感染后发生的，严重者危及生命。超声可以用于早期诊断坏死性筋膜炎，但目前国内外鲜有关于骶尾部坏死性筋膜炎的超声报道。Wronski等[41]报道，超声能够早期准确地诊断坏死性筋膜炎，特别是产气菌引起的坏死性筋膜炎，其超声声像图特点是细菌产生的气体和液体沿着深筋膜的走形分布。

3.3褥疮褥疮又称压疮，是由于身体局部组织长期受压、血液循环障碍而引起的组织破损和坏死，该病好发于坐骨、股骨大转子和骶骨。Aoi等[42]报道，褥疮的超声声像图特点为皮下软组织层次不清晰、局限性低回声、筋膜连续性不完整以及混合性低回声区，这些典型特征与压疮的发展及预后有密切关系。

4小结

高频超声非常适合骶尾部肌肉骨骼系统检查，能够明确诊断发生在骶尾部肌肉、肌间隔、肌腱、腱鞘、韧带、神经、血管等处的肿瘤及肿瘤样病变、损伤性病变及炎症性病变。与其他影像学检查相比，高频超声除了具有无创、价廉、准确率高等优势，还很少受被检者体位及内置金属材料的限制，能够为临床各学科治疗肌肉骨骼系统疾病提供可靠的超声影像学依据，有着重要的临床应用价值。

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550.

Application of High-frequency Ultrasound in the Sacrococcygeal Musculoskeletal Examination

YINQian,CHENYi-wu,WANGXiao-gang,EZhan-sen.

(DepartmentofUltrasonography,ShenzhenLonggangCentralHospitalofZunyiMedicalCollege,Shenzhen518116,China)

Abstract:Sacrococcygeal musculoskeletal system has a complex anatomy and a variety of related diseases.The first choice of imaging to diagnose the related diseases is traditional methods,such as X-ray,CT,and magnetic resonance imaging.With the development of musculoskeletal ultrasound and improved levels of musculoskeletal disease diagnosis,high-frequency ultrasound has been more and more widely applied in musculoskeletal examination.High-frequency ultrasound can make accurate qualitative and quantitative diagnosis about tumors,tumor-like lesions,traumatic lesions and inflammatory lesions of muscles,tendons,ligaments,nerves and joints of sacrococcygeal,which also has unique advantages,including inexpensive,non-invasive and real-time inspection.Therefore,the clinical significance of high-frequency ultrasound in the diagnosis of the sacrococcygeal musculoskeletal diseases is more and more obvious.

Key words:High-frequencyultrasound; Sacrococcygeal; Musculoskeletal

收稿日期：2014-08-01修回日期：2014-09-30编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.039

中图分类号：R455.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)04-0677-04