瘢痕疙瘩的治疗

徐荻茹(综述)，汤　諹(审校)

(1.重庆医科大学附属大学城医院皮肤科，重庆 401331；2.昆明医科大学第一附属医院皮肤科，昆明 650032)

瘢痕疙瘩的治疗

徐荻茹1△(综述)，汤諹2※(审校)

(1.重庆医科大学附属大学城医院皮肤科，重庆 401331；2.昆明医科大学第一附属医院皮肤科，昆明 650032)

摘要：瘢痕疙瘩的发病机制一直未完全揭示，至今仍无一个令人十分满意的治疗方案。由于患者个体之间的差异性，以及不同治疗方案之间的优势和局限性，致使不同治疗方案的选择对瘢痕疙瘩的治疗和预后产生较大的影响。目前，瘢痕疙瘩的治疗方法主要有药物、物理、手术和心理疗法等。除了传统的治疗方法外，A型肉毒素、他克莫司、心理干预等也是近年来新兴的治疗热点。现就国外、国内瘢痕疙瘩的临床治疗方法分类，以供临床参考。

关键词：瘢痕疙瘩；临床方案；治疗

瘢痕疙瘩是一种常见的皮肤病，好发于前胸、耳郭、肩胛等部位，常伴有瘙痒、疼痛等不适，多由外伤、炎症、术后等原因形成。由于瘢痕疙瘩是向外膨胀性生长，色泽较周围肤色不一样，多呈紫红色、紫色，且有的瘢痕疙瘩成块状甚至造成皮肤的挛缩，因此若生长在暴露部位，则会影响患者的美观；若生长过大且靠近关节等部位，不仅会影响患者的外观，而且会对患者的机体功能造成一定的限制，从而影响患者正常的生活质量。瘢痕疙瘩通常长在皮肤高张力区域，如前胸、肩部、上背及耳垂。相对于增生性瘢痕患者而言，瘢痕疙瘩患者通常会自觉疼痛、瘙痒以及感觉过敏[1]。一直以来瘢痕疙瘩都是整形外科与美容外科的重大难题之一，由于其发病机制尚不明确，故虽然目前临床上治疗方法较多，但没有一种特别有效的治疗方法。现对目前瘢痕疙瘩的治疗方法进行综述。

1药物治疗

1.1类固醇激素类固醇激素作用于瘢痕疙瘩的确切机制目前尚不清楚，但有学者认为类固醇激素可以减少各种生长因子的生成和成纤维细胞的增生[2]。此外，激素具有一定的抗炎作用，因此，可在瘢痕疙瘩切除术后、创伤炎症后皮损处注射类固醇激素。目前，曲安奈德、复方倍他米松是治疗瘢痕疙瘩的类固醇激素运用中的一线药物，临床上常将激素与利多卡因等麻醉药混合注射，可以缓解因注射而给患者带来的疼痛。根据临床上类固醇激素局部封闭注射的情况来看，新生的瘢痕疙瘩的局封效果好于陈旧性的瘢痕疙瘩。但长期使用类固醇激素治疗可能会造成皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着等，因此在临床上需要适量给药，相同部位宜1个月注射1次。

1.2抗肿瘤药物细胞有丝分裂是细胞增殖的主要方式。然而，在细胞周期的任何时期，若通过药物来干扰细胞分裂，将影响细胞增殖，甚至使细胞停止增殖，开始细胞凋亡。抗肿瘤药物是可以干扰细胞增殖的药物之一，因此在治疗瘢痕疙瘩的方案中，有部分医师会使用氟尿嘧啶、秋水仙碱、博来霉素、甲氨蝶呤等药物。

5-氟尿嘧啶能抑制胸腺嘧啶合成酶，阻止尿苷转化为胸腺嘧啶，从而抑制成纤维细胞的增殖及胶原的合成。文献报道，在瘢痕疙瘩的治疗中，单独注射5-氟尿嘧啶的有效率可达62.5%，而手术切除瘢痕疙瘩，在病灶内注射5-氟尿嘧啶，1年复发率仅为19%[3]，联合治疗有效率则更高。有研究结果显示，5-氟尿嘧啶联合曲安奈德注射治疗效果较单用曲安奈德好[4]。Blazek等[5]将瘢痕疙瘩组织植入已除去胸腺的小鼠体内，发现秋水仙碱可以显著抑制其瘢痕疙瘩的生长。

1.3免疫调节剂

1.3.1干扰素干扰素能抑制成纤维细胞增殖，从而抑制胶原的合成。研究显示，干扰素γ的剂量与抑制成纤维细胞生成Ⅰ、Ⅲ型胶原呈正相关[6]。此外，有学者发现瘢痕中胶原酶水平降低，而干扰素α2b、干扰素γ可以促进成纤维细胞合成胶原酶，加快胶原降解速度以减少瘢痕疙瘩中的纤维组织[7]。但是，Davison等[8]在瘢痕手术后使用干扰素α2b却有54%的复发率，而使用复方醋酸地塞米松乳膏后复发率仅为15%，因此干扰素对瘢痕疙瘩的疗效究竟如何有待进一步验证。

1.3.2咪喹莫特咪喹莫特是一种小分子免疫调节剂，可以活化巨噬细胞、朗格汉斯细胞、自然杀伤细胞，外用能诱导细胞因子释放。Jacob等[9]发现该药能上调部分凋亡基因，抑制成纤维细胞产生胶原。有学者发现，在给手术切除瘢痕疙瘩的患者外涂5%咪喹莫特后，可以有效降低其瘢痕疙瘩的复发率[10]。

1.3.3曲尼司特曲尼司特能够抑制肥大细胞释放前列腺素及组胺，可抑制瘢痕疙瘩中的成纤维细胞产生胶原。由于曲尼司特是一种抗组胺药物，故在抑制瘢痕疙瘩形成的同时可缓解其带来的瘙痒症状。

1.3.4他克莫司他克莫司是一种常用于皮肤科的免疫抑制剂，也可用于器官移植。有学者发现他克莫司可以抑制转化生长因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)/Smads信号通路，从而抑制胶原蛋白的合成[11]。曾海峰等[12]在兔耳增生性瘢痕模型中发现，他克莫司组胶原纤维和成纤维细胞数量均低于涂凡士林的空白对照组，且TGF-β1、TGF-β2、Ⅰ型胶原α1的表达均低于对照组。

1.4其他

1.4.1维甲酸维甲酸为体内维生素A的中间代谢产物，它不仅有促进上皮细胞增殖分化的作用，还可干扰成纤维细胞DNA的合成，从而使瘢痕疙瘩中的胶原合成减少。

1.4.2硅凝胶膜在临床研究中发现预防性使用硅凝胶膜可以阻止瘢痕的过度生长[13]。在高风险的个体中，硅凝胶膜的使用能降低其瘢痕的发生率，使瘢痕变得柔软，逐渐退红以接近于正常肤色[14]。虽然硅凝胶膜对瘢痕疙瘩的治疗效果良好，但具体的机制尚不是十分清楚，可能与水合作用的调节及降低瘢痕组织含氧量有关。

1.4.3钙通道阻滞剂维拉帕米属于钙通道阻滞剂，在临床上主要用于心血管疾病的治疗，其不仅可增加胶原酶，还可抑制胶原蛋白的合成与分泌。有学者将维拉帕米注射于行瘢痕疙瘩整形术后患者的皮损内，取得了较为满意的效果[15]。

1.4.4A型肉毒杆菌素A型肉毒杆菌素目前被广泛应用于皮肤美容、除皱方面，它可抑制乙酰胆碱在神经末梢的释放，从而达到松弛肌纤维的目的[16]。而瘢痕疙瘩通常生长在皮肤张力较高的部位，因此有学者也将A型肉毒杆菌素作用于瘢痕疙瘩，以降低张力，减少瘢痕疙瘩的形成[17]。

2手术

手术切除瘢痕疙瘩的疗效是肯定的，但是单纯手术切除术的复发率极高，因为手术会刺激胶原蛋白的合成，故临床上一般采用术后局部药物注射[18]、压力治疗、放疗、硅凝胶膜外敷、口服药物等联合治疗为宜。为避免术后伤口及缝线部位形成新的瘢痕疙瘩，应尽量选择单线、皮内缝合，并且尽早拆除缝线。此外，有学者指出，手术后伤口缝合处的张力大小至关重要，因此，他们采用皮瓣移植的方式来关闭伤口，但目前只是在一部分患者身上取得了成功；除此之外，在降低张力的同时，需要护理好患者的手术伤口，防止感染以及异物反应，避免二次瘢痕疙瘩形成[19]。

3物理治疗

3.1放射治疗血管是瘢痕疙瘩形成的关键，射线可以使血管闭塞形成局部的循环障碍，从而使瘢痕疙瘩逐步萎缩。早期应用浅层放射线治疗瘢痕疙瘩，可以使新生毛细血管消失，此外，射线可以抑制成纤维细胞的增殖，从而使瘢痕疙瘩中的胶原减少[20]。Ogawa等[21]建议在147例术后准备放疗的瘢痕疙瘩患者的胸壁等高张力区域进行放射治疗。Ragoowansi等[22]对80例瘢痕疙瘩患者进行了术后放疗，发现1年的复发率为9%，5年复发率为16%，说明放射治疗对瘢痕疙瘩患者的疗效佳。

3.2冷冻治疗冷冻治疗是利用冷冻剂的超低温损伤瘢痕疙瘩中的细胞并破坏其微循环，以致细胞缺氧，造成组织坏死脱落，在创面修复的过程中，原皮损处慢慢变平。Dalkowski等[23]研究发现，体外培养的成纤维细胞在冷冻处理后，Ⅲ型胶原及成纤维细胞有所减少，进一步说明冷冻治疗瘢痕疙瘩是有效的。但冷冻治疗只适用于面积小、发病时间短的患者，除了治疗过程中疼痛明显以外，还常伴有水疱、色素沉着、色素脱失等不良反应[24]，因此在治疗时需要平衡该治疗方法的利弊。

3.3激光治疗常见的治疗瘢痕疙瘩的激光有二氧化碳激光、脉冲染料激光、氩激光等。病理性瘢痕疙瘩弥漫性发红，是慢性炎症引起的毛细血管扩张造成的。Akaishi等[25]利用1064 nm的长脉冲激光在低能量密度和亚毫秒脉冲持续时间下治疗瘢痕疙瘩取得了满意的结果，电镜显示，激光治疗后的瘢痕疙瘩胞质蛋白渗漏、糖蛋白颗粒形成且胶原纤维改变。也有学者使用585 nm脉冲染料激光，针对瘢痕疙瘩的形成关键——血管进行治疗，效果是肯定的[26]。但是激光费用较高，在推广使用上受到了一定的限制。

3.4压力治疗压力治疗可以产生局部缺血，调节成纤维细胞活性，促使胶原蛋白降解。一般用于耳郭部位，联合手术切除进行治疗。此方法简单易行并且无明显不良反应，梁杰等[27]亦证实了该方案的有效性。

4中药

中药在我国使用历史悠久，虽说大部分用药具体机制不详，但确实有一定效果。潘姝等[28]发现积雪草苷可通过Smad通路抑制成纤维细胞从S期进入M期。王涛等[29]在体外培养的成纤维细胞中加入无花果叶中的补骨脂素，发现经补骨脂素处理的成纤维细胞凋亡指数升高，其凋亡有关蛋白B淋巴细胞瘤2基因的表达被抑制。同时，成纤维细胞的增殖活性降低，胶原蛋白的合成被抑制。此外，中医还可用苦参碱、活血止痛汤等来治疗瘢痕疙瘩。

5心理治疗

由于大部分的瘢痕长在颜面、前胸等暴露部位，因此易对患者的心理造成影响。Furtado等[30]研究得出，心理压力是瘢痕疙瘩患者术后复发的高危因素，研究者在手术前1 d对25例手术患者做心理应激评估，评估疼痛和瘙痒、生活质量、压力感受、抑郁和焦虑、唾液皮质醇和最大、最小皮肤电反应，患者在术后第3、6、9、12个月回访时做术后护理，结果表明，复发者的皮肤电反应最大值、最小值均高于未复发者，在最大的皮肤电反应下，每增加1000个单位的量，复发率增加34%。因为更多的应激刺激了下限阈值的交感神经系统的释放，以致影响伤口的愈合。因此，必要时对患者进行心理干预可以对瘢痕疙瘩的复发起到一定的抑制作用。

6小结

由于瘢痕疙瘩的复发率高，目前仍没有具体的哪一种方法可以将其完全治愈。如果患者对瘢痕疙瘩一线用药效果不理想，可采取综合治疗的方法阻止瘢痕疙瘩继续长大及复发，根据瘢痕疙瘩的特点及患者的偏好来制订一个综合治疗的方案[31]。因此,对于该病的治疗方案，国内外主张多种方法联合治疗为宜，以达到较为满意的治疗效果。

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Therapy of Keloids

XUDi-ru1,TANGYang2.

(1.DepartmentofDermatology,University-TownHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing401331,China; 2.DepartmentofDermatology,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650032,China)

Abstract：Currently,the onset mechanism of keloid is not fully elucidated,so far there is no satisfactory therapeutic regimen yet.In addition,due to the heterogeneity in patients coupled with the differentiation of advantage and limitation among various therapies,the selection of different protocols has a great impact on the treatment and prognosis of keloids.The mainstream therapies for keloid are medication,physiotherapy,surgery,and psychotherapy.Except for the traditional therapies,there are some other novel emerging approaches such as creotoxin A,tacrolimus and psychological interference.Here is to make a review of the clinical therapies of keloids in China and overseas field,to provide reference for the clinical practice.

Key words：Keloid; Clinical protocols; Therapy

收稿日期:2013-12-23修回日期:2014-06-25编辑:孙洪芳

基金项目：云南省科技计划项目(2011FB174)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.023

中图分类号：R751.05

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)04-0634-03