中医治疗慢性肺源性心脏病辨病思路

史 伟

(成都市成华区第三人民医院，四川 成都 610057)



中医治疗慢性肺源性心脏病辨病思路

史 伟

(成都市成华区第三人民医院，四川 成都 610057)

探讨中医对慢性肺源性心脏病的辨病思路，运用现代医学对该病的认识，结合传统医学典籍以及现代中医对其认识，进行对比分析、归纳、总结。对本病提出以“分三期，抓主证，辨兼证，察变证”进行系统诊断的思路，完善中医传统对该病的认识，有助于规范中医对其疗效观察和总结。

慢性肺心病；肺胀；中医辨病

中医在对疾病的认识中，既重视辨证，也重视辨病。二者应当是相互渗透，而不是孤立存在。笔者在临床实践中，对慢性肺源性心脏病(简称肺心病)诊断中辨病思路的一些问题进行观察和思考，现总结供同道讨论和指正。

1 中医对肺心病的诊断现状

中医无“肺心病”这一病名，文献有“肺胀”病名，与肺心病早期(慢性阻塞性肺气肿)临床表现一致。因此，现代中医在论述肺心病时(因原发肺气肿)，多将其归属于“肺胀”“水饮”“痰饮”“水肿”范畴。

当前，中医界对肺心病的诊断主要有两种形式：一是在西医病名的基础上，进行中医辨证，这是当前中西医结合临床的主要形式，即西医辨病，中医辨证。如《呼吸内科专病中医临床诊治》一书中[1]，认为慢性肺源性心脏病属中医“喘证”“痰饮”“肺胀”等范畴。提出中医辨证治疗分期：发作期：风寒束肺、痰热困肺、燥热伤肺、肺热腑实、阳虚水停、痰热内闭、寒痰内闭、痰热内风、热瘀伤络、肺肾虚衰、元阳欲绝等证型；缓解期：可分为肺肾两虚、痰瘀阻络、心肺肾虚、气逆不纳、阴虚燥热、气逆不降等证型。其他诸多医家均是在西医病名的基础上，按照中医辨证治疗。由于对中医证型的规范性不统一，仅慢性肺源性心脏病一病，笔者统计归纳多达几十个证型(不包括相同证型)。虽然，中医辨证时也提到本病所属的中医疾病范畴，但未能对其进行深入探讨。笔者认为，此种西医辨病、中医辨证的方法，不仅不利于中医对此病的深入认识，也不利于临床疗效的总结提高。正如李今庸[2]教授曾告诫：“中医辨证和西医辨病相结合必然是使二者发生内部的联系。如果只是在西医病名、病理、治疗的下面规定几个中医的证型和方药的做法，是没有多大意义的，甚至还有害处。”

在西医病名诊断的基础上，中医也同时辨病，并在辨病的基础上再进行辨证。这涉及到中西医病名相对应的问题。肺心病既然是一个独立的疾病，中西医结合中，中医应该给其一个准确的病名诊断，若笼统称为肺胀、水饮、痰饮、水肿等范畴，则会出现中医辨病时病名的多样化。

王永炎主编的《今日中医内科学》[3]认为：古文献肺胀与西医所称的慢性阻塞性肺疾患的临床表现相近，包括阻塞性肺气肿、肺动脉高压、肺心病代偿期的以喘、咳、咯痰、紫绀等。而肺心病的失代偿期、呼吸衰竭以及由此而发生的休克、DIC、肺性脑病等应归属于肺胀的变证之列。文中提到“变证”一词，然而，实际上当今大多数医家在临床诊治实践中，都把慢性肺源性心脏病的失代偿期、呼吸衰竭、肺性脑病、休克、弥漫性血管内凝血等均归属肺胀范围之列，许多医家在临床实践中积累了丰富的经验。这是对古代“肺胀”病进一步认识的深化。

由国家技术监督局发布的《中华人民共和国国家标准 GB/T16751.1-1997》、国家中医药管理局主持编写的《中医临床诊疗术语·疾病部分》，在“肺系病类”中定立了“肺胀”的中医病名，与此相对应的西医病名应该为“慢性阻塞性肺气肿”；在“心系病类”中，定立了“肺心病”的中医病名，相似于西医的“慢性肺源性心脏病”。将“肺胀”局限于“慢性阻塞性肺气肿”，对肺胀病的定义显然过窄。而另立中医的“肺心病”一词，实际上就是借用西医病名，其是否能得到中医界的公认，值得商榷，至今已经十余年，文献少见中医学者用此“肺心病”的中医诊断。

2 中西医结合治疗中的中医辨病思路

疾病有一定的发展变化过程，在疾病演变过程中，由于受各种因素的影响，可出现各种不同的证候。每一具体病名是医学上对具体疾病全过程的特点(如病因、病机、主要临床表现)与规律(如演变趋势、转归预后等)所作的病理性概括，是对人体病变的本质性认识，先立病，后分证，乃诊疗之次弟；病为纲，证为目，乃病证之格局[4]。朱肱《南阳活人书》说：“因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，反复疑虑，而处病不差矣。”现代名医赵锡武先生对病证关系认为：“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉附?”故从辨病与辨证先后关系来认识，在临床上应先明确病名的诊断，再根据该病的一般规律把握全局，认识该病的本质后依据病情不同阶段的特点辨证论治。笔者认为，慢性肺心病的中医病名应该明确诊断为“肺胀病”，而不是再笼统地归属于“肺胀”“水肿”“痰饮”“喘咳”等范畴。

如病例，西医诊断如下：①慢性支气管炎；②慢性阻塞性肺气肿(继发感染)；③慢性肺源性心脏病(心功能4级)；④呼吸衰竭(肺功能3级)；⑤肺性脑病。面对如此复杂的临床病理，孤立地按照西医病名去套用中医的一个证型而进行所谓的辨证论治是不行的。西医认为，一个正确的诊断应包括病因诊断、病理形态诊断和病理生理诊断，并将在发病机理上与主要疾病有密切联系的疾病，称为并发症，列于主要疾病之后，上述诊断即是典型。肺心病在病理演变过程中，是作为一组有直接因果关系的疾病：慢性支气管炎→慢性阻塞性肺气肿→慢性肺原性心脏病(代偿期、失代偿期)→并发症(肺性脑病、酸碱平衡失调、电解质紊乱、休克、DIC、上消化道出血、肾功能衰竭、信功能衰竭、肺功能衰竭等)。

从中医理论出发，去研究、分析、观察并揭示“肺胀”的发病规律，笔者认为应从三个方面入手：①合理借鉴现代医学知识；②综合历代医家对此病的认识；③根据此病的临床实际。正确诊断，是正确治疗的前提。一个中医诊断应包括病因、病位、病性、病势等几个要素。中医对肺心病的命名，首见于《灵枢》，以类比象的方法命名为“肺胀”，此诊断应发展、完善。

3 “分三期，抓主证，辨兼证，察变证”

笔者在临床中，对肺胀病提出以“分三期，抓主证，辨兼证，察变证”进行系统诊断的方法。

3.1 分三期

从西医病理演变来看，从慢支到肺心病有“肺气肿”这一中间病理过程，此时，“肺心病”尚未形成，但从中医诊断，“肺胀”已经成立，如《诸病源候论·咳逆诸气候》“嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆”，故分为初、中、末三期。初期病在肺，以痰阻为主；中期病在肺心，以痰瘀并见；末期病在肺心肾，痰瘀并见，且变证多见。

中西医诊断及病机演化比较：中医诊断：久咳、哮喘、痰饮→肺胀初期→肺胀中期→肺胀末期→肺胀变证。西医诊断：慢性支气管炎→慢性阻塞性肺气肿(对应的中医诊断为“肺胀初期”)→慢性肺源性心脏病(早期肺心病、肺心功能代偿期)(对应的中医诊断为“肺胀中期”)→肺心病(肺心功能失代偿期，心功能衰竭)(对应的中医诊断为“肺胀末期”)→西医的并发症→(对应中医的“肺胀变证”)。

3.2 抓主证

《诸病源候论·上气喘息候》“肺主气，邪乘于肺则肺胀，肺胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆鸣息不通”;《丹溪心法·咳嗽篇》“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹淤血碍气而病”。此两段描述了病机变化，与现代医学颇为一致。“肺管不利”是由于“痰夹淤血而气不利”，抓住痰瘀气即抓住了该病的主证。

痰气阻肺：临床可见咳喘短气，咳痰不已，甚倚息不得卧；心脉瘀阻：可见心悸不宁，程冲，脉结代，唇舌、指甲青紫，颈脉动甚，或面目下肢浮肿；肺气壅塞：可见胸廓膨满，胀闷如塞，喘息气促，张口抬肩，摇身喈肚。痰瘀气为基本病理，贯穿整个病变过程始终。抓住咳痰、喘息、瘀证三个主证，则肺胀一派复杂的证候，就自然纲举目张。

3.3 辨兼证

由于肺胀是慢性病，在病变过程中，因体质差异，感邪寒热性质不同，病变寒化热化不同，会有寒、热、虚、实等多种变化。由于兼证和本证有密切关系，只要抓住主证，明辨兼证，就不会本末倒置。总体上本病是本虚表实，有心肺气虚、脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚等。

3.4 察变证

从西医来看，本病后期严重的并发症较多，常危及生命，中医应视为“肺胀变证”诊治。如西医诊断为肺性脑病，出现意识朦胧，神昏谵语，呼吸急促，喉中痰鸣，舌质紫暗，苔黄厚腻，脉滑数。此为痰瘀闭窍之变证，治当涤痰化瘀，开窍醒神。如见抽搐，则又当以阴虚肝风内动而治。如出现休克，又当以闭脱治疗之。

[1] 林琳，张忠德.专科专病中医临床诊疗丛书·呼吸科专病中医临床诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000：334-377.

[2] 李今庸.李今庸临床经验辑要[M].北京：中国医药科技出版社，1998：3．

[3] 王永炎、晁恩祥.今日中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：212.

[4] 陈如泉.李今庸老师辨病与辨证相结合的学术思想浅探[J].湖北中医学院学报，2004,6(4):32.

(责任编辑：魏 晓)

2014-12-03

史伟(1956-)，男，四川省成都市实成华区第三人民医院副主任中医师，研究方向为中医内科心肺系病症的治疗。

R541.5

A

1673-2197(2015)07-0065-02

10.11954/ytctyy.201507029