对冠心病合并房颤老年病人经皮冠脉介入术后出血的药学服务

陈宜锋，李碧峰，黄小红，谢丽君 (福建医科大学附属漳州市医院药学部，福建漳州 363000)



·论著·

对冠心病合并房颤老年病人经皮冠脉介入术后出血的药学服务

陈宜锋，李碧峰*，黄小红，谢丽君 (福建医科大学附属漳州市医院药学部，福建漳州 363000)

[摘要]目的：探讨冠心病合并房颤老年病人行经皮冠脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)术后出血的药学服务内容，以及临床药师参与个体化药物治疗的模式。方法：临床药师参与心血管内科一例冠心病合并房颤PCI术后出血的老年病人的治疗全过程，对其进行个体化用药服务，主要涉及出血情况的服务，抗栓药物、抗心律失常药物和抗心绞痛药物使用的个体化调整与优化。结果：病人出血情况得到控制，病情好转后出院。结论：临床药师通过参与临床实践，利用药学特长对于复杂病例实施个体化药学服务，体现了自身价值。

[关键词]临床药师；药学服务；冠心病；经皮冠脉介入术；心房颤动；老年人

[Pharm Care Res，2015，15(3): 185-188]

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)发病率高、死亡率高，需长期二级预防及多种药物联合治疗，冠脉介入治疗术后的出血事件在老年病人中较易出现。本文通过临床药师对一例冠心病合并房颤行经皮冠脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)术后出现出血事件的老年病人进行个体化药学服务，探讨临床药师在类似复杂病例治疗过程中的切入点。

1病例概况

病人，男性，84岁，因发作性心前区不适2年多、再发1周于2012-09-24就诊于福建医科大学附属漳州市医院。既往8年前患有腔隙性脑梗死；高血压病史5年，最高血压为150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。现口服非洛地平缓释片5 mg/d，血压控制在112～124/65～82 mm Hg；3年前发现阵发性房颤，现口服盐酸普罗帕酮片100 mg，tid。否认食物、药物过敏史。吸烟史50年，每日40～60支，已戒12年，无饮酒史。

2010年4月，病人出现发作性心前区不适，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，行冠脉造影和PCI术，于右侧冠状动脉植入2枚药物支架。术后坚持服用阿司匹林肠溶片100 mg/d、硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d、单硝酸异山梨酯缓释片40 mg/d、阿托伐他汀钙片20 mg/d等药物治疗，病情相对稳定。近1个月来无明显诱因出现发作性心前区不适，多于凌晨3～4点出现，呈压榨感，无心慌、出汗，持续时间在10～30 min，予门诊就医后怀疑冠脉痉挛，加用地尔硫片30 mg,tid，但近1周仍有所加重，遂入院治疗。

入院查体：神清，身高159 cm，体重63.8 kg，BMI 25.2 kg/m2，血压 120/70 mm Hg，心率64次/min、律齐，心肺听诊无异常，双下肢无水肿；桡动脉、股动脉搏动良好。心电图：窦性心律，Ⅲ导联可见q波。超声心动图：左室射血分数63%，二、三尖瓣，主动脉瓣，肺动脉瓣轻度反流。实验室检查：血红蛋白 142 g/L，血小板计数 203×109/L，粪常规+隐血实验，肝、肾功能，凝血功能，心肌酶谱均无明显异常。入院诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死PCI术后，(2)心律失常、阵发性房颤，(3)高血压1级(极高危)，(4)陈旧性脑梗死。

2治疗经过及药学服务

入院后给予扩冠、降压、抗血小板聚集、抗凝等治疗，并于2012-09-28行冠脉造影+PCI术示左前降支近中段弥漫性狭窄90%，植入1枚药物支架。术后第3天病人因饮食不当引起多次腹泻后出现鲜红色血便，直肠指检未见染血，暂停所有抗栓药物及对症治疗后好转，尔后重新评价血栓及出血风险，逐渐恢复使用抗血小板药物。病人因腹泻出现低钾血症，为防止普罗帕酮在低血钾状态诱发尖端扭转型室速，停用普罗帕酮；出院前停用地尔硫，改用富马酸比索洛尔控制心率及行冠心病二级预防。此后病人病情稳定，无胸闷、胸痛等不适主诉，于出血后13 d康复出院。

2.1抗栓治疗的药学服务

2.1.1抗栓治疗的指征与剂量调整病人入院后即在双联抗血小板治疗基础上，给予低分子肝素钙注射液皮下注射行抗凝治疗。相关疾病管理指南[1，2]指出，在明确急性冠脉综合征诊断时，应及时对病人进行血栓和出血风险评估，以指导制定临床决策。目前，常用的血栓风险评分系统包括全球急性冠脉事件注册(Global Registry of Acute Coronary Events, GRACE)评分[3]和心肌梗死溶栓(Thrombolysis in Myocardial Infarction, TIMI)评分[4]。出血评分系统包括美国心脏病学会对于不稳定型心绞痛病人不良预后的快速分层(can rapid risk stratification of unstable angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA guidelines, CRUSADE)评分[5]和紧急导管术与干预策略(acute catheterization and urgent intervention triage strategy, ACUITY)评分[6]，其中，TIMI评分项目较为简单易记，便于床旁评分，临床较为常用。中高危缺血风险病人在使用双联抗血小板治疗基础上，强化抗凝治疗及早期介入治疗是最佳治疗方案，已被证实能够明显减少缺血事件反复发作、改善近期和远期预后。该病人TIMI评分为4分，血栓风险高危，14 d复发性心梗、严重缺血、死亡风险为19.9%[4]。计算该病人CRUSADE出血评分为28分，出血风险为低危人群。治疗指征明确。根据相关指南[1]推荐，放置冠脉支架前均需双联抗血小板治疗，考虑到病人高龄、肌酐清除率为61.6 ml/min，调整给药方案：阿司匹林负荷量为300 mg，硫酸氯吡格雷减量为300 mg，维持剂量阿司匹林肠溶片100 mg/d、硫酸氯吡格雷片75 mg/d，低分子肝素钙注射液减量为0.3 ml，sc，q12 h。

2.1.2出血后抗栓治疗的调整术后第3天(d 3)病人多次腹泻后出现鲜红色血便，病人否认痔疮病史，同时直肠指检未见指套染血，考虑下消化道出血可能性大。治疗上暂禁食，立即停用抗血小板、抗凝药物，给予奥美拉唑钠抑酸、硫糖铝保护黏膜；严密监测血小板、血红蛋白、凝血指标及大便隐血检查结果变化，观察有无其他出血症状。病人腹泻3 d后停止，未再出现便血，复查大便潜血弱阳性。为预防出现支架内亚急性血栓形成，先加用硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d；出血后d 6大便潜血阴性。监测血常规指标，血红蛋白由术前的137 g/L下降为117 g/L，凝血指标无显著变化；血便后1周开始联用阿司匹林100 mg+硫酸氢氯吡格雷75 mg，此后血常规结果基本稳定，期间病人无亚急性支架内血栓形成事件及心绞痛再发作，未再出现腹泻或血便等，最终康复出院。

2.2房颤治疗的药学服务

2.2.1卒中预防药物的选择根据2010年欧洲心脏病学会心房颤动防治指南[7]，该病人脑卒中风险评分系统CHA2DS2-VASc得分为5分，属高危卒中风险，应使用华法林抗凝治疗。但仔细询问病人病史发现，病人房颤发作仅一次，后再无类似房颤发作感，门诊随访及每年体检也未再发现。鉴于病人住院期间出现消化道出血症状，左前降支刚植入药物支架，故药师建议暂时行双联抗血小板治疗，不宜贸然开始华法林抗凝治疗。

2.2.2抗心律失常药物的选择病人入院前服用普罗帕酮控制心律，而药师认为该药物不适宜。主要因普罗帕酮通过阻滞快钠通道钠离子内流，减慢心肌传导，明显减缓室内传导，可能造成新的室内折返途径，引起不间断性室速，在心肌缺血时，加重正常与病态心肌间不均匀的复极和传导，容易形成单行室速或者扭转型室速，故普罗帕酮不宜用于明显心肌缺血的病人。2011年美国心脏病学会房颤治疗指南[8]推荐没有结构性心脏病或者冠心病的病人可首选普罗帕酮。同时病人因多次腹泻出现低钾血症，低钾状态下，因细胞内钙离子浓度增加，可诱发后除极电位的触发活动，导致室速或者室颤，此时继续使用普罗帕酮可增加心律失常的危险。医师采纳了药师建议，停用普罗帕酮的同时积极纠正低钾血症。

3抗心绞痛治疗的优化

3.1心绞痛分型静息型心绞痛与变异型心绞痛均可在安静状态下发生，但两者的发病机制不同，前者主要由于血管狭窄到一定程度而发病，而动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是后者的主要发病原因，发作时心电图显示ST段一过性抬高，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。病人心绞痛多于凌晨时发作，故1个月前门诊医师考虑冠脉痉挛所致的变异型心绞痛，加用地尔硫，但症状仍有反复。入院后心绞痛发作时的心电图ST段与未发病时比较未见一过性抬高；冠脉造影进一步证实前降支血管严重狭窄，行PCI术后病人胸痛、胸闷等不适消失。故本次发病考虑为血管严重狭窄致氧供不足诱发的静息型心绞痛，前降支为罪犯血管，冠脉痉挛可能不是主要因素，故建议停用地尔硫。

3.2β受体阻滞剂的适应证病人患有冠心病合并高血压和心梗史，目前无β受体拮抗剂的禁忌证，如房室传导阻滞、心动过缓、支气管哮喘等。特别是药师仔细询问用药史时，发现病人2010年5月心梗后曾服用富马酸比索洛尔片(商品名 康忻)，半年前错与单硝酸异山梨酯缓释片(商品名 欣康)的商品名相混淆而擅自停用。荟萃分析显示，心肌梗死后病人长期接受β受体拮抗剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24%[9]。国内外指南与共识均推荐心梗后的心绞痛病人首选硝酸酯类和β受体拮抗剂，后者通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，不仅改善病人心肌缺血症状，还能够改善预后及生存质量，应及早、足量、长期应用，尤其是选择具有无拟交感神经活性的β受体拮抗剂，如美托洛尔、比索洛尔等。最终医师采纳了药师的上述建议。

4总结和体会

文献报道172例80岁以上冠心病病人中住院期间心源性死亡率为4.1%，消化道出血发生率为4.7%，该类病人接受冠脉介入治疗及双重抗血小板治疗相对安全、有效[10]。但年龄≥75岁或每增长10岁，出血风险明显增加，是发生消化道出血的独立预测因子。ACUITY研究中分析了病人使用肝素和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的病人，随年龄增加缺血和岀血事件都增加[6]。故本病例在抗栓治疗初期已调整了剂量，但病人在腹泻诱因下术后仍发生了出血事件。在医师及药师严密服务下，从停止抗栓治疗和给予对症处理，到逐渐恢复抗血小板治疗，期间不仅观察出血部位和症状，监测出血指标，如红细胞计数、血红蛋白、血小板及凝血指标的变化，还考虑到近期抗栓治疗的迫切性，如避免支架内血栓急性或亚急性形成，较好地综合评估和权衡了病人的血栓形成和出血风险，最终病人康复出院。期间临床药师通过仔细询问既往病史和用药史，发现病人的用药差错，通过病情再评价和权衡获益风险，与医师共同制订了个体化方案，最终病人停用普罗帕酮和地尔硫等药物，重新使用比索洛尔行冠心病二级预防治疗，达到慢病管理中尽量改善预后的目的。

临床药师作为治疗团队中的一员，在熟悉临床疾病发病机制的同时，还须掌握不同药物的作用机制、同类药物的不同特点，提出合理建议时更要以循证医学或循证药学为依据，如国内外疾病治疗指南推荐等。对于复杂病例的药物治疗个体化调整与优化，是临床药学实践的切入点，临床药师应与医师协作，积极推行个体化药物治疗，充分利用药学特长以改善病人长期预后，体现临床药师的价值。

【参考文献】

[1]Hamm C W, Bassand J P, Agewall S,etal. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes(ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology(ESC)[J]. Eur Heart J,2011,32(23):2999-3054.

[2]Jneid H, Anderson J L, Wright R S,etal.2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol,2012, 60(7): 645-681.

[3]Fox K A, Dabbous O H, Goldberg R J,etal. Prediction of the risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study(GRACE)[J].BMJ,2006,333(7578):1079-1080.

[4]Antman E M,Cohen M,Bernink P J,etal. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI:a method for prognostication and therapeutic decision making[J]. JAMA,2000,284(7):835-842.

[5]Subherwal S, Bach R G, Chen A Y,etal. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE(Can rapid risk stratification of unstable angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA guidelines) bleeding score[J]. Circulation,2009,119(14):1873-1882.

[6]Mehran R, Pocock S J, Nikolsky E,etal. A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes[J]. J Am Coll Cardiol,2010,55(23):2556-2566.

[7]European Heart Rhythm Association,European Association for Cardio-Thoracic Surgery,Camm A J,etal. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J,2010,31(19):2369-2429.

[8]Wann L S,Curtis A B,January C T,etal. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (Updating the 2006 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol,2011,57(2):223-242.

[9]Freemantle N, Urdahl H, Eastaugh J,etal. What is the place of beta-blockade in patients who have experienced a myocardial infarction with preserved left ventricular function? Evidence and (mis)interpretation[J]. Prog Cardiovasc Dis,2002,44(4):243-250.

[10]刘蓉,乔树宾,杨跃进,等. 80岁以上老年冠心病患者介入治疗的疗效及安全性分析[J].中国循环杂志,2010, 25(4):251-254.

Liu Rong, Qiao ShuBin, Yang YueJin,etal. Effect and safety of percutaneous coronary intervention in patients with coronary artery disease at the age of 80 years or elder[J]. Chin Circ J,2010,25(4):251-254.In Chinese with English abstract.

[修回日期]2014-11-06

[本文编辑]阳凌燕

Pharmaceutical care of one senile patient undergoing percutaneous coronary intervention with complicated coronary heart disease/atrial fibrillation and post-operative hemorrhage

CHEN YiFeng, LI BiFeng*, HUANG XiaoHong, XIE LiJun

(Department of Pharmacy, Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Zhangzhou 363000, China)

[ABSTRACT]Objective: To explore pharmaceutical care of one senile patient undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) with complicated coronary heart disease/atrial fibrillation and post-operative hemorrhage and the mode of involvement on the part of clinical pharmacists in individualized drug treatment. Methods: Clinical pharmacists were involved in the whole treatment course of one senile patient with coronary heart disease complicated with atrial fibrillation and post-operative hemorrhage, and provided individualized pharmaceutical care, including individualized drug regulation and optimization in the treatment for hemostasis, embolism, arrhythmia and stenocardia. Results: Hemorrhage was effectively brought under control and the patient was discharged from hospital, when the conditions were improved. Conclusion: Through clinical practice and by bringing their specialty into full play, clinical pharmacists could display their own personal value in individualized pharmaceutical care for the treatment of complicated cases.

[KEY WORDS]clinical pharmacists; pharmaceutical care; coronary heart disease; percutaneous coronary intervention; atrial fibrillation; senile patient

[收稿日期]2014-06-16

DOI：10.5428/pcar20150308

[中图分类号]R969.3，R972

[文献标志码]A

[文章编号]1671-2838(2015)03-0185-04

作者简介陈宜锋(男)，主管药师.E-mail: brantchan@hotmail.com*通信作者(Corresponding author)：李碧峰，E-mail：lbf.307@163.com