量化标准在蒙医学临床辨证应用的可行性

曹包莫日根，奥·乌力吉*，静 进

(1.内蒙古民族大学 蒙医药学院,内蒙古 通辽 028000;2.中山大学 公共卫生学院,广东省 广州 510080)



量化标准在蒙医学临床辨证应用的可行性

曹包莫日根1，奥·乌力吉1*，静 进2

(1.内蒙古民族大学 蒙医药学院,内蒙古 通辽 028000;2.中山大学 公共卫生学院,广东省 广州 510080)

对蒙医临床相关证候量化的现代研究方法及进展进行文献综述，阐述量化标准对蒙医临床证候分型和量化的意义，为蒙医证候量化学的进一步研究及应用提供参考依据。

蒙医证候；辨证论治；证候分型；量化

蒙医药学作为祖国传统医学的重要组成部分，由于其独特理论和治疗方法，在保健和疾病治疗方面显现出其卓越的疗效，数百年来长盛不衰。蒙医重视“整体观念”，其临床诊疗在于从整体上对人体状态进行调理，其诸多疗效亦得到现代医学充分论证，且在缓解患者不适症状和生活质量方面显示出独特的优势。蒙医注重身心合一的自然观，结合环境社会对人体的复杂影响，辨证治疗从“整体观”入手，与心身医学采用多维评价及患者主观感受评价症状程度的内涵极为相似。

1 蒙医学理论特征及局限

蒙医药临床研究强调“诊断-治疗-评价”三位一体，相辅相成，相得益彰。从文献研究来看，迄今为止，总结蒙医临床疗效的方法不能充分体现其整体辨证施治的量化，不同场合的治疗难以获得重复验证和认同，缺乏统一规范的疗效评估与量化指标，尤其在实施诊疗过程中缺乏统一规范的质量控制，故对身心合一的状况评价与疗效判定常存在着诸多不足与局限，进而影响深入研究。因此，对蒙医的临床辨证及健康相关问题开展量化研究成为新的重要方向，是结合现代医学思维推进蒙医理论及其临床疗效必不可少的手段之一，对蒙医整体观的诊疗及临床后续治疗决策的制定均有重要参考意义。

通过量表法(Scale)对蒙医学辨证进行量化研究是值得尝试的研究方向，有助于蒙医临床辨证诊断客观化、数量化和标准化。目前，关于蒙医辨证量化的文献研究较少，从可行性而言，可借鉴中医辨证量化诊断研究方法进行探索研究。中医辨证量化研究方法主要有症状赋分法、数理模型、现代检测指标、量表法、多元统计方法和结构方程模型等[1]，最关键的环节为临床问诊资料采集规范化问题。量表问卷法与问诊内容相似，均是收集和评定患者的主观感受(症状)[2]。据文献报道，近年来中医药学领域引进了较多的国外评定量表，同时也自行设计了符合学科特色的量表，实现中医辨证论治的规范化、客观化。

量表原文“scale”解释为“尺度”“标度”“等级”等，是一个表示数量的概念[3]。量表由若干问题或者自我评分指标组成，可通过测量或询问研究对象的某些特征、感觉、态度和行为，从而获得定性的或者定量的主观度量数据的标准化测量表格[4]。量表研制一般包括下列步骤：明确研究目的及评估对象；设立研究小组；确定概念的可操作化定义及其构成；界定条目范围、形成条目池；筛选条目，形成初步量表；预试验，考核量表信效度；修改和完善量表等[5]。

2 中医辨证诊断的量化研究

近年来，随着中医证候辨证研究的深入，引进问卷与量表的方法以实现中医辨证的规范化和客观化，为中医药临床研究提供了新的思路和方法[6]。证候是对疾病一定阶段病理生理变化反映状态的概括，是辨证结果和论治的依据。有学者将中医四诊信息与证候的关系归纳类似于多元统计中显变量与潜变量的关系；证候(潜变量)是无法测量的，但可通过望、闻、问、切所得的四诊(显变量)信息来反映和表达[7]。证的量化作用体现在以下几方面：通过量化，增加药证识别的“可操作性和可重复性”；规范和统一中医辨证用药；从量化角度，更能准确地把握识证、用方、用药。更重要的是可为中医临床疗效的评价提供量化的标准或量表，全面、客观地评价中医干预后的效应维度和效应大小[8]。

量表可用于中医研究的各个领域，如情志障碍的评定、症状收集、证候诊断的评估及中医药临床疗效的评价等各个方向，且取得较为成功的效果[6]。王琦等[9]按照中医体质类型概念框架的确立和亚量表的设定、条目收集、条目池的形成、条目筛选、预调查等过程，编制了由66个条目构成的中医体质量表。中医体质量表由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质等9个亚量表构成，各亚量表含有7～11个条目，并对中医体质量表的性能进行初步评价，显示有良好的效度和信度。

中医辨证诊断量表来源不一，据统计完全引用国外量表的中医课题占52%，引用国外量表同时结合中医特点或中医诊断标准占30%，自制量表占18%[10]。在引进量表的过程中可能存在文化差异或存在中西医基本理论体系不同的问题，可能不完全符合中医理论特点和临床治疗宗旨[11]。因此，文献研究[12]强调在制定中医症状辨证量表时，要符合中医学理论和辨证思维规律、原理，以临床准确辨证为目标。此外，要注重运用多种方法对条目进行筛选、重视条目的量化分级研究、加强条目权重确定的方法学研究，注意调查实施过程中的质量控制，加强对量表性能的严格考评[13]。

近年来，多数研究学者根据量表的制作原则和方法，研制具有中医特色的量表，用于研究疾病原因、症状及疗效评价。刘国萍等[14]研制了包括寒热、汗、头身胸腹、饮食口味、二便、睡眠、情绪、妇女等8个维度66个条目的中医心系问诊量表，并进行重测信度、内部一致性信度和内容效度等评价。刘保延等[15]研制出以自填与封闭式为主的《亚健康状态中医证候调查问卷》，包括躯体状况、生活状况、情志状况、精力状况、禀赋状况、生活嗜好、社会环境状况等6个部分，共124条目。该问卷的研制可在一定程度上对人群的健康状态做出判断，揭示人群中医证候的分布规律，为亚健康状态中医证候的研究提供方法和工具。

近年来，患者报告结局指标[16](Patient Reported Outcomes，PRO)是从健康相关的生存质量基础上发展形成的评价指标。PRO量表包括所有直接来自患者或家属的关于生活、健康状况和治疗报告等内容。在慢性病领域，从患者报告结局指标角度入手，以量表作为工具评价中医临床疗效，已逐渐得到认可。陈洁等[17]在共性模块《中华生存质量量表》的基础上，根据FDA量表研制程序规范，研制出运用于中医心系疾病(心主血脉)临床疗效评价的PRO量表，具有较好的信度、效度、反应度和临床可行性，可作为中医心血管临床疗效的评价工具。盛凤等[18]采用流行病学方法对326例慢性乙肝患者进行调查，研制出具有较好信度、效度和反应度的慢性乙型肝炎中医特色PRO量表；该量表能较好地反映慢性乙肝患者的生理、心理和社会适应度，用于辅助评价慢性乙肝患者的临床疗效。张春森等[19]参考国外的慢性心血管疾病评价工具，编制慢性心力衰竭PRO量表，对360例患者和100名健康人士的有效数据进行对比分析；设计的量表具有较好的信度、效度和可行性，准确反映了慢性心力衰竭患者的生活质量。

3 蒙医学辨证的量化研究思考

蒙医学和中医学的医学体系哲学在指导思想、诊断方法、药物方剂及治则治法等方面有着相似之处，亦有不同之处[24]。蒙医学引进评定量化方法研究临床辨证尚处于起步阶段，相关研究报道较为少见。蒙医辨证施治所依据的条件虽然客观存在，但蒙医学解决临床问题多以个人经验、经典文献记载及教科书等作为依据，缺乏统一的量化指标。辨证即以望、问、切三诊获取证据，结合患者秉性、饮食、起居、生活习惯等综合因索确立诊断依据进行施治；但是，目前疾病的诊断仍以症状、尿、舌苔变化、脉象等为主要依据，并在一定程度上依赖于医生的个人经验，难以避免产生偏差[20]。蒙医辨证学的“三根”即“赫依”“协日”和“巴达干”，指人体进行生命活动所依赖的三种能量和基本物质，又是导致人体罹病的内在因素，因此成为蒙医辨证的理论依据，三者任何一方出现偏盛或偏衰，即导致疾病的发生[21]。临床诊断中，常常对症状进行模糊分级，例如在各种致病因素的影响下，“三根”出现偏盛、偏衰、太过和不及等；人的体质热能根据不同情况分为热能不平、热能锐、热能钝、热能平等四种。“三根”的偏盛或偏衰主观性较强且相对模糊，偏盛多少或偏衰多少，均无确定的客观指标，因此将定性转换为定量，找到客观指标，才能真正衡量证候变化的准确性，从而进行标准化、客观化的诊断治疗和用药[22]。乌力吉·巴特尔等[23]应用蒙古国出版的《蒙医个性气质类型问卷量表》对国内某高校604名大学生进行调查显示，所有对象中“三根”的七种气质类型均存在，“赫依-协日”型占41.39 %，“协日-巴达干”型19.04%，“协日”型15.40%，“赫依-巴达干”型9.60%，“赫依”型8.11%，“巴达干”型5.96%，混合型0.50%。三种典型气质类型比例依次为协日、赫依、巴达干，基本符合蒙医气质分型分类理论。故研究认为应用量表法研究蒙医证候具有可行性，也将是传统蒙医理论与数量化标准理论相结合的探索方向之一。

笔者认为，鉴于目前研究现状，蒙医学大可借鉴中医学体系的辨证量化方法，将量表评定方法延用于蒙医学研究，且需充分慎重考虑蒙医学自身理论特色与临床辨证理论。蒙医学认为万物(包括自然界、社会及思维)均是包含着各种关系的有机整体，即整体观理论。可以说，整体观理论是蒙医学辨证论治的核心。在研制蒙医辨证量表时，首先要建立符合蒙医理论特点的概念框架，如证候学量表的研制，其条目池应考虑研究对象的饮食起居、生活习惯、“三根”症状、二便、舌诊和脉诊等，体现了蒙医整体观理论。

中医证候的量化研究，可借鉴证候学研究应用的量化诊断方法，吸取其证候研究的精华，并考虑所存在的问题，制定适合蒙医学自身理论特色和发展需要的蒙医量表，将蒙医证候学标准化、规范化。笔者认为，从定性到定量研究来制定完善、准确、可靠的辨证诊断标准，是当前蒙医辨证论治科学化发展的必经之路，也是当前蒙医学者们应该意识到的责任之处。当任何一个学科运用数学方法阐释和展示学科内涵并能达到一定的标准规范时，该学科才开始呈现一定的成熟度标志，也是与时俱进的现代化标志之一。因此，量表诊断在蒙医学领域的应用将为蒙医学标准化、客观化、规范化做出贡献。

[1] 王瑞明.量化分析在中医证候诊断中应用的研究进展[J].中国中医药科技，2008，15(6):489-490.

[2] 刘国萍,王忆勤.问卷(量表)在中医药领域中的应用现状[J].上海中医药杂志,2007,41(10):87.

[3] 朱诗乒,袭生梁.中医证侯量表的研制进展[J].中外医疗,2012,8(3):182-183.

[4] 刘建平.循证中医药临床研究方法[M].北京:人民卫生出版社,2009:85-90.

[5] 黄圣凯,韩可勤,等.生物等效性评价的几种统计方法[J].中国临床药理杂志,1993,9(1): 43-46.

[6] 黄诚,宋炜熙,等.问卷与量表在中医证候辨证中的研究与应用[J].中华中医药学刊,2011,29(4): 889-891.

[7] 杨书,张强,叶韵,等.结构方程模型在中医临床疗效评价中的应用[J].中国卫生统计,2009,26(6): 565-568.

[8] 李国春.中医宏观辨证指标量化方法研究探讨[J].中国中医基础医学杂志，2005，11(9): 650-652.

[9] 王琦.中医体质量表的初步编制[J].中国临床康复,2006,10(3): 12-14.

[10] 张法荣,赵平,彭伟,等.中医量表研究进展[J].中医药学刊，2005，23(10): 1812-1815.

[11] 刘国萍,王忆勤,等.问卷(量表)在中医药领域中的应用现状[J].上海中医药杂志，2007，41(10): 87.

[12] 朱文峰.借鉴量表法研制中医症状辨证量表[J].中华现代临床医学，2005，3(23): 2474-2476.

[13] 郭全,陈泽奇.问卷与量表在证候研究中的应用[J].现代中西医结合杂志，2012，21(25): 2847-2848.

[14] 刘国萍.中医心系问诊量表的研制及评价[J].中西医结合学报，2009，7(1): 20-24.

[15] 刘保延.亚健康状态中医基本证候特征调查问卷的研制[J].中国中医基础医学杂志，2004，10(9): 23-28.

[16] 刘凤斌,王维琼.中医脾胃系疾病PRO量表理论结构模型的构建思路[J].广州中医药大学学报，2008，25(1): 12-14.

[17] 陈洁.中医心系PRO量表的研制[C]. 2012年亚洲华人生存质量学术研讨会暨第五届全国生存质量学术交流会,2012.

[18] 盛凤,蒋健.慢性乙型肝炎中医特色PRO量表的研制[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(7): 23-26.

[19] 张春森,张岩波.慢性心力衰竭患者报告结局量表的信度效度和可行性评价[J].中国药物与临床, 2014，14(3) : 10-12.

[20] 乌仁图雅.试论循证医学与蒙医辨证论治[J].中国民族医药杂志，2007，13(1): 52-53.

[21] 白清云.中国医学百科全书-蒙医学(汉) [M].上海：上海科学技术出版社，1982:11.

[22] 乌仁图雅.试论循证医学与蒙医辨证论治[J].中国民族医药杂志，2007，13(1): 52-53.

[23] 乌力吉巴特尔,瑟·彬巴苏荣,色·色日格道尔吉,等.中国大学生蒙医个性气质类型的调查与分析[J].亚太传统医药，2011，7(1): 129-130.

[24] 宝龙.蒙医学和中医学比较研究引论[J].内蒙古民族大学学报：自然科学版，2003，18(5): 452-454.

(责任编辑：李岚春)

Discussion on Feasibility of Quantitative Criteria Applied in Cinical Syndrome Differentiation of Mongolian Medicine

Bao Morigen1, Ao Wuliji1*, Jing Jin2

(1.School of Mongilian Medicine,Inner Mongolia University for the Nationalities, Tongliao 028000,China;2.School of Public Health,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China)

Summarize the literatures about research methods and progress of Mongolian medicine clinical syndrome quantitative standard classification,explain the meaning of modern Mongolian medicine clinical syndrome classification and quantitative standards for Mongolian medicine .syndrome quantitative study provides some references for the further research and application of medicine clinical syndrome quantitative chemistry.

Mongilian Medicine Dialectical; Dialectical Theory of Governance;Typing Syndrome;Quantization

2014-09-28

包莫日根，内蒙古民族大学硕士研究生，研究方向为蒙医内科与蒙药新药开发。

奥·乌力吉(1961-)，男，蒙古族，博士，内蒙古民族大学教授，博士生导师，研究方向为蒙医内科与蒙药新药开发。E-mail：wuliji@126.com

文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2015)02-0005-03

10.11954/ytctyy.201502003