胸腔镜辅助小切口肺癌根治术对非小细胞肺癌患者淋巴结清扫及远期疗效评价

李　栋，李占欣，郑江敏，李立彬，李建霖，何　军

(　1.冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院胸外科，河北 邢台 054000； 2.河北省民政总医院呼吸内科，河北 刑台 054000；

3.涉县医院胸外科，河北 涉县 056400； 4.解放军第二五二医院麻醉科，河北 保定 071000)

胸腔镜辅助小切口肺癌根治术对非小细胞肺癌患者淋巴结清扫及远期疗效评价

李栋1※，李占欣2，郑江敏1，李立彬1，李建霖3，何军4

(1.冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院胸外科，河北 邢台 054000； 2.河北省民政总医院呼吸内科，河北 刑台 054000；

3.涉县医院胸外科，河北 涉县 056400； 4.解放军第二五二医院麻醉科，河北 保定 071000)

摘要：目的探讨胸腔镜辅助小切口肺癌根治术对非小细胞肺癌的疗效。方法选择2008年4月至2010年11月在冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院住院治疗的非小细胞肺癌患者48例作为研究对象，依据随机数字表法分为胸腔镜组和开放组，各24例。胸腔镜组采用胸腔镜下肺癌切除术，开放组行传统开胸手术。比较两组患者手术一般情况、疼痛程度、免疫炎症指标，并记录两组患者远期生存率。结果胸腔镜组术中出血量、置管时间、住院时间均显著低于开放组[(166±36) mL比(270±53) mL,(4.8±1.5) d比(6.5±2.1) d,(6.5±2.3) d比(9.6±3.7) d]，差异有统计学意义(P<0.01)。术后1 d、3 d胸腔镜组疼痛评分显著低于开放组(P<0.05)；术后1周胸腔镜组C反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞比值均显著低于开放组，自然杀伤细胞、IgA、IgG、IgM显著高于开放组(P<0.01)。对患者进行3年随访，两组患者1、2、3年生存率相比差异均无统计学意义(P>0.05)。结论胸腔镜辅助小切口肺叶切除术与传统开胸手术具有相近的远期疗效，且安全性高，对机体损伤更小，可作为非小细胞肺癌手术治疗的方法之一。

关键词：非小细胞肺癌；胸腔镜；肺叶切除术；远期疗效

电视胸腔镜手术[1-2]是20世纪90年代迅速发展起来的一种全新的胸外科技术，其创伤小、痛苦小、恢复快、疗效确切、安全可靠以及切口符合美容要求等诸多优点，深受患者和胸外科医师的欢迎。然而该项技术还尚未普及，部分医师甚至认为不适用于肺癌的治疗。有些学者对电视胸腔镜手术是否能达到开胸肺癌手术的疗效仍持疑义[3]，特别是对胸腔镜辅助小切口肺癌根治术后远期随访观察较少，导致此项技术开展困难。本研究主要探讨电视胸腔镜手术在非小细胞肺癌治疗中的价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2008年4月至2010年11月在冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院住院治疗的48例非小细胞肺癌患者作为研究对象，男29例、女19例；年龄31～75岁，平均(47.5±5.7)岁。其中鳞癌15例，腺癌33例；按照TNM分期：Ⅰa期9例，Ⅰb期10例，Ⅱa期11例，Ⅱb期11例，Ⅲa期7例。病变部位位于右上肺叶9例，右中肺叶17例，右下肺叶7例，左上肺叶5例，左下肺叶10例。将上述患者按照随机数字表法分为胸腔镜组和开放组，各24例。两组患者性别、年龄、体质指数、肿瘤临床分期等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2纳入与排除标准纳入标准[4]：①临床、影像学及病理检查确诊为非小细胞肺癌；②肿瘤局限于一侧胸腔中，未发生远处转移；③临床分期为Ⅲa期以前的患者；④卡氏评分≥60分；⑤胸腔检查未发现广泛性严重粘连；⑥取得患者或家属知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并有肺癌以外其他肿瘤者；②严重肝、肾功能异常者；③预计对手术无法耐受者。

1.3方法两组患者均采用气管插管全身麻醉，术中常规单肺通气。胸腔镜组：于患者腋中线第7肋间切开长度约2.0 cm的小切口，作胸腔镜放置使用；再于腋前线第5肋处切开约5 cm切口作操作孔使用；腋后第6肋处切开约3 cm切口作副操作孔使用。首先对胸腔进行探查，观察内部粘连情况、肿瘤大小、位置、浸润程度、有无转移；胸腔镜下将支气管游离并切断，用直角钳将支气管钳夹后，切除病肺，并放入标本袋中经操作孔取出。对纵隔和肺门淋巴结进行常规清扫，右侧肺清扫范围为2、4、7、8、9组淋巴结，左侧清扫范围为5、6、7、8、9淋巴结；术毕将切口缝合。开放组：患者全身麻醉后取侧卧位，于后外侧作一约30 cm切口，将第6肋切断后于第5肋间进胸，胸腔检查后将病肺切除，再进行淋巴结清扫，清扫范围同胸腔镜组；术毕将胸腔关闭，常规抗生素预防感染。两组患者均行常规放疗或化疗。

1.4观察指标①记录两组患者手术一般情况及淋巴结清扫组数。②分别于术后1、3、5 d比较两组患者疼痛程度，评价方法：采用疼痛评估标尺[5]进行评价，疼痛标尺上将疼痛程度分成0～10共11个分值，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。③术后1周比较两组患者免疫炎症指标，主要包括有C反应蛋白(C reactive protein，CPR)、白细胞计数(white blood cell count，WBC)、中性粒细胞比例、免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgG、IgM、自然杀伤(natural killer，NK)细胞比例等。④记录两组术后并发症发生情况。⑤患者随访3年，记录患者3年生存率。

a为χ2值，b为t值，余为u值

2结果

2.1两组患者手术一般情况比较胸腔镜组术中出血量、置管时间、住院时间均显著低于开放组(P<0.01)，两组间手术时间、淋巴结清扫组数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表 2。

2.2两组患者手术后疼痛程度比较术后1、3、5 d两组患者的疼痛评分均呈下降趋势，胸腔镜组疼痛评分显著低于开放组(P<0.05)，组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3两组患者术后1周炎症免疫指标比较术后1周胸腔镜组CPR、WBC、中性粒细胞比值均显著低于开放组，NK细胞、IgA、IgG、IgM显著高于开放组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

CPR:C反应蛋白；WBC：白细胞计数；Ig免疫球蛋白；NK：自然杀伤

2.4两组患者术后并发症发生情况胸腔镜组共有4例(16.7%)患者出现并发症，其中肺不张1例，乳糜胸1例，心房颤动2例；开放组有5例(20.8%)出现并发症，肺不张2例，切口感染2例，乳糜胸1例；两组患者经对症治疗后均痊愈出院；两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.552,P=0.458)。

2.5两组患者远期生存率比较对患者进行3年随访，两组患者1、2、3年生存率相比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

3讨论

目前对于有手术指征的非小细胞肺癌患者，其标准术式是肺叶切除联合系统淋巴清扫术[6]。既往多采用开放手术切除肺叶，入路主要为后外侧切口；但是传统术式切口较长，对机体造成创伤较大，术后康复较慢。胸腔镜是20世纪80年代开展起来的一项新技术，目前已经在多个科室使用。由于国内该项技术起步较晚，部分医师认为胸腔镜切口较小，难以彻底清扫淋巴结，其手术疗效可能不如传统术式；因而仅将其应用于肺部良性疾病的诊疗[7]。但是国外已证实胸腔下完成淋巴结清扫是安全、可行的。罗宜人等[8]对中晚期非小细胞肺癌患者分别采用传统开胸术和胸腔镜辅助胸腔内淋巴结清扫，结果显示两组清扫淋巴结数及每组淋巴结数相比差异均无统计学意义。

本研究结果显示，胸腔镜组术中出血量、置管时间、住院时间均显著低于开放组，这是因为胸腔镜下手术视野集中，且放大倍数较高，只要能及时调整镜头的方向，即可做到术中无死角；另外胸腔镜组多联合超声刀辅助切割，能钝性游离淋巴结外膜，因而术中输血量显著降低。本研究结果显示，两组患者手术时间比较差异无统计学意义，这可能与本院刚开展类似手术，术者之间配合尚需要磨合，相信随着病例数的不断增加和操作越来越熟练，手术时间会进一步缩短。另外胸腔镜组淋巴结清扫组数与开放组比较差异无统计学意义，这是因为胸腔镜不受手术视野、深度的限制，能更加完全和彻底地清扫淋巴结。李斌等[9]报道，术后疼痛是影响肺癌切除术的疗效因素之一，而导致开胸术后疼痛的主要原因[10]是肋间神经受压迫程度和肌肉受损程度。本研究结果显示，术后1 d、3 d胸腔镜组疼痛评分显著低于开放组，胸腔镜手术仅需要离断肋间肌，且对骨性胸廓的牵开程度小，因此对胸壁软组织影响也较小；而不必牵开肋骨也会进一步缩短关胸时间，因此患者疼痛感明显减轻，有利于患者术后恢复。

肿瘤患者存在免疫功能降低，当受到外界创伤后会进一步加重免疫功能紊乱。肺叶切除术对患者机体损伤的程度会直接影响术后恢复情况。任何手术均会导致机体出现一定时间的炎症反应，通过检测炎症反应的程度可以间接反映手术创伤的大小和患者免疫功能[11-12]。本研究结果显示，术后1周胸腔镜组CPR、WBC、中性粒细胞比值均显著低于开放组，NK细胞、IgA、IgG、IgM显著高于开放组，说明腹腔镜手术对机体免疫功能抑制和机体炎症反应程度较轻，患者更容易耐受。此外，两组患者术后并发症发生率及1、2、3年生存率相比差异均无统计学意义，提示胸腔镜手术安全性高，与开胸手术具有相近的远期疗效。

综上所述，胸腔镜辅助小切口肺叶切除术与传统开胸手术具有相近的远期疗效，且安全性高，对机体损伤更小，患者疼痛程度明显减轻，可以作为非小细胞肺癌手术治疗方法之一。

参考文献

[1]Kaya FN,Turker G,Mogol EB,etal.Thoracic paravertebral block for video-assisted thoracoscopic surgery:single injection versus multiple injections[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2012，26(1):90-94.

[2]Yanni DS,Connery C,Perin NI.Video-assisted thoracoscopic surgery combined with a tubular retractor system for minimally invasive thoracic discectomy[J].Neurosurgery，2011，68(1 Suppl Operative):138-143.

[3]Kim RH,Takabe K,Lockhart CG.A hybrid technique:video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) pulmonary resections for community-based surgeons[J].Surg Endosc， 2010，24(3):700-704.

[4]卜梁,李运,杨帆,等.直径大于5cm非小细胞肺癌患者行全胸腔镜肺叶切除手术与开胸手术疗效的对比研究[J].北京大学学报：医学版,2011,43(6):866-872.

[5]蔡锦华,陈维雄,袁京燕,等.急性下肢动脉栓塞疼痛的评估及护理对策[J].实用医学杂志,2011,27(15):2858-2859.

[6]李凤卫,姜冠潮,李运,等.全胸腔镜与开胸肺叶切除治疗cN0-pN2非小细胞肺癌效果初步比较[J].北京大学学报：医学版,2011,43(6):861-865.

[7]Kaplowitz J,Papadakos PJ.Acute pain management for video-assisted thoracoscopic surgery:An update[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2012，26(2):312-321.

[8]罗宜人,王耀鹏,王明钊,等.临床Ⅰ期非小细胞肺癌电视胸腔镜肺叶切除术中淋巴结清扫的对照研究[J].中国微创外科杂志,2011,11(1):73-75.

[9]李斌,谭雪梅,袁宁,等.全胸腔镜肺叶切除术与开放肺叶切除术治疗早期肺癌的对比研究[J].重庆医学,2011,40(18):1804-1806.

[10]徐海,张金峰,徐世东,等.二切口胸腔镜与开胸术对血浆细胞因子白介素-6水平和术后疼痛的影响[J].哈尔滨医科大学学报,2014,48(4):329-331.

[11]戴晓凤,林丽丽,庄倩,等.新辅助化疗对肺癌患者围术期炎性反应的影响[J/CD].中华临床医师杂志：电子版,2014,8(21):3901-3903.

[12]Hirai K,Ibi T,Bessho R,etal.Video-assisted thoracoscopic thymectomy (VAT-T) with lateral thoracotomy for stage Ⅱ and Ⅲ thymoma[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2013，19(1):79-82.

Video-assisted Minithoracotomy for Lymph Node Dissection and the Long-term Efficacy for Patients with Non-small Cell Lung CancerLIDong1，LIZhan-xin2，ZHENGJiang-min1，LILi-bin1，LIJian-lin3，HEJun4. (1.DepartmentofChestSurgery,JizhongEnergyXingtaiMIGGeneralHospital,Xingtai054000,China; 2.DepartmentofRespiratoryMedicine,HebeiCivilAffairsGeneralHospital,Xingtai054000,China; 3.DepartmentofChestSurgery,ShexianHospital,Shexian056400,China; 4.DepartmentofAnesthesiology,PLA252Hospital,Baoding071000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect of video-assisted minithoracotomy in patients with non-small cell lung cancer(NSCLC).MethodsA total of 48 NSCLC patients admitted to Jizhong Energy Xingtai MIG General Hospital from Apr.2008 to Nov.2010 were randomly divided into thoracoscopy group of 24 cases and open group of 24 cases,thoracoscopy group received thoracoscopic lung resection,the open group underwent conventional open chest operation.The general operation situation,pain degree,inflammatory and immune index of the two groups were compared,and long-term survival rate of the two groups were recorded.ResultsThe bleeding volume,indwelling time,hospitalization time of the thoracoscopy group were significantly lower than those of the open group[(166±36) mL vs (270±53) mL,(4.8±1.5) d vs (6.5±2.1) d,(6.5±2.3) d vs (9.6±3.7) d](P<0.01).After 1 d,3 d pain score in the thoracoscopy group was significantly lower than that of the open group(P<0.05),after one week,C-reactive protein,white blood cell count,neutrophils ratio in the thoracoscopy group were significantly lower than the open group,NK cell,IgA,IgG,IgM were significantly higher than the open group(P<0.01).The patients were followed up for 3 years,and the 1 year,2 years,3 years survival rate had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionVideo-assisted minithoracotomy lobectomia pulmonalis has high safety,less injury to the body,can be used as one of operative treatments for non-small cell lung cancer.

Key words：Non-small cell lung cancer; Thoracoscopy; Lobectomia pulmonalis; Long term effect

收稿日期：2015-01-12修回日期：2015-06-11编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.062

中图分类号：R734

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)24-4587-03