38例肺切除术后支气管胸膜瘘临床治疗体会

林先童　福建省厦门市第三医院胸外科　361000

38例肺切除术后支气管胸膜瘘临床治疗体会

林先童福建省厦门市第三医院胸外科361000

摘要目的：分析肺切除后支气管胸膜瘘的临床治疗体会。方法：回顾性分析我院胸外科2003年7月-2014年5月行肺切除术后并发支气管胸膜瘘38例患者的临床资料。将患者按手术类型分为两组，观察组行带蒂大网膜移植手术，对照组行胸廓成形术，对比两组手术治疗效果。结果：观察组治愈率95.0%，复发和死亡率为5.0%；对照组治愈率66.7%，复发率为33.3%，死亡率为16.7%，经对比差异具有显著性(P<0.05)。结论：带蒂大网膜移植术对于治疗肺切除后并发的支气管胸膜瘘有显著的效果，恢复时间短，疗效佳，值得临床广泛推广。

关键词肺切除支气管胸膜瘘带蒂大网膜移植术胸廓成形术

支气管胸膜瘘在胸外科的治疗中一直以来都是一件很棘手的问题，对于患者的诊断和处理必须及时，预防尤其重要，对于全肺切除后的并发率很高[1]。本文收集了38例肺切除后支气管胸膜瘘患者，对于行带蒂大网膜移植术效果满意，值得推广，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院胸外科2003年7月-2014年5月1 100例行单肺叶切除及单侧全肺切除后并发的支气管胸膜瘘38例患者的临床资料，将患者按手术类型分为两组，对照组18例，男10例，女8例，年龄37~69岁，平均年龄(48.5±5.3)岁，其中肺癌11例，肺结核1例，毁损肺1例，支气管扩张2例，肺炎以及其他3例；观察组20例，男13例，女7例，年龄38~71岁，平均年龄(47.2±4.8)岁，其中肺癌13例，肺结核1例，毁损肺2例，支气管扩张1例，肺炎以及其他3例。两组一般资料组间对比无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2临床表现患者发生支气管胸膜瘘均在术后1~2周内，症状为剧烈的刺激性咳嗽后见淡红色或红色胸液样痰，可见痰中带有血块，量少时为11~21ml，量多时为100~199ml，分析认为咳嗽与体位有很大的关系，卧位时患者咳嗽较厉害，侧卧位可减轻咳嗽，患者出现支气管胸膜瘘时有发热及呼吸功能衰竭的症状。

1.3治疗方法对照组患者行胸廓成形术，观察组患者行带蒂大网膜移植术。具体如下：

1.3.1基础治疗。若患者确诊支气管胸膜瘘，应立即对患者实行胸腔闭式引流，把残留在患者胸腔内的脓液通过负压引流管清理引流干净，引流管最好能低位放置，引流低位孔最好位于接近患侧胸腔低位，必要时双管引流，体位充分引流也很重要，同时应加强患者营养平衡，注意抗感染并且纠正患者体内酸碱、水电解质平衡，预防患者呼吸衰竭和低氧血症的发生。

1.3.2手术治疗。(1)胸廓成形术：胸廓成形术分为Heller梯形胸廓成形术和Eleosor胸膜内胸廓成形术两种，其中Heller梯形胸廓成形术采用肋间肌瓣填塞来修补瘘口，而Eleosor胸膜胸廓成形术将患侧肩胛骨行冈下次全切除使患者胸壁彻底萎陷，然后填充血供丰富的肩胛下肌和冈下肌瓣。(2)带蒂大网膜移植术：开口于左侧膈肌前方，为了避免大网膜扭曲，因此将大网膜上提入胸腔，确定大网膜无张力，用大网膜封堵后局部缝合固定包埋瘘口，同时将大网膜折叠、平铺固定至脓腔四壁及顶部的位置，用来增大大网膜的表面积，增强其粘连及吸收功能。

1.4观察指标观察两组患者的治疗结果和恢复、复发状况，进一步分析了解复发和死亡的具体影响因素。

1.5统计学方法采用SPSS13.0 系统软件进行统计学分析，本次数据采用χ2检验，P<0.05为差异具有显著统计学意义。

2结果

观察组治愈19例，治愈率95.0%，复发后死亡1例，复发和死亡率为5.0%；对照组治愈12例，治愈率66.7%，复发6例，其中死亡3例，另3例行带蒂大网膜移植术后治愈，复发率为33.3%，死亡率为16.7%，两组数据比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

支气管胸膜瘘(Bronchopleural fistula,BPF)是胸膜腔与支气管相通，是肺切除术后严重并发症之一，随着对支气管胸膜瘘愈合过程认识的增强及其处理技术的不断改进，其发生率较以前已有所降低[2]。目前肺癌肺切除术后的发生率为1%~4%,结核性肺病，主要是结核性毁损肺、抗药性结核病肺叶切除后的支气管胸膜瘘发生率可以达到5%~10%。虽然此病发生率低，但是其危险性和死亡率比较高，甚至可以达到40%[3]。支气管胸膜瘘的发生与多种因素相关，如：全身营养不良、低白蛋白血症、糖尿病、长期应用糖皮质激素、术前化疗、全身感染(菌血症、败血症、脓毒血症)、机械通气等全身因素和病变缺血肿胀(肿瘤、结核)、残端血供破坏、胸腔积液长期浸泡残端、局部放疗的局部因素有关。因此对于围手术期预防支气管胸膜瘘的发生具有很强的决定性作用。目前通过长期临床实践经验表明，支气管胸膜瘘的发生主要与残端闭合技术、支气管残端病变残留以及残端血供等影响因素有关，最重要的是残端闭合技术，而支气管残端内膜病变残留和残端血供也是影响支气管残端愈合的不可忽视的重要原因之一[4]。支气管残端病变残留的患者肺切除后支气管胸膜瘘的发生率明显提高，因此对于残端病变残留而肺功能不能耐受扩大切除的患者，选择适宜的残端闭合技术对预防支气管胸膜瘘的发生有很大的意义。选用的原则是操作简单、缝合严密、不易污染和不影响血运功能，水平褥式缝合加间接缝合操作简单、残端处理牢固、抗压性强，术后鼓励患者咳嗽排痰无残端漏气之虞，不影响残端的血运，是一种较理想的预防残端病变残留发生瘘的方法[5]。

另外，临床应从影响残端愈合的诸因素综合考虑，积极做好术前、术中、术后综合预防。如术前及时纠正贫血和低蛋白血症，加强营养支持、能量储备，注意控制好血糖、控制感染，结核患者先进行3个月强化抗痨治疗再进行手术。手术中应该对支气管残端进行消毒，电凝烧灼残端内膜用来杀死残留的癌细胞和结核菌，胸腔应用抗菌素冲洗或高渗溶液冲洗以减少感染，残端闭合后应选用胸膜瓣、心包等组织包埋。术后胸腔积液设置体位引流或双管引流，预防肺部和胸腔感染，协助患者咳嗽排痰，鼓励患者早期下床活动，对于体质弱的患者应补充营养，这样对于患者的恢复都有一定的积极影响。

支气管胸膜瘘关键在于早期发现、早诊断、早治疗，手术时机尤为重要，要懂得把握。本文观察组应用带蒂大网膜移植术治愈率95.0%，而对照组采用胸廓成形术治愈率66.7%。可见观察组的治疗效果明显优于对照组，治愈率经比较有显著差异(P<0.05)，值得在临床上推广。

参考文献

[1]陈鹏程,周星明.肺癌术后支气管胸膜瘘发生的相关因素及预防〔J〕.中国肺癌杂志，2007,10(5):448-450.

[2]潘铁成,郑智,周涛,等.肺癌术后支气管胸膜瘘的临床因素分析〔J〕.中国现代医学杂志，2004,14(12):89-91.

[3]黄壮士,寿化山,张灿宇,等.肺切除术后支气管胸膜瘘22例分析〔J〕.中国综合临床，2001,17(2):116.

[4]Tayama K,Eriguchi N,Futamata Y,etal.Modified Dumon stent for the teeatment of a bronchopleural fistula after pneumonectomy〔J〕.Ann Thorac Surg,2003,75(1):290-292.

[5]邹卫,王科平,许栋生.3例肺切除术后晚期支气管胸膜瘘的经纤维支气管镜治疗〔J〕.临床肺科杂志,2007,12(4):401-402.

(编辑落落)

收稿日期2014-08-14

中图分类号：R655.3

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)05-0613-02